滴定呼氣靈敏度在AECOPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中的應用

陳春芬，徐德祥

(1莒縣人民醫(yī)院，山東莒縣276500；2青島市中心醫(yī)院266042)

滴定呼氣靈敏度在AECOPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中的應用

陳春芬1，徐德祥2

(1莒縣人民醫(yī)院，山東莒縣276500；2青島市中心醫(yī)院266042)

目的 評價慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者進行無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療時，滴定呼氣靈敏度對患者主觀舒適度及治療效果的影響。方法 選擇行NPPV治療的AECOPD患者41例，隨機分為觀察組25例和對照組16例，分別采取滴定呼氣靈敏度和固定呼吸靈敏度，評價兩組的主觀舒適度、治療中行氣管插管序貫有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的例數(shù)、上機后住院天數(shù)、NPPV開始24 h內的帶機時間及動脈血氣差值ΔpH、ΔPaO2、ΔPaCO2。結果 觀察組呼氣靈敏度2例為1，16例為2，6例為3，1例為4。觀察組和對照組的舒適度評分分別為(8.20±0.89)、(6.13±1.20)分，觀察組高于對照組(P<0.01)。治療中觀察組2例(8%)、對照組3例(18.8%)行氣管插管，兩組比較P>0.05。觀察組上機后住院天數(shù)為(8.80±3.48)d，24 h帶機時間為(13.44±3.44)h，對照組分別為(11.56±4.77)d、(10.44±2.92)h，兩組比較P<0.05或<0.01。兩組24 h內的動脈血氣ΔpH、ΔPaO2比較P均>0.05，觀察組的ΔPaCO2為15.12±11.73，高于對照組的7.75±10.77，P<0.05。結論 對AECOPD并呼吸衰竭患者行NPPV治療時，滴定呼氣靈敏度能改善患者舒適度、提高無創(chuàng)機械通氣依從性、縮短住院時間、減少氣管插管率、加快動脈血CO2下降速度。

無創(chuàng)正壓通氣；呼氣靈敏度；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其特點是進行性發(fā)展的不完全可逆性氣流受限，COPD 急性加重期(AECOPD)?？刹l(fā)或加重Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重時可危及患者生命[1]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是目前呼吸衰竭的常規(guī)治療方法之一[2,3]。NPPV能有效改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者的呼吸衰竭狀態(tài)，提高肺功能及生活質量，緩解呼吸肌疲勞，降低氣管插管率及住院病死率[4,5]。但NPPV治療中存在的人機協(xié)調問題是影響NPPV依從性及療效的關鍵，人機不同步主要表現(xiàn)為吸氣觸發(fā)不同步、吸氣流速不同步和吸呼切換不同步。Thille等[6]報道，NPPV中人機不同步的比例高達43%。2015年3～12月，我們觀察了AECOPD合并呼吸衰竭患者采取滴定呼氣靈敏度對NPPV中吸呼切換同步性的主觀舒適度及治療效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸疾病學會制定的COPD診治指南(2013年修訂版)[7]；②COPD急性發(fā)作期且存在Ⅱ型呼吸衰竭；③存在自主呼吸且吸氣觸發(fā)良好；④排除無創(chuàng)通氣的禁忌證和相對禁忌證[8]；⑤排除其他心肺疾病和胸膜、胸廓疾病。選擇在莒縣人民醫(yī)院和青島市中心醫(yī)院住院行NPPV的COPD合并呼吸衰竭患者41例，男27例、女14例，年齡47～82(59.7±7.83)歲，病程(19.7±8.25)年?；颊呔诔Ｒ?guī)治療的同時接受NPPV治療并成功上機。將患者隨機分成觀察組25例和對照組16例，兩組性別、年齡、病程及上機前血氣分析(pH、PaCO2、PaO2)比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 使用凱迪泰Flexo 30無創(chuàng)呼吸機，選擇合適的面罩并及時調整松緊度，控制漏氣量在40 L/min以內并使之不影響吸氣觸發(fā)、壓力波形及吸氣舒適度。呼吸機初始設置：通氣模式為S/T，吸氣壓力(IPAP)為 14 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)為4 cmH2O，壓力上升斜率為2，吸氣靈敏度為3，呼氣靈敏度為3，后備頻率為12次/min，吸呼比為33%，接呼吸機氧流量為5 L/min。首先滴定吸氣壓力、呼氣末壓力、壓力上升斜率、吸氣靈敏度等參數(shù)，待以上參數(shù)調節(jié)合適，最后滴定呼氣靈敏度。對照組呼氣靈敏度按照呼吸機說明書推薦設置為3。觀察組根據(jù)凱迪泰Flexo 30無創(chuàng)呼吸機實時監(jiān)測的壓力-時間波形、呼吸頻率、主訴舒適程度等對呼氣靈敏度進行調整，如壓力-時間波形出現(xiàn)吸氣末向上切跡、訴呼吸機送氣時間過長、呼氣初費力、呼氣時有肋間內肌或腹肌收縮，則將呼氣靈敏度設置值減小1；如壓力-時間波形出現(xiàn)吸氣末向下切跡，或訴呼吸機送氣時間過短，則將呼氣靈敏度設置值增加1。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計觀察組的呼氣靈敏度范圍。兩組佩戴無創(chuàng)呼吸機24 h后進行舒適度問卷調查，并對總體舒適度進行評分，非常舒適10分，極不舒適1分。觀察患者的呼氣相主觀感受，內容包括呼氣費力感(有、無)、呼吸機送氣時間(合適、過長、過短)、吸呼切換時機(合適、過早、延遲)、呼吸頻率(合適、過快、過慢)、吸呼時間比(合適、過大、過小)。比較兩組治療中行氣管插管序貫有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的例數(shù)、上機后住院天數(shù)、24 h帶機時間，以及24 h內的動脈血氣變化差值ΔpH、ΔPaO2、ΔPaCO2。

2 結果

觀察組呼氣靈敏度2例為1，16例為2，6例為3，1例為4。觀察組總體舒適度評分為(8.20±0.89)分，對照組為(6.13±1.20)分，觀察組高于對照組(P<0.01)。兩組呼氣相主觀感受比較見表1。觀察組2例(8.0%)、對照組3例(18.8%)行氣管插管序貫有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，兩組比較P>0.05。兩組上機后住院天數(shù)分別為(8.80±3.48)、(11.56±4.77)d，24 h帶機時間分別為(13.44±3.44)、(10.44±2.92)h，觀察組高于對照組(P<0.05或<0.01)。兩組24 h血氣分析比較，觀察組ΔPaCO2高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組呼氣相主觀感受比較(例)

表2 兩組24 h動脈血氣變化比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

現(xiàn)行NPPV采用的是壓力支持通氣模式，其特點是患者觸發(fā)、壓力限制和流速切換。理想的NPPV應當與患者的呼吸運動同步[9]?；颊叩淖灾骱粑\動時間取決于呼吸驅動的輸出，而呼吸驅動受神經(jīng)、體液等多因素的影響，并與患者的呼吸時間常數(shù)密切相關。呼吸機的模式中吸氣相向呼氣相轉換的標準主要取決于吸入氣流的衰減速率與呼氣靈敏度，為一固定的流速值或一固定的吸氣峰流速的百分比[10]。兩者切換機制不同，如若呼氣靈敏度設置不當，則可能導致吸呼轉換不同步。如何使二者契合的更完美，使患者得到良好的治療效果及舒適的呼氣體驗，需對呼氣靈敏度進行靈活滴定。Yamada等[11]通過建立數(shù)學模型的方法發(fā)現(xiàn)，呼氣靈敏度與患者呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)(RC)呈顯著相關。COPD的病理生理改變致使氣道流量容積環(huán)增加、肺順應性減低，呼氣時間常數(shù)延長，導致呼氣不完全、氣體陷閉、肺動態(tài)過度充氣狀態(tài)和內源性呼氣末正壓，故在呼吸機調節(jié)時應注意適當延長呼氣時間，促進呼氣[12]。因此，理論上來說，COPD合并呼吸衰竭患者行機械通氣時需要預設較高的呼氣靈敏度，以免發(fā)生吸呼切換延遲。陳宇清等[13]通過使用機械肺模擬器模擬COPD患者的肺順應性及氣道阻力，發(fā)現(xiàn)對呼氣的同步性產(chǎn)生較明顯影響，固定某一呼氣靈敏度值，可能會導致吸呼切換過早或延遲。本研究通過滴定呼氣靈敏度發(fā)現(xiàn)，COPD患者NPPV適合的呼氣靈敏度在20%～30%峰流速之間，少數(shù)患者可能達到10%或40%峰流速。呼氣靈敏度過低或過高容易導致吸呼轉換延遲或過早，增加呼氣功，影響患者的呼氣體驗。本研究中的舒適度問卷調查亦驗證了這一點，觀察組的舒適度評分明顯高于對照組，對照組在呼氣費力感、呼吸機送氣時間、吸呼時間比等方面的體驗均差于觀察組。

患者對NPPV治療的體驗不佳會導致呼吸機應用依從性差，嚴重者甚至會影響治療效果。本研究比較了觀察組與對照組的24 h帶機時間、上機后住院天數(shù)、插管率、24 h血氣分析變化，發(fā)現(xiàn)感覺相對舒適的觀察組24 h帶機時間明顯高于對照組，上機后的平均住院天數(shù)明顯少于對照組，反映肺通氣的PaCO2改變更明顯。表明COPD患者呼氣靈敏度適當提高，吸呼轉換及時，吸氣時間適當，呼氣時間充足，肺內二氧化碳排出相對充分，治療效果較好。反之，對照組預設的較低的呼吸靈敏度致使吸呼轉換時間相對延遲，吸氣時間過長而呼氣時間相對縮短，呼氣時呼吸機仍在送氣，呼氣肌做功對抗時我們能從壓力曲線上發(fā)現(xiàn)在吸氣末出現(xiàn)向上的切跡；且送氣延長容易造成肺臟過度膨脹，內源性呼氣末正壓呈一定程度的增加，呼吸肌亦需做功對抗；呼吸功的增加及呼氣相時間縮短，均不利于二氧化碳潴留的改善，因此治療效果欠佳。此外，觀察組由于需要滴定呼氣靈敏度，醫(yī)師在旁關注、督促更甚于對照組，可能會對24 h帶機時間及血氣分析造成人為偏倚，對患者應用呼吸機的依從性及治療效果有利。

然而，對于COPD合并呼吸衰竭的患者，并非呼吸靈敏度越高獲益越多。徐擁慶[14]、張魯濤[15]等通過對氣管插管-有創(chuàng)機械通氣的COPD患者呼氣靈敏度的調節(jié)發(fā)現(xiàn)，過高的呼氣靈敏度導致淺快呼吸指數(shù)增加、潮氣量下降及呼吸功增加。分析其可能的機制為：呼氣靈敏度水平過高使吸呼切換過早、呼吸機送氣時間縮短、實際潮氣量減少以致不能滿足患者機體的需要，機體代償性地增加呼吸頻率來維持有效的肺泡通氣量，而淺快呼吸較深慢呼吸會明顯消耗更多的呼吸功。再者，在呼吸機過早停止送氣后，患者感覺送氣不足會導致“補吸氣”，出現(xiàn)“抽泣樣呼吸”，在呼吸機檢測壓力波形上表現(xiàn)為在吸氣期出現(xiàn)向下的切跡；倘若吸氣持續(xù)時間超過了呼吸機的吸氣觸發(fā)阻止窗而達到吸氣觸發(fā)靈敏度，就會造成“重疊呼吸”；而“抽泣樣呼吸”及“重疊呼吸”亦會顯著增加呼吸做功。本研究通過滴定發(fā)現(xiàn)，COPD患者應用無創(chuàng)呼吸機時，建議預設的呼氣靈敏度為2或3，設置過高或過低的呼氣靈敏度時需實時檢測患者的呼吸頻率、潮氣量及壓力波形，以免出現(xiàn)吸呼切換的過早或延遲，導致患者不適及對治療產(chǎn)生負影響。

綜上所述，AECOPD合并呼吸衰竭患者行NPPV時，呼氣靈敏度是影響人機吸呼切換同步性的一個重要因素，臨床醫(yī)師應重視對呼氣靈敏度的滴定。COPD患者適合預設較高的呼氣靈敏度，這有助于提高患者應用無創(chuàng)呼吸機的舒適度，改善患者的依從性，對呼吸衰竭的治療產(chǎn)生積極的效果。

[1] 高鋒. BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并呼吸衰竭療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2014,16(8):1215-1217.

[2] Crimi C, Noto A, Princi P, et al. A European survey of noninvasive ventilation practices[J]. Eur Respir J, 2010,36(2):362-369.

[3] Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for critical care[J]. Chest, 2007,132(2):711-720.

[4] 沈文沂，王麗莉.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(5):49-50.

[5] 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣治療研究協(xié)作組.早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2005,28(10):680-684.

[6] Thille AW, Cabello B, Galia F, et al. Reduction of patient ventilator asynchrony by reducing tidal volume during pressure support ventilation[J]. Intensive Care Med, 2008,34(8):1477-1486.

[7] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[8] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組．無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識[J]．中華結核和呼吸雜志，2009，32(2)：86-98.

[9] 邱海波,劉玲.人機同步的臨床評估與改進對策[J].中華結核和呼吸雜志，2011,34(11)：803-804.

[10] 郎益溫,王艷萍,王國芹,等.呼氣觸發(fā)靈敏度在機械通氣中的臨床應用[J].中華結核和呼吸雜志,2004,27(8):569-571.

[11] Yamada Y, Du HL. Analysis of the mechanisms of expiratory asynchrony in pressure support ventilation :a mathematical approach[J]. J Appl Physiol, 2000,88(6):2143-2150.

[12] 王辰,張洪玉.改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略[J].中華內科雜志,2000,139(6):369-371.

[13] 陳宇清，程克文，周新.應用 COPD 模型比較不同呼氣觸發(fā)靈敏度設置對5款雙水平正壓呼吸機呼氣同步的影響[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2014,18(3):219-224.

[14] 徐擁慶,吳大,解建,等.呼氣觸發(fā)靈敏度對壓力支持通氣時慢性阻塞性肺疾病患者人-機呼氣同步性及呼吸的影響[J].中國醫(yī)學科學院學報,2006,28(4):507-511.

[15] 張魯濤,王悅,閻錫,等.呼氣觸發(fā)靈敏度對口腔阻斷壓的影響[J].臨床診斷與治療,2009,24(4):131-133.

徐德祥(E-mail: dexiangxu2008@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.018

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1002-266X(2017)06-0054-03

2016-08-20)