低劑量CT篩查肺癌，有效果也有爭(zhēng)議

王峰+張予輝+施煥中+石殿鵬

低劑量CT，是篩查肺癌的一種手段。通過(guò)篩查來(lái)實(shí)現(xiàn)肺癌的早期診斷和早期治療，可有效降低病死率。但是，國(guó)內(nèi)對(duì)低劑量CT肺癌篩查的認(rèn)識(shí)和診療水平存在較大差異，被篩查者也存在是否過(guò)度檢查、假陽(yáng)性等諸多擔(dān)憂。在接下來(lái)的幾篇文章里，我們邀請(qǐng)了多位專家，對(duì)低劑量CT的爭(zhēng)論焦點(diǎn)、臨床用途等，做一全面的解讀。

在我國(guó)，肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤?？纯催@組觸目驚心的數(shù)字：2015年新發(fā)肺癌病例約73萬(wàn)，死亡病例約61萬(wàn)。肺癌的5年生存率僅為16%～18%。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生和科研工作者致力于探索安全、有效的肺癌篩查手段，以實(shí)現(xiàn)早診早治，減低病死率。

2011年，一個(gè)激動(dòng)人心的消息來(lái)了。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，與胸片相比，采用低劑量CT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌病死率降低20%。這一研究結(jié)論為低劑量CT用于肺癌篩查提供了確鑿的證據(jù)，具有重要的臨床意義。我國(guó)也于2015年推出了《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí)》。

但是，任何一項(xiàng)新技術(shù)的誕生后，總逃脫不了被質(zhì)疑、爭(zhēng)論的命運(yùn)。隨著近年來(lái)低劑量CT肺癌篩查越來(lái)越廣泛地在臨床上開展，一些問(wèn)題也隨之而來(lái)。

醫(yī)學(xué)界的爭(zhēng)論

解讀專家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王峰 張予輝 施煥中

在我國(guó)，肺癌篩查被列為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，迄今已在全國(guó)多個(gè)省份開展，預(yù)計(jì)最終受試人數(shù)將超過(guò)20萬(wàn)，成為全球最大規(guī)模的低劑量CT肺癌篩查項(xiàng)目。

不可否認(rèn)，大量研究已經(jīng)證實(shí)了低劑量CT肺癌篩查的重要臨床意義，但是也存在著諸如受試人群如何選擇、陽(yáng)性結(jié)果如何判讀、輻射傷害是否嚴(yán)重、醫(yī)療負(fù)擔(dān)是否過(guò)重等問(wèn)題。那么，目前醫(yī)學(xué)界的爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要在哪些方面呢？

爭(zhēng)議焦點(diǎn)1：低劑量CT篩查肺癌只對(duì)抽煙的人有用？

近年來(lái)，國(guó)際權(quán)威的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一系列文章，分析了相關(guān)的臨床研究數(shù)據(jù)。通過(guò)這些分析我們發(fā)現(xiàn)，低劑量CT有助于發(fā)現(xiàn)更多的I期肺癌病例。這部分病例由于腫瘤局限，尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可以達(dá)到根治的效果，顯著降低了肺癌的總體死亡率，特別是對(duì)于長(zhǎng)期、大量吸煙的高危人群（年齡55歲～74歲、吸煙30包年或者戒煙不滿15年的曾經(jīng)吸煙者）更有意義。所謂30包年，即每天一包煙，煙齡30年。而對(duì)于不吸煙者，由于本身肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就比較低，進(jìn)行低劑量CT肺癌篩查的作用很有限。也就是說(shuō)這項(xiàng)肺癌篩查更合適“老煙民”們。

但是，需要注意的是，在現(xiàn)實(shí)生活中，除了吸煙和年齡因素外，還有很多肺癌的危險(xiǎn)因素不能忽視，例如空氣污染、慢性肺病、肺癌家族史，甚至還有教育水平、體重指數(shù)等等。因此在決定是否應(yīng)該進(jìn)行篩查時(shí)要因人而異，個(gè)體化制定方案。如果您拿不準(zhǔn)，最好還是聽聽呼吸科或腫瘤科醫(yī)生的意見。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)2：低劑量CT的假陽(yáng)性率太高？

現(xiàn)階段另一爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于低劑量CT篩查過(guò)高的假陽(yáng)性率以及過(guò)度診斷的問(wèn)題，這些都會(huì)給患者帶來(lái)不必要的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療浪費(fèi)。事實(shí)上，無(wú)論是低劑量CT還是傳統(tǒng)的胸片篩查都存在假陽(yáng)性率高的問(wèn)題，而過(guò)度診斷也難以避免。國(guó)外的研究結(jié)果顯示，低劑量CT肺癌篩查的假陽(yáng)性率達(dá)到96.4%。也就是說(shuō)絕大部分篩查發(fā)現(xiàn)的病灶最后都被確定為良性的肺內(nèi)淋巴結(jié)或者非鈣化性肉芽腫。如此看來(lái)，低劑量CT篩查大有“寧可錯(cuò)殺千萬(wàn)，不可放過(guò)一個(gè)”的意味。

假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，并且會(huì)導(dǎo)致一系列后續(xù)的檢查，甚至是有創(chuàng)性檢查或外科手術(shù)，進(jìn)一步增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和成本。因此如何正確判讀CT篩查的陽(yáng)性結(jié)果是十分重要的。目前臨床上常用定量評(píng)估肺內(nèi)結(jié)節(jié)的直徑、體積和體積倍增時(shí)間的方法來(lái)判斷，有條件的情況下還會(huì)結(jié)合正電子發(fā)射斷層掃描進(jìn)行分析。通過(guò)這些方式可以提高肺癌篩查的效率。因此，如果在篩查中發(fā)現(xiàn)了“結(jié)節(jié)”，您也不要驚慌，請(qǐng)專家來(lái)制定一個(gè)穩(wěn)妥的隨診方案。

被篩查者的擔(dān)憂

——解讀專家：煤炭總醫(yī)院胸外科主任石殿鵬

隨著胸部低劑量螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查已進(jìn)入可操作的新階段。但是，被篩查者也存在是否過(guò)度檢查、射線是否對(duì)身體產(chǎn)生危害及假陽(yáng)性等諸多擔(dān)憂。那么，低劑量CT真的有那么多危害嗎？我們來(lái)看看專家怎么說(shuō)。

擔(dān)心1：低劑量CT對(duì)身體有輻射

很多人擔(dān)心低劑量CT輻射大，對(duì)身體有害。

解讀：

其實(shí)，低劑量CT的放射劑量只是標(biāo)準(zhǔn)胸部CT的1/5，不到每年環(huán)境放射暴露劑量的一半。因此，這種擔(dān)心是完全不必要的。不過(guò)也有資料顯示，每年一次低劑量CT每阻止22例肺癌死亡時(shí)可誘發(fā)1例因放射暴露導(dǎo)致的肺癌。

擔(dān)心2：過(guò)度診斷造成心理負(fù)擔(dān)

據(jù)估計(jì)，每發(fā)現(xiàn)診斷一例肺癌同時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)25例良性改變，對(duì)這些非惡性改變進(jìn)一步診斷時(shí)會(huì)帶來(lái)?yè)p害。檢查期間發(fā)現(xiàn)的、不足以致患者死亡的惰性腫瘤，導(dǎo)致過(guò)度診斷。那么，低劑量CT真的會(huì)帶來(lái)過(guò)度診斷嗎？

解讀：

研究估計(jì)，18.5%的癌癥為過(guò)度診斷，患者不會(huì)從明確診斷中獲益，而且會(huì)因診斷癌癥造成心理負(fù)擔(dān)，此外還會(huì)因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害。但事實(shí)證明，低劑量CT雖然一定程度上會(huì)帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，而相較于其能夠發(fā)現(xiàn)的早期肺癌來(lái)說(shuō)，低劑量CT還是利大于弊的。

擔(dān)心3：會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果（查不出來(lái)）

除了假陽(yáng)性結(jié)果外，還有人擔(dān)心低劑量CT會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當(dāng)檢查不能證實(shí)已患癌癥的患者存在腫瘤時(shí)，即為假陰性結(jié)果。那么，低劑量CT出現(xiàn)假陰性結(jié)果怎么辦？不就白查了嗎？

解讀：

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1060例肺癌患者中有44例（0.04%）為假陰性檢查結(jié)果。其實(shí)，這個(gè)比例是非常低的，相對(duì)于疾病成本幾乎可以忽略。

擔(dān)心4：影響戒煙

有一種錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為檢查可以為吸煙者提供生存保障，導(dǎo)致很多人繼續(xù)吸煙、開始吸煙或戒煙后復(fù)吸。低劑量CT真的會(huì)影響戒煙效果嗎？

解讀：

令人安慰的是，NELSON的研究結(jié)果顯示，檢查組戒煙率為14.5%，對(duì)照組為19.1%，都明顯高于基礎(chǔ)人群戒煙率的6%～7%。因此，不必?fù)?dān)心做低劑量CT會(huì)影響戒煙的效果。

近年大氣污染與肺癌的關(guān)系日益受到重視，大氣污染被認(rèn)為是除吸煙之外的另一肺癌重要危險(xiǎn)因素。因此，在進(jìn)行國(guó)人肺癌危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)，大氣污染暴露是一個(gè)不容忽視的危險(xiǎn)因素，但有關(guān)大氣污染健康危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)體系仍待進(jìn)一步完善。另外，根據(jù)我們的初步研究，也要充分重視女性被動(dòng)吸煙人群的肺癌篩查。