PVP和PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

劉忠瑞 潘鐘壹 劉欽毅 劉赤兵

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311201)

PVP和PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

劉忠瑞 潘鐘壹 劉欽毅1劉赤兵1

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科，浙江 杭州 311201)

目的 探討椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法 采用PVP 和PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者72例，其中PVP組40例，PKP組32例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、椎體恢復(fù)高度、住院天數(shù)、手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、椎體恢復(fù)高度、骨水泥滲漏、骨水泥注入量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院天數(shù)、手術(shù)前后VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PVP 和PKP對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均具有快速、有效緩解疼痛的作用。PVP操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，但滲漏率高，無(wú)法恢復(fù)椎體高度。PKP有利于恢復(fù)椎體高度，減少滲漏，但操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)度恢復(fù)椎體高度可增加椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體骨折

骨質(zhì)疏松其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為強(qiáng)度減低，脆性增加，骨折危險(xiǎn)性提高。骨折是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而骨質(zhì)疏松性骨折又以老年期后胸腰椎體壓縮性骨折多見(jiàn)〔1〕。本文旨在對(duì)比分析椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年骨質(zhì)的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院2011年11月至2013年11月采用PVP 和PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者72例，分布范圍T9至L5，單節(jié)段椎體骨折57例，雙節(jié)段12例，三節(jié)段3例。PVP組40例,男11例，女29例；年齡68～89，平均78.5歲；胸椎16節(jié)，腰椎33節(jié)。PKP組32例，男8例，女24例；年齡70～91，平均80.5歲；胸椎13節(jié)，腰椎28節(jié)。兩組性別比例、年齡及胸腰椎骨折分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 PVP組：患者取俯臥位，胸腰部?jī)蓚?cè)墊枕腹部懸空，C型臂透視確定病變椎體雙側(cè)椎弓根皮膚外進(jìn)針點(diǎn)，胸腰背部常規(guī)消毒、鋪巾，在進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑處局部浸潤(rùn)麻醉，沿雙側(cè)定位點(diǎn)置入穿刺針，透視下確定其位于病變椎體椎弓根內(nèi)，到達(dá)椎體前1/3處后拔出穿刺針芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入工作套管，透視下確定其至椎體前1/3處，退出導(dǎo)針，在C型臂監(jiān)測(cè)下向雙側(cè)套管內(nèi)各逐漸推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。PKP組：前期處理與PVP組相同，置入工作套管至椎體后1/3處，自工作套管置入骨鉆，至椎體前壁2～3 mm處取出骨鉆，植入球囊，注入碘海醇造影劑，透視見(jiàn)球囊擴(kuò)張良好(球囊壓力20～40 bar)，椎體高度復(fù)位滿(mǎn)意后退出球囊，在透視引導(dǎo)下向雙側(cè)套管內(nèi)逐漸推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。器械由上海凱利泰公司生產(chǎn)，骨水泥由意大利Tecres S.P.A公司生產(chǎn),批號(hào)AA9613。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院天數(shù)；②記錄骨水泥滲漏：術(shù)終即刻行C型臂X線正側(cè)位透視，以目測(cè)判斷為準(zhǔn)；③記錄術(shù)后1 d、3、12個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)；④記錄術(shù)前、術(shù)后椎體前緣的高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分的比較 同組術(shù)前與術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間同期VAS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組骨水泥滲漏率比較 PVP組與PKP組患者骨水泥滲漏率比較差異顯著(24.5% vs 7.3%,P=0.029)。

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后椎體前緣恢復(fù)高度的比較 PVP組術(shù)前與術(shù)后的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PKP組術(shù)前與術(shù)后的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況

表2 兩組VAS比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度前緣±s)

3 討 論

骨質(zhì)疏松中脊柱疼痛繼發(fā)于椎體的微小骨折，而疼痛在椎體機(jī)械應(yīng)力和(或)椎體內(nèi)炎癥反應(yīng)變化時(shí)增加〔2〕。注入椎體骨水泥可以加固骨折微裂隙，減少與負(fù)載相關(guān)聯(lián)的機(jī)械應(yīng)力，同時(shí)在骨水泥通過(guò)正常骨時(shí)，發(fā)生骨水泥細(xì)胞毒性效應(yīng)可產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致神經(jīng)末梢的銷(xiāo)毀效應(yīng)〔2～4〕，從而起到快速鎮(zhèn)痛作用。PKP通過(guò)球囊向周邊的松質(zhì)骨加壓，從而起到復(fù)位作用，這有利于椎體高度的恢復(fù)。復(fù)位過(guò)程中在椎體內(nèi)勢(shì)必制造空腔，空腔周邊的松質(zhì)骨壓縮，有利于防止骨水泥的滲漏。但是復(fù)位可造成骨小梁的再次斷裂，椎體前緣可能出現(xiàn)較大的裂隙空洞，增加了椎體不穩(wěn)定性因素，不利于骨水泥向周?chē)鷫嚎s了的松質(zhì)骨內(nèi)彌散，而形成致密骨水泥團(tuán)塊，其與周邊壓縮松質(zhì)骨無(wú)法緊密結(jié)合，骨水泥團(tuán)塊彈性模量較大，應(yīng)力集中，長(zhǎng)時(shí)間行走后可能導(dǎo)致與其接觸面的松質(zhì)骨吸收，骨水泥松動(dòng)，致使出現(xiàn)椎體內(nèi)裂隙樣變。內(nèi)裂隙樣變是PKP術(shù)后術(shù)椎再發(fā)骨折的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔5〕，PKP再骨折概率明顯高于PVP〔5，6〕。PVP骨水泥沿骨小梁及骨折間隙滲入椎體內(nèi)，呈彌散樣交錯(cuò)分布，與周?chē)墙M織結(jié)合緊密，把持力強(qiáng)，與骨水泥團(tuán)塊相比，更接近于正常骨小梁彈性模量，因此增加了椎體的穩(wěn)定性。但壓縮后的椎體容量下降，椎體內(nèi)壓力增高，注入骨水泥過(guò)程中進(jìn)一步增加椎體壓力，從而導(dǎo)致骨水泥滲漏率增高及椎體整體彈性模量增高。與正常脊柱相比，PVP和PKP術(shù)后脊柱縱向的應(yīng)力增加了200%和55%，椎間盤(pán)內(nèi)壓力增加了60%和20%，剛性骨水泥填充椎體導(dǎo)致相鄰椎間盤(pán)退行性變〔7,8〕，即使PVP和PKP相鄰椎間盤(pán)發(fā)生退變率增高，但短時(shí)期內(nèi)臨床結(jié)果并沒(méi)有因?yàn)橄噜彽淖甸g盤(pán)退變被削弱〔9〕。PVP 和PKP對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均具有快速、有效緩解疼痛的作用。PVP滲漏率高，無(wú)法恢復(fù)椎體高度，但椎體穩(wěn)定，再骨折概率小；PKP有利于恢復(fù)椎體高度，減少滲漏，但再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。

目前PVP/PKP已成為治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所引起難治性疼痛的首選。陳舊性骨折〔10〕、骨折后不愈合或囊性變、疼痛性的椎體骨折伴有壞死(Kummell病)適合行PVP〔11〕，而PKP治療新鮮骨折效果顯著，骨水泥滲漏率明顯低于PVP〔10,12〕；新鮮壓縮大于1/3的椎體骨質(zhì)疏松性骨折一般認(rèn)為是PKP的指征，但對(duì)壓縮大于70%以上的新鮮骨折并不是PVP的絕對(duì)手術(shù)禁忌證〔11〕。所以，無(wú)論選擇PVP還是PKP都應(yīng)充分考慮兩者的優(yōu)缺點(diǎn)：過(guò)度追求恢復(fù)椎體高度、減少滲漏率，必然會(huì)增加椎體不穩(wěn)定性因素，出現(xiàn)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，影響遠(yuǎn)期療效；而過(guò)度依賴(lài)PVP，增加椎體穩(wěn)定、減少椎體再骨折概率，勢(shì)必增加骨水泥滲漏率，出現(xiàn)脊柱后凸畸形，導(dǎo)致遲發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷的可能。

1 董雙海,田紀(jì)偉,王 雷,等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2011;27(3):236-40.

2 Fourney DR,Schomer DF,Nader R,etal.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients〔J〕.J Neurosurg,2003;98:21-30.

3 Liso PA,Vazquez B,Rebuelta M,etal.Analysis of theleaching and toxicity of new amine activators for the curing of acrylic bone cements and composites〔J〕.Biomaterials,1997;18:15-20.

4 Provenzano MJ,Murphy KP,Riley LH.Bone cements:review of their physiochemical and biochemical properties in percutaneous vertebroplasty〔J〕.AJNR,2004;25:1286-90.

5 Kim YY,Rhyu KW.Recompression of vertebrall body after balloonkyphoplasty forosteoporotic vertebral compression fracture〔J〕.Eur Spine J,2010;19(11):1907-12.

6 Heo DH,Chin DK,Yoon YS,etal.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty〔J〕.Osteoporos Int,2009;20(3):473-80.

7 Rohlmann A,Zander T,Bergmann G.Spinal loads after osteoporotic vertebral fractures treated by vertebroplasty or kyphoplasty〔J〕.Eur Spine J,2006;15:1255-64.

8 Pflugmacher R,Schroeder RJ,Klostermann CK.Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty:two years' prospective follow-up〔J〕.Acta Radiol,2006;47:830-40.

9 Qian J,Yang H,Jing J,etal.The early stage adjacent disc degeneration after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic VCFs〔J〕.PLoS One,2012;7(10):e46323.

10 孫治國(guó)，繆曉剛，袁 宏，等.椎體成形術(shù)與后凸成形術(shù)治療老年陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的相關(guān)問(wèn)題探討〔J〕.中國(guó)骨傷,2010;23(10):734-8.

11 魯玉來(lái),劉玉杰,周東生,等.骨科微創(chuàng)治療技術(shù)〔J〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2010:200-9.

12 黃繼勝,董力軍,閆兵勇,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志,2015;23(8):748-51.

〔2016-09-07修回〕

(編輯 郭 菁)

劉赤兵(1963-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事老年骨質(zhì)疏松的研究。

劉忠瑞(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱微創(chuàng)研究。

R683.2

A

1005-9202(2017)09-2243-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.075

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院