早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)舌癌術(shù)后病人吞咽和語音功能的影響

田思維，喻 磊

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早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)舌癌術(shù)后病人吞咽和語音功能的影響

田思維，喻 磊

[目的]探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)舌癌術(shù)后病人吞咽和語音功能的影響。[方法]選擇2014年5月—12月在我科治療的舌癌病人30例作為對(duì)照組,2015年1月—7月在我科治療的舌癌病人30例作為觀察組。對(duì)照組病人出院前3 d由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方法的指導(dǎo)和宣教。觀察組病人從術(shù)后第3天起進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。分別在術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月對(duì)兩組病人進(jìn)行吞咽和語音功能評(píng)價(jià)。[結(jié)果]觀察組病人術(shù)后2周吞咽功能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組病人術(shù)后2個(gè)月語音清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)舌癌術(shù)后病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可明顯促進(jìn)功能恢復(fù)。

舌癌；游離皮瓣移植；組織缺損修復(fù)；康復(fù)訓(xùn)練；生活質(zhì)量；吞咽功能；語音功能

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤,約占31.6%[1]。近年來,隨著顯微外科和重建技術(shù)的發(fā)展,游離皮瓣移植已廣泛應(yīng)用于口腔惡性腫瘤切除術(shù)后組織缺損修復(fù)上。盡管如此,病人術(shù)后仍然在頭頸及肩臂運(yùn)動(dòng)、吞咽、語言等功能上存在一定的障礙。本研究從康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)機(jī)著手,并與傳統(tǒng)的訓(xùn)練模式進(jìn)行比較和分析,旨在探索科學(xué)規(guī)范的訓(xùn)練模式,最大限度地恢復(fù)病人的各項(xiàng)功能，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—12月在我科治療的舌癌病人30例作為對(duì)照組,其中男19例,女11例,平均年齡54.5歲。2015年1月—7月在我科治療的舌癌病人30例作為觀察組,其中男21例,女9例,平均年齡57.8歲。均行半側(cè)舌癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 康復(fù)方法

1.2.1 對(duì)照組 出院前3 d責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方法的指導(dǎo)和宣教,包括患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、吞咽、咀嚼、語音功能訓(xùn)練等。出院當(dāng)日確保病人掌握康復(fù)訓(xùn)練的目的和方法。

1.2.2 觀察組 術(shù)前向病人宣教早期康復(fù)訓(xùn)練的目的和意義,取得理解和配合。

1.2.2.1 術(shù)后3 d至拆線 指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練,每次5 min～10 min,每日2次。后逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間為每次10 min～20 min。其目的是減輕腫脹和炎癥反應(yīng),防止頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩頸攣縮和粘連。拔除引流管后健側(cè)手握住患側(cè)手肘進(jìn)行被動(dòng)屈肘及上肢舉高訓(xùn)練,每次20個(gè)～30個(gè),每日2次。每次訓(xùn)練以稍感肌肉酸脹、疲勞為度。

1.2.2.2 術(shù)后5 d 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。先進(jìn)行空口吞咽動(dòng)作練習(xí),每次5 min,每日3次～5次。訓(xùn)練約2 d后開始進(jìn)行吞水練習(xí)。抬高床頭30°～40°,用小湯匙從健側(cè)喂少量溫水,利用重力及吞咽動(dòng)作將水咽下,訓(xùn)練時(shí)注意逐次增加飲水量、緩慢,避免發(fā)生嗆咳。

1.2.2.3 術(shù)后12 d 繼續(xù)咀嚼功能訓(xùn)練。此時(shí)段病人舌體縫線已拆,在吞水訓(xùn)練完成的基礎(chǔ)上可考慮拔除鼻飼管。訓(xùn)練時(shí)取坐位,食物從流質(zhì)、半流質(zhì)開始,如牛奶、豆?jié){、藕粉、米糊、肉末粥等。將食物用湯匙放置于健側(cè)舌體,借助健側(cè)牙齒和殘余舌體的攪動(dòng)嘗試咀嚼食物。待逐漸適應(yīng)殘余及皮瓣舌組織活動(dòng)后,再過渡到咀嚼軟食,如餛飩、面包、花卷等。避免吞食過熱及干硬的食物。

1.2.2.4 術(shù)后2周 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。指導(dǎo)病人進(jìn)行伸舌、縮舌、頂舌、翹舌、卷舌、舌旋轉(zhuǎn)及舌體按摩等訓(xùn)練,每次10 min～15 min,每日3次～5次,以增加舌體活動(dòng)度和靈活度,促進(jìn)功能恢復(fù)。同時(shí)訓(xùn)練患側(cè)上肢舉高,肘部抬高并保持頸部直立,練習(xí)用患側(cè)手梳頭、洗臉、拿勺等。后逐漸訓(xùn)練劃船動(dòng)作及肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩、后展。患側(cè)下肢拆線后由在床上的勾繃腳、伸屈腿訓(xùn)練逐漸過渡到拐杖行走、負(fù)重行走。以上訓(xùn)練幅度由小到大,時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

1.2.2.5 術(shù)后3周～4周 進(jìn)行語音功能訓(xùn)練。根據(jù)病人舌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況開始著手訓(xùn)練。首先進(jìn)行語音評(píng)定,然后針對(duì)性地制訂訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練從元音、輔音開始,再由單音節(jié)逐漸過渡到字詞、短句,待能較清晰、準(zhǔn)確讀出后即可進(jìn)入對(duì)話練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由包括語音訓(xùn)練師在內(nèi)的專科護(hù)士完成及評(píng)估。分別于術(shù)后2周、2個(gè)月、4個(gè)月對(duì)吞咽和語音清晰度進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。

1.3.1 吞咽功能 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[2]進(jìn)行評(píng)定。具體方法:病人取坐位,飲溫水30 mL,觀察飲水過程及記錄時(shí)間。1次在5 s內(nèi)喝完,無嗆咳計(jì)1分;1次喝完,但超過5 s或2次喝完,無嗆咳計(jì)2分;1次喝完,有嗆咳計(jì)3分;2次喝完,有嗆咳計(jì)4分;多次發(fā)生嗆咳不能將水喝完計(jì)5分。

1.3.2 語音清晰度 根據(jù)漢語語音清晰度測(cè)試表[3]由2位專業(yè)人員對(duì)其發(fā)音進(jìn)行判聽,計(jì)算清晰度的平均值。語音清晰度=念對(duì)字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能得分比較(見表1)

表1 兩組病人吞咽功能得分比較分

2.2 兩組語音清晰度比較(見表2)

表2 兩組病人語音清晰度比較%

3 討論

本研究結(jié)果顯示：觀察組病人術(shù)后2周吞咽功能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。舌癌病人術(shù)后因傷口疼痛、瘢痕組織牽連、皮瓣活動(dòng)度受限等原因?qū)е律囿w運(yùn)動(dòng)受限,影響吞咽功能。早期進(jìn)行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及運(yùn)動(dòng),可提高吞咽反射的靈活性,并能防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮。吞咽過程中,食物以半流質(zhì)為最佳,它能保證病人獲得足夠的水分,又可免去吸入性危險(xiǎn)。很多文獻(xiàn)報(bào)道,康復(fù)訓(xùn)練要盡早開始,康復(fù)訓(xùn)練越早,舌體功能恢復(fù)也就越好。關(guān)于舌癌病人術(shù)后語音功能障礙的文獻(xiàn)較多,主要原因?yàn)?①在所有控聲和共鳴的組織器官中,舌是最靈活的發(fā)音器官。舌癌術(shù)后舌體的長(zhǎng)度和寬度都有所改變,舌體運(yùn)動(dòng)靈活性降低,部分靠舌的活動(dòng)而形成的發(fā)音其清晰度明顯降低。②由于組織瓣本身不具備收縮、卷曲等功能,只有依賴殘存舌體組織運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)舌瓣運(yùn)動(dòng),因而影響了語音清晰度。③舌癌手術(shù)多數(shù)涉及口底、牙齦、頜骨等結(jié)構(gòu),這些正常結(jié)構(gòu)的破壞及口腔瘢痕的形成,影響相應(yīng)的發(fā)音器官的功能,進(jìn)而影響語音清晰度。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人術(shù)后2個(gè)月語音清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。溫玉明[4]研究顯示：術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)控制頸部水腫十分重要,提示早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人功能的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用。病人的康復(fù)欲望越強(qiáng),鍛煉的依從性越高,康復(fù)效果越好。在病人的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中,由對(duì)病人病情熟悉的責(zé)任護(hù)士,在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下,共同制訂訓(xùn)練計(jì)劃。在院期間全程指導(dǎo),出院后追蹤隨訪,保證了訓(xùn)練的連貫性和漸進(jìn)性。此外,家屬的理解和支持也直接影響到訓(xùn)練的實(shí)施和效果。

[1] 張志愿.口腔科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:163.

[2] 大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社,2000:49.

[3] 周海燕，郭陽.語音障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與語音清晰度字表建立的研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2011,27(9):826-828.

[4] 溫玉明.口腔頜面部腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:628-634.

(本文編輯蘇琳)

Influence of early rehabilitation training on swallowing and speech function in patients with tongue carcinoma

Tian Siwei,Yu Lei(Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號(hào)：2015CFB309。

田思維,副主任護(hù)師,單位:430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；喻磊(通訊作者)單位:430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.78

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.031

1009-6493(2017)15-1889-02

2016-06-01;

2017-05-06)

引用信息 田思維，喻磊.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)舌癌術(shù)后病人吞咽和語音功能的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(15)：1889-1890.