膿毒癥患者二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值對預(yù)后的評估價(jià)值

夏嘉鼎，段立娟，蘇震，劉暢，秦詩陽

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

膿毒癥患者二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值對預(yù)后的評估價(jià)值

夏嘉鼎，段立娟，蘇震，劉暢，秦詩陽

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的 觀察膿毒癥患者二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e′)的變化，探討其對膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值。方法 將82例膿毒癥患者根據(jù)住院28 d內(nèi)是否存活分為存活組59例和死亡組23例。分別于入ICU第1、3、7天行經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用組織多普勒成像(DTI)技術(shù)測定E/e′。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析E/e′與膿毒癥患者28 d病死率的相關(guān)性，利用受試者工作者特征曲線(ROC)分析E/e′對膿毒癥患者28 d病死率的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果 死亡組E/e′入ICU第3、7天均高于第1天(P均<0.05)，第3天與第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存活組E/e′入ICU第3天高于第1天(P<0.05)；第7天較第3天降低(P<0.05)，與第1天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組E/e′在第1、3、7天均較存活組明顯增高(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，E/e′與膿毒癥患者28 d病死率顯著相關(guān)(P<0.05)，ROC分析顯示，E/e′第1、3、7天評估膿毒癥患者28 d病死率的曲線下面積分別為0.72、0.84、0.80，以第3天的E/e′值11.3為截點(diǎn)值，其預(yù)測28 d病死率的敏感度為73.9%、特異度為72.9%。結(jié)論 E/e′是膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，有助于評估膿毒癥患者的預(yù)后。

膿毒癥；左心室舒張功能障礙；二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉?二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度

膿毒癥是感染導(dǎo)致的失控性全身性炎癥反應(yīng)，具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)，是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的嚴(yán)重問題[1]。心功能不全是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。膿毒癥患者常發(fā)生重度心肌損傷和心肌抑制[2]，心肌抑制可導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能障礙，約44%的膿毒癥患者存在左心室舒張功能障礙[3]。研究顯示，伴有左心室舒張功能障礙的膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)后不良[4]。采用經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖測定二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e′)，可準(zhǔn)確評價(jià)左心室舒張功能。目前，國內(nèi)尚缺乏E/e′評估膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)報(bào)道。本研究以E/e′評價(jià)膿毒癥患者的左心室舒張功能，觀察其在膿毒癥發(fā)展過程中的變化，分析E/e′與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月～2016年10月我院ICU收治的膿毒癥患者82例。入選標(biāo)準(zhǔn)參照2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)國際指南定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者存在感染灶或有明確的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)病至入選時(shí)間<24 h。其中肺部感染24例，消化系統(tǒng)及腹腔感染30例，血液感染9例，其他部位感染8例，感染灶不明11例。排除腫瘤、糖尿病、器質(zhì)性心臟病、急性腦血管病、肝腎功能不全、年齡<18歲的患者及孕婦。入選患者均給予病因處理、抗感染、留取病原學(xué)標(biāo)本、液體平衡管理、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)及血乳酸變化、改善心肌細(xì)胞代謝等治療。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組(住院28 d內(nèi)存活)和死亡組(住院28 d內(nèi)死亡)。存活組59例，男41例、女18例，年齡(60.3±10.8)歲，體溫(37.9±1.0)℃，呼吸(23.1±5.3)次/min，心率(100.5±15.0)次/min，平均動(dòng)脈壓(77.4±12.9)mmHg，氧合指數(shù)(190.9±60.3)mmHg，血乳酸[4.2(1.02,11.65)]mmol/L，APACHEⅡ評分(20.4±8.1)分；死亡組23例，男16例、女7例，年齡(62.4±10.9)歲，體溫(37.8±1.2)℃，呼吸(23.9±5.1)次/min，心率(99.2±15.6)次/min，平均動(dòng)脈壓(75.7±11.0)mmHg，氧合指數(shù)(179.2±72.6)mmHg，血乳酸[7.7(3.11,11.87)]mmol/L，APACHEⅡ評分(29.2±7.0)分。兩組年齡、性別、體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組血乳酸水平及APACHEⅡ評分高于存活組(P均<0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 E/e′檢測 由同一位超聲科醫(yī)師于入ICU第1、3、7天使用床旁超聲儀測定二尖瓣舒張?jiān)缙贓峰流速(E)，使用組織多普勒成像(DTI)測定二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e′)，計(jì)算E/e′。應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。同一時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測定三次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組入ICU第1、3、7天E/e′比較 死亡組入ICU后第1、3、7天E/e′均較存活組升高(P均<0.05)。死亡組E/e′入ICU第3、7天均高于第1天(P均<0.05)，第3天與第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組E/e′入ICU第3天高于第1天(P<0.05)，第7天較第3天降低(P<0.05)，與第1天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組入ICU第1、3、7天E/e′比較

注：與存活組同期比較，aP<0.05；與同組第1天比較，bP<0.05；與同組第3天比較，cP<0.05。

2.2 影響膿毒癥患者病死率的相關(guān)因素 單因素分析顯示，膿毒癥患者28 d病死率與E/e′、血乳酸及APACHEⅡ評分相關(guān)(P均<0.05)；與年齡、性別、氧合指數(shù)、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓及不同部位感染無關(guān)(P均>0.05)。以E/e′、血乳酸、APACHEⅡ評分為自變量，以28 d病死率為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，E/e′、血乳酸、APACHEⅡ評分與膿毒癥患者28 d病死率均呈獨(dú)立相關(guān)。見表2。

表2 影響膿毒癥患者28 d病死率的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 E/e′對膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值 以入ICU第1、3、7天E/e′和28 d病死率作ROC分析，第1、3、7天E/e′的ROC曲線下面積分別為0.72、0.84、0.80，P均<0.05，提示E/e′對預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡有較高的預(yù)測價(jià)值。其中ROC曲線上敏感度、特異性均較高的臨界點(diǎn)為第3天，以11.3為截點(diǎn)值，預(yù)測死亡的敏感度和特異度分別為73.9%、72.9%。見圖1。

圖1 E/e′評估膿毒癥患者28 d死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥患者病情危重，可迅速進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因。研究顯示，膿毒癥患者左心室舒張功能障礙的發(fā)生率很高[6，7]。膿毒癥患者常在起病初期即存在心肌損傷和心肌抑制，進(jìn)而發(fā)展為心臟收縮及舒張不全，導(dǎo)致臨床結(jié)局更加惡化，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[4]。既往檢測左心室舒張功能的“金指標(biāo)”為心導(dǎo)管檢查，但作為一種有創(chuàng)性操作，其臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖是目前臨床最常用的無創(chuàng)性檢測心功能的方法，二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙贓峰流速與A峰流速比值(E/A)作為傳統(tǒng)的評價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)，其敏感性較高，但診斷中有假性正?；统；目赡?，降低了診斷的特異性和應(yīng)用價(jià)值[8]。應(yīng)用DTI測定e′相對不依賴前負(fù)荷，通過計(jì)算E/e′可使左心室主動(dòng)松弛力和年齡影響被消除，隨著左心室舒張功能障礙的加重，E/e′呈穩(wěn)定性升高，是評估左心室舒張功能更可靠的指標(biāo)[9]。本研究將E/e′作為評估左心室舒張功能的手段，一定程度上避免了左心房順應(yīng)性、心肌松弛狀態(tài)、容量負(fù)荷及瓣膜反流等干擾因素，提高了評估左心室舒張功能的準(zhǔn)確性。

本研究顯示，膿毒癥患者E/e′在入ICU第1天即出現(xiàn)升高，第3天升至最高；其中存活組經(jīng)抗感染、改善心肌細(xì)胞代謝及液體出入平衡管理等干預(yù)措施下E/e′顯著下降，于第7天恢復(fù)至第1天水平，提示左心室舒張功能明顯改善；而死亡組在入ICU后各時(shí)間點(diǎn)E/e′均明顯高于存活組，直至第7天仍未恢復(fù)至初始水平。Mahjoub等[10]對83例機(jī)械通氣的膿毒癥患者給予液體管理及臟器功能支持治療后，發(fā)現(xiàn)存在心臟舒張功能障礙的患者臨床癥狀明顯改善，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，證實(shí)膿毒癥患者左心室舒張功能障礙存在可逆性。而具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，其心臟舒張功能受損更為嚴(yán)重，且恢復(fù)過程緩慢，可逆性差。

本研究應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示，E/e′與膿毒癥患者28 d病死率獨(dú)立顯著相關(guān)。分析原因，E/e′是評估左心室舒張功能的重要指標(biāo)，膿毒癥患者心肌組織遭受打擊，由于心肌抑制因子增多、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧化應(yīng)激等因素造成心臟順應(yīng)性減退，心肌松弛障礙，左心室舒張末壓升高，導(dǎo)致左心室舒張功能障礙，臨床狀況惡化，患者病死率增加[11，12]。此外，死亡組血乳酸水平及APACHEⅡ評分均顯著高于存活組。同時(shí)多因素Logistic回歸分析提示血乳酸水平及APACHEⅡ評分均與28 d病死率顯著相關(guān)。研究顯示，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者血乳酸變化可評估其嚴(yán)重程度及預(yù)后[13]；而APACHEⅡ評分系統(tǒng)作為評價(jià)危重癥患者嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛用來評估膿毒癥患者的病情和預(yù)后，APACHEⅡ評分與患者的病死率呈正相關(guān)，分值越高，病情越危重，病死率越高[14，15]。本研究證實(shí)，E/e′可作為膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，且血乳酸水平及APACHEⅡ評分越高，其預(yù)后越差。根據(jù)ROC測得入ICU第3天應(yīng)用E/e′評估膿毒癥患者28 d病死率的效能最高，以11.3為截點(diǎn)值，曲線下面積為0.84，可作為預(yù)測死亡的臨界點(diǎn)，對預(yù)后有診斷價(jià)值。臨床上在入ICU第3天對E/e′≥11.3的膿毒癥患者應(yīng)更加關(guān)注左心室舒張功能異常變化，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，避免心功能不全加重。

綜上所述，膿毒癥患者早期即可出現(xiàn)左心室舒張功能障礙，隨病情進(jìn)展明顯加重，且高死亡風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥患者心臟舒張功能恢復(fù)更加緩慢。E/e′與膿毒癥患者28 d病死率獨(dú)立顯著相關(guān)，有利于評估膿毒癥預(yù)后。

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B

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2016-11-15)