急性ST段抬高型心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1效果觀察

付立強(qiáng)，趙文萍，賈辛未，高淑賢，付靜靜，張浩，高宏博

(1河北大學(xué)，河北保定071000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院)

急性ST段抬高型心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1效果觀察

付立強(qiáng)1，趙文萍2，賈辛未2，高淑賢1，付靜靜1，張浩1，高宏博1

(1河北大學(xué)，河北保定071000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并應(yīng)激性高血糖(SHG)患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)對(duì)心肌灌注和心功能的影響。方法 選擇STEMI合并SHG患者114例，隨機(jī)分為觀察組59例和對(duì)照組55例。入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)AMI強(qiáng)化治療，觀察組從急診PCI術(shù)前至術(shù)后7 d給予GLP-1干預(yù)，對(duì)照組從急診PCI術(shù)前至術(shù)后7 d給予胰島素常規(guī)干預(yù)。于術(shù)后7 d及3個(gè)月采用靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像17節(jié)段積分法評(píng)價(jià)兩組術(shù)后心肌灌注缺損積分，常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、二維雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，膠體金免疫層析法檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白T(cTnT)水平。結(jié)果 兩組術(shù)后3個(gè)月的心肌灌注缺損積分均較術(shù)后7 d降低，觀察組術(shù)后3個(gè)月心肌灌注缺損積分較對(duì)照組同期降低(P<0.01)；兩組術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVEF均較術(shù)后7 d升高，觀察組術(shù)后3個(gè)月LVEF較對(duì)照組同期升高(P<0.01)；觀察組圍手術(shù)期CK-MB及cTnT峰值低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 STEMI合并SHG患者圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1可以逐步改善心肌灌注及心臟功能。

心肌梗死；應(yīng)激性高血糖；胰高血糖素樣肽-1；心肌再灌注；圍手術(shù)期

應(yīng)激性高血糖(SHG)是指由嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的糖代謝紊亂，繼而出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗或糖耐量異常的現(xiàn)象。SHG在AMI患者中常伴隨發(fā)生，是影響AMI患者心肌灌注、再灌注損傷及臨床預(yù)后的重要因素。AMI后出現(xiàn)SHG的患者較血糖正常患者主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率明顯增高[1]。胰島素主動(dòng)干預(yù)AMI后SHG是目前臨床普遍采取的措施。然而早期胰島素干預(yù)雖然可使充血性心力衰竭發(fā)生率和3個(gè)月內(nèi)再發(fā)梗死率降低[2]，但嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是一種新型的血糖調(diào)節(jié)藥物，極少引發(fā)低血糖，同時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)具有多方面的保護(hù)作用[3]，本研究對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并SHG患者圍手術(shù)期使用GLP-1進(jìn)行干預(yù)，觀察其對(duì)患者心肌灌注和心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月～2015年12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI合并SHG患者114例，男81例、女33例，年齡35～65(56.2±6.9)歲。心功能Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)87例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)6例。冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)位于左前降支57例、左回旋支23例、右冠狀動(dòng)脈32例，合并多支病變68例。SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院即刻血糖≥11.1 mmol/L，既往無糖尿病病史或入院時(shí)HbA1c正常或經(jīng)口服糖耐量試驗(yàn)排除糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入、冠狀動(dòng)脈搭橋或心臟瓣膜病病史；嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病、重度感染、外傷、惡性腫瘤、腦卒中、皮質(zhì)醇增多癥以及需糖皮質(zhì)激素治療的其他疾病。將患者隨機(jī)分為觀察組59例和對(duì)照組55例，兩組性別、年齡、心功能分級(jí)具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)AMI強(qiáng)化治療(波立維300 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg)。觀察組從急診PCI術(shù)前至術(shù)后7 d給予GLP-1干預(yù)，術(shù)前30 min皮下注射1.8 mg，術(shù)后從0.6 mg/d開始逐漸加量，第1、2天0.6 mg/d，第3、4天1.2 mg/d，第5、6、7天1.8 mg/d。對(duì)照組從急診PCI術(shù)前至術(shù)后7 d給予胰島素常規(guī)干預(yù)，根據(jù)入院即刻血糖值計(jì)算胰島素用量，術(shù)前30 min皮下注射，術(shù)后監(jiān)測(cè)三餐前后血糖，根據(jù)血糖調(diào)整用量?？刂蒲窃?.8～10.0 mmol/L。兩組均經(jīng)橈動(dòng)脈(首選)或股動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈造影及球囊擴(kuò)張與支架植入術(shù)，只對(duì)IRA進(jìn)行干預(yù)，置入藥物洗脫支架。術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療方案(波立維75 mg/d、拜阿司匹林100 mg/d)，根據(jù)情況給予他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯類及ACEI或ARB等藥物。

1.3 心肌灌注情況觀察 使用SPECT系統(tǒng)(GE公司)分別于術(shù)后7 d及3個(gè)月行靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像。圖像采用17節(jié)段積分法定量分析，根據(jù)每個(gè)節(jié)段的放射性稀疏程度進(jìn)行評(píng)分。正常0分，輕度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺損4分，評(píng)估后計(jì)算積分總和，記為缺損積分。缺損積分越高，則表明心肌灌注越差。

1.4 心功能指標(biāo)檢測(cè) 使用LOGIQ-E9(GE公司)超聲診斷儀，配備M5S探頭(頻率1.5～4.3 MHz),分別于PCI術(shù)后7 d和術(shù)后3個(gè)月行超聲心電圖檢查?；颊咂脚P，平靜呼吸，連接胸導(dǎo)連心電圖，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，二維雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5 心肌損傷指標(biāo)檢測(cè) 分別于PCI術(shù)前以及術(shù)后4、8、16、24、36、48 h采用羅氏h232床旁快速心梗心衰檢測(cè)儀測(cè)定靜脈血肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白T(cTnT)水平，其中最高值定義為峰值。峰值越高表明心肌損傷越重，短期內(nèi)心功能越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈造影、PCI手術(shù)資料及常規(guī)口服藥物情況比較 觀察組發(fā)病至開通時(shí)間(314±207)min,對(duì)照組為(325±212)min,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組IRA、術(shù)前TIMI血流及常規(guī)口服藥物情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組心肌灌注情況比較 觀察組術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月的心肌灌注缺損積分分別為(8.26±1.21)、(7.83±1.32)分，對(duì)照組分別為(10.09±1.62)、(9.52±1.51)分，兩組術(shù)后3個(gè)月的缺損積分均較術(shù)后7 d降低(P均<0.05)。觀察組術(shù)后3個(gè)月缺損積分較對(duì)照組降低(P<0.01)。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVEF均較術(shù)后7 d升高，觀察組術(shù)后3個(gè)月LVEF較對(duì)照組同期升高(P<0.01)。見表2。

2.4 兩組圍手術(shù)期心肌損傷指標(biāo)比較 觀察組和對(duì)照組圍手術(shù)期CK-MB峰值分別為(192.7±85.1)、(237.4±76.3)mmol/L，cTnT峰值分別為(4.3±2.7)、(5.4±3.9)ng/mL，觀察組CK-MB峰值、cTnT峰值均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

表1 兩組IRA、術(shù)前TIMI血流及常規(guī)口服藥物情況比較(例)

表2 兩組PCI術(shù)后7 d及3個(gè)月LVEDD、LVEF比較

注：與同組術(shù)后7 d比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.01。

3 討論

STEMI是AMI中一種嚴(yán)重的臨床分型，常提示IRA完全閉塞，損傷累及心肌全層，可使機(jī)體迅速進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等升糖激素的大量釋放，造成血糖升高和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，從而引發(fā)SHG。目前關(guān)于STEMI后SHG的干預(yù)尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，適度的SHG可為重要器官能量代謝提供必需的葡萄糖供應(yīng)，O-糖基化修飾在急性應(yīng)激所致的心血管損傷中發(fā)揮著保護(hù)作用。但目前多數(shù)研究結(jié)果更傾向于SHG導(dǎo)致心血管損傷。研究表明，SHG對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注具有明顯不良影響。一方面，急性血糖水平增加可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管的內(nèi)皮功能障礙，造成心肌微循環(huán)灌注不良[4]，AMI后機(jī)體自由基和脂質(zhì)過氧化物水平增加，造成毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，同時(shí)SHG可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，使以上損傷加重[5]；另一方面，高糖血癥使血小板活性增強(qiáng)，組織的纖溶活性降低，導(dǎo)致心肌微血栓形成，同時(shí)血小板脫顆粒釋放的血栓素A2和5-羥色胺等引起微血管痙攣，加重心肌微循環(huán)障礙[6]；此外,SHG還可通過引發(fā)水鈉潴留、心肌細(xì)胞膜鈣超載及心肌能量代謝異常等，影響患者預(yù)后[7]。相關(guān)研究表明，SHG與左心室功能降低呈獨(dú)立相關(guān)性[8]。Kosuge等[9]對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)行PCI治療的前壁AMI患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)持續(xù)高糖血癥患者PCI術(shù)后的心功能明顯低于無持續(xù)高糖血癥患者。因此認(rèn)為，主動(dòng)干預(yù)STEMI后SHG能夠降低急性血糖升高導(dǎo)致的心血管損害，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

GLP-1是新型調(diào)節(jié)血糖藥物，在發(fā)揮降糖作用的同時(shí)，極少引發(fā)低血糖。研究表明，GLP-1對(duì)心血管具有多方面的保護(hù)作用：GLP-1通過調(diào)節(jié)胰島素與胰高血糖素的分泌維持血糖穩(wěn)態(tài)，這種相互反饋調(diào)節(jié)機(jī)制可避免低血糖的發(fā)生；通過降低AMI后高血糖，降低SHG對(duì)心血管的損傷；通過糾正組織氧化還原失衡，改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡，降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥水平等，發(fā)揮對(duì)心血管的保護(hù)作用[10～15]。

本研究顯示，觀察組圍手術(shù)期CK-MB及cTnT峰值較對(duì)照組降低，提示GLP-1可能通過某種途徑降低心肌再灌注損傷，發(fā)揮保護(hù)作用。術(shù)后3個(gè)月，觀察組心肌灌注、LVEF顯著高于對(duì)照組，提示GLP-1可能通過改善心肌灌注和發(fā)揮心血管保護(hù)的共同作用，挽救處于缺血區(qū)和缺血區(qū)邊緣的殘存心肌，亦或恢復(fù)一部分處于冬眠或頓抑中的心肌，從而減輕再灌注損傷，改善心功能。

綜上所述，STEMI合并SHG患者圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1可以逐步改善患者的心肌灌注及心功能。本研究最大的不足在于樣本量小，尚需大樣本臨床試驗(yàn)對(duì)以上結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。針對(duì)STEMI后SHG的干預(yù)指征、干預(yù)策略以及干預(yù)后的長(zhǎng)期獲益值得更進(jìn)一步的探討。

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趙文萍(E-mail: heartfailure1@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.022

R542.2

B

1002-266X(2017)06-0065-03

2016-10-13)