復雜脛骨平臺骨折關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療

郭仰丹+林涌生+鄭寧

[摘要] 目的 研究關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。 方法 將2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復雜脛骨平臺骨折患者隨機分為兩組，對照組30位患者采用傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定治療，觀察組30位患者實施關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療。 結果 觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對照組（66.67%）。觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分及屈伸活動度顯著高于對照組。 結論 關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療可顯著提高患者臨床治療優(yōu)良率，縮短患者手術時間、住院時間及骨折愈合時間，降低術中出血量及疼痛感，術后關節(jié)功能恢復與活動度恢復情況理想。

[摘要] 復雜脛骨平臺骨折；關節(jié)鏡；微創(chuàng)手術；切開復位內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-162-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive surgical treatment of complex tibial plateau fractures under arthroscope. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures cured in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated with traditional open reduction and internal fixation，and 30 cases in observation group were treated with arthroscopic assisted minimally invasive surgery. Results The excellent and good rate of the observation group （93.33%） was significantly better than that of the control group （66.67%）.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly shorter than those in the control group.The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group，the HSS score and the flexion and extension activity of the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Arthroscopic assisted minimally invasive surgery can significantly improve the clinical treatment of patients with excellent rate，shorten the operation time， hospitalization time and fracture healing time，and reduce intraoperative blood loss and pain.The recovery of joint function and the recovery of activity are satisfactory.

[Key words] Complex tibial plateau fractures；Arthroscope；Minimally invasive surgery；Open reduction and internal fixation

復雜脛骨平臺骨折多存在關節(jié)面破壞，治療不當易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等后遺癥[1]。傳統(tǒng)手術需切開關節(jié)、剝離軟組織，復位評估不直觀，且手術并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，隨著骨折治療理念更新，微創(chuàng)治療成為醫(yī)患共同的追求。關節(jié)鏡能提供良好關節(jié)內(nèi)視野，直接觀察關節(jié)面復位、確保螺釘不進入關節(jié)腔，有利于下肢力線及關節(jié)間隙恢復，保證骨折良好復位；關節(jié)鏡下沖洗可較徹底清除骨碎片，減少感染及骨關節(jié)炎發(fā)生，有效提高復雜平臺骨折療效[3]。本研究對復雜脛骨平臺骨折患者實施關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療的情況進行分析，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復雜脛骨平臺骨折患者均簽署知情同意書。經(jīng)過倫理委員會批準按照隨機數(shù)字法平均分為觀察組（30例）和對照組（30例）。對照組男15例，女15例；年齡21～72歲，平均（41.4±4.9）歲。按Sehatzker型分型：4例Ⅳ型，12例V型，14例Ⅵ型。觀察組男14例，女16例；年齡22～74歲，平均（42.6±5.5）歲。按Sehatzker型分型：5例Ⅳ型，11例V型，14例Ⅵ型。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定治療。觀察組實施關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療：（1）術前評估。進行膝關節(jié)CT影像學檢查，了解骨折部位及移位情況[4]。（2）手術方法。術中患者取仰臥位，患者行全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，于患者大腿根部放置氣囊止血帶。主要步驟包括關節(jié)腔內(nèi)探查、關節(jié)內(nèi)軟組織結構合并傷的微創(chuàng)治療及脛骨平臺骨折的復位、植骨和固定。經(jīng)膝關節(jié)前外側和前內(nèi)側入路置鏡，沖洗、清除關節(jié)腔積血，清理關節(jié)內(nèi)游離骨塊。鏡下檢查關節(jié)內(nèi)半月板、關節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置[5]。根據(jù)軟組織損傷情況進行相應的微創(chuàng)處理：半月板損傷位于白區(qū)者行部分切除，半月板成形，損傷在紅區(qū)者行半月板鏡下縫合。合并交叉韌帶體部斷裂者，二期行韌帶重建術。合并三度內(nèi)側或外側副韌帶損傷者一期行切開韌帶修補。根據(jù)骨折分型、移位和塌陷等特點，選擇個體化固定方式。取自體髂骨或同種異體骨植骨。采用邊頂推邊植骨填充的方式有效地填滿、夯實關節(jié)面下方的骨缺損，用植骨塊托起塌陷的軟骨面，鏡下監(jiān)視，骨塊解剖復位或接近解剖復位，透視檢查骨折復位及鋼板位置滿意后擰入鎖定螺釘[6]。最后透視檢查固定滿意后徹底沖洗，關閉切口。（3）術后處理：①術后CPM輔助進行關節(jié)功能練習；②常規(guī)預防應用抗菌素2d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周；③術后復查血常規(guī)。

1.3 療效判斷標準及觀察指標

觀察并統(tǒng)計患者術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間。評定患者臨床療效及術后6個月后疼痛感、膝關節(jié)功能恢復及屈伸活動度。臨床療效評定標準：患者骨折愈合，周圍神經(jīng)及血管無損傷，膝關節(jié)功能恢復判定為優(yōu)?；颊吖钦塾?，周圍神經(jīng)及血管輕微損傷，稍有疼痛，膝關節(jié)功能未完全恢復判定為良?；颊吖钦塾系休p微畸形，周圍神經(jīng)及血管明顯損傷，有明顯疼痛，膝關節(jié)功能受影響判定為可。患者骨折愈合但有明顯畸形，周圍神經(jīng)及血管嚴重損傷，有明顯疼痛且出現(xiàn)感染，膝關節(jié)功能障礙判定為差[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。患者膝關節(jié)功能采取HSS評分法進行評分[8]，總分為100分。分值越高表明患者膝關節(jié)功能恢復越好?；颊咛弁锤胁扇∫曈X模擬評分法（VAS）讓患者根據(jù)自身感受進行評定[9]，0～10分。分值越高表明疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較結果

觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對照組（66.67%），兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后6個月HSS評分、VAS評分與活動度比較結果

觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分顯著高于對照組，屈伸活動度顯著大于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折屬于高能量損傷，患者常有關節(jié)面塌陷、關節(jié)內(nèi)外粉碎骨折、且常伴有關節(jié)韌帶損傷、半月板撕裂損傷、及前后交叉韌帶損傷[10]。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定治療方式破壞了半月板的穩(wěn)定性，加重了關節(jié)損傷，且術中患者切口較大，加重患者疼痛感，致使關節(jié)腫脹，易引發(fā)關節(jié)感染，不利于切口愈合，影響患者預后[11]。

關節(jié)鏡在手術中可幫助醫(yī)師準確掌握患者骨折部位及骨面塌陷的程度，徹底清除骨折碎片、處理軟骨損傷，沖洗凝血塊，減少軟組織剝離，避免術中對關節(jié)周圍造成不必要的損傷，關節(jié)鏡具有檢查直觀、復位精確等應用優(yōu)點[12]。在復雜脛骨平臺骨折治療中，將微創(chuàng)理念與關節(jié)鏡相結合，術中盡量在降低對患者膝關節(jié)的損傷基礎上，取得放大、準確的手術視野，通過局部小范圍的手術操作，完成對關節(jié)復位、固定等措施[13]。這樣的方式手術切口小，對正常組織的損傷小，避免內(nèi)部組織大面積的長時間暴露，降低感染風險，較好的保留了手術區(qū)域的供血，減少膝關節(jié)炎性反應，降低了術中出血量，有利于患者術后骨折愈合和關節(jié)功能恢復，避免發(fā)生并發(fā)癥[14]。汪志中等[15]研究表明，在關節(jié)鏡引導下通過微創(chuàng)手術治療復雜脛骨平臺骨折，效果良好。王馭愷等[16]研究表明關節(jié)鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折效果滿意，且可對患者關節(jié)內(nèi)并發(fā)癥及其他疾病進行診治。

本研究結果提示，觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對照組（66.67%），觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分及屈伸活動度顯著高于對照組。結果表明，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療過程中手術切口小，患者術中出血量少，避免手術對患者造成不必要的損傷，降低患者術后感染風險?；颊咝g后膝關節(jié)功能恢復快，預后效果理想。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折患者選擇關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療可顯著提高患者臨床治療優(yōu)良率，縮短患者手術時間、住院時間及骨折愈合時間，降低術中出血量，且患者疼痛感低，術后膝關節(jié)功能恢復與活動度恢復情況理想，能夠對患者的康復更有幫助，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-09）