“多管齊下”防治糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一。對于糖尿病腎病的控制，主要依靠生活方式干預(yù)和藥物治療兩種方式。

糖尿病腎病，是引起終末期腎病的首要原因，常見于病史10年以上的患者。目前糖尿病腎病在我國的流行特點(diǎn)可以概括為“三高兩低”：“三高”即患病率高、致殘致死率高、治療費(fèi)用高，“兩低”即早期診斷率低和有效治療率低。

那么，糖尿病患者為什么容易出現(xiàn)腎損傷呢？

腎臟在維持人體葡萄糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。在糖尿病狀態(tài)下，腎臟糖代謝明顯增強(qiáng)，此時約50%的葡萄糖在腎臟代謝，加重了腎臟的糖負(fù)荷。長期高血糖是糖尿病腎病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，高血糖引起的氧化應(yīng)激和終末糖化產(chǎn)物增多，多元醇途徑激活，己糖胺途徑增強(qiáng)，蛋白激酶C激活和血流動力學(xué)改變均導(dǎo)致腎組織缺血缺氧，造成微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，糖毒性通過多種機(jī)制誘導(dǎo)產(chǎn)生腎損傷。

糖尿病腎病起病隱匿，初期癥狀不典型，極易錯過早期診斷，逐步進(jìn)展至大量蛋白尿和血清肌酐升高，導(dǎo)致腎功能不可逆減退，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。此外，腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增高顯著相關(guān)。那么，應(yīng)該如何預(yù)防和控制糖尿病患者的腎臟損害呢？

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)包括飲食治療、運(yùn)動、戒煙、戒酒、控制體重等，有利于延緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

糖尿病腎病飲食原則

1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

蛋白質(zhì)攝入過多會加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此糖尿病腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制每日蛋白質(zhì)攝入量，不超過總熱量的15%。臨床糖尿病腎?。ù罅康鞍啄颍┗颊邞?yīng)實(shí)施低蛋白飲食，腎功能正常的患者蛋白質(zhì)的攝入量為每日每千克體重0.8g；在腎小球?yàn)V過率下降后，蛋白質(zhì)攝入量減至每日每千克體重0.6g。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以含必需氨基酸較多的優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋等，盡量減少植物蛋白質(zhì)，如豆腐及豆制品等的攝入，適當(dāng)限制主食（白面、大米也含有一定的植物蛋白），可以采用小麥淀粉（幾乎不含蛋白質(zhì)）代替白面和大米。飲食中動物蛋白質(zhì)和植物蛋白質(zhì)保持合理比例，一般為1：1。

2.低脂飲食

熱量攝入為30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。脂肪可提供較多熱量，但能促進(jìn)腎功能病變發(fā)展，因此要求低脂飲食，脂肪攝入量不超過總熱量的30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2：1，膽固醇攝入量<300mg/d。不宜食用動物脂肪及高膽固醇食物。

3.高鈣低磷飲食

糖尿病腎病患者常會出現(xiàn)低鈣高磷，所以應(yīng)重視飲食的高鈣低磷，磷攝入量應(yīng)限制在800mg/d以下（合并高磷血癥者應(yīng)<500mg/d）。動物內(nèi)臟、排骨、蝦皮、壯骨粉等含磷高，不宜多吃。注意補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素及礦物質(zhì)。

4.高纖維素飲食

高纖維素飲食有利于患者保持大便通暢，毒素排泄，增加飽感，減輕體重，吸附腸道膽固醇，延緩糖類吸收?？啥喑源旨Z（如玉米面、蕎麥面）及海帶絲、蔬菜等。

5.低鹽飲食

菜肴應(yīng)盡可能味淡一些，食鹽攝入量應(yīng)限制在每天3克以內(nèi)（1克鹽相當(dāng)于5毫升醬油）。禁食泡菜、咸菜等腌制品。

糖尿病腎病運(yùn)動原則

糖尿病腎病患者運(yùn)動的頻率和強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到一定的要求，建議在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動方案?；颊呙恐苓M(jìn)行150分鐘以上輕、中度的有氧運(yùn)動，每周運(yùn)動3天，可以選擇快走、打太極拳、騎車、游泳等運(yùn)動方式。

藥物治療

控制血糖

遵循個體化治療原則，血糖控制目標(biāo)糖化血紅蛋白不超過7%，對中老年患者，可放寬至不超過9%。在選擇降糖方案時，需要考慮腎功能減退將不同程度延緩藥物的體內(nèi)代謝過程，從而導(dǎo)致藥物的慢性體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖反應(yīng)。此外，還要權(quán)衡藥物的經(jīng)腎代謝比例以及該藥的半衰期和體內(nèi)清除時間。

磺脲類藥物除格列喹酮外，其他均主要從腎臟排泄，且半衰期較長，在腎臟受損時會有藥物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是老年患者易出現(xiàn)低血糖，應(yīng)選用半衰期短的藥物。因此，在應(yīng)用磺脲類藥物時，要特別重視患者的年齡和腎功能，當(dāng)輕度腎功能減退（肌酐清除率>60ml/min）時，幾種藥物均可使用，中度腎功能減退時，可使用格列喹酮，重度腎功能減退時，格列喹酮也不宜使用，此時應(yīng)首選胰島素治療。

瑞格列奈8%經(jīng)腎臟排泄，92%經(jīng)膽道排泄，因此輕、中度腎功能減退患者可以選用，對于重度腎功能不全的患者，應(yīng)注意減量。那格列奈85%經(jīng)腎臟排泄，組織蓄積少，腎損害患者無需調(diào)整劑量。

65歲以上老年患者應(yīng)用二甲雙胍應(yīng)謹(jǐn)慎，需定期檢查腎功能，通常不用最大劑量，不推薦80歲以上的老年患者使用，腎功能不全患者禁用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑在輕中度腎功能不全患者可放心使用。噻唑烷二酮類藥物在輕、中度腎功不全時仍可選用。該類藥物主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭，腎功能不全患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療，一般以短效胰島素為主，需要聯(lián)合中長效胰島素時，應(yīng)從小劑量開始，以免出現(xiàn)低血糖。另外，腎功能衰竭時胰島素敏感性降低，患者血糖很“脆”，需根據(jù)血糖選用短效或超短效胰島素。

腎功能不全的患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)采用胰島素治療。降糖藥物就像一把“雙刃劍”，既能治病，也能致病。合理選擇降糖藥物，嚴(yán)格控制血糖，保持血糖相對穩(wěn)定，才是對腎臟最大的保護(hù)。

控制血壓

大于18歲非妊娠患者血壓應(yīng)控制在140mmHg/80mmHg以下，降壓藥物首選腎素-血管緊張素抑制劑（ACEI/ARB類藥物），血壓控制不佳者以此類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他類降壓藥，常與利尿劑或鈣通道阻滯劑合用。在開始應(yīng)用這類藥物的1周～2周應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀濃度，特別是對于年齡偏大及合并嚴(yán)重動脈粥樣硬化的患者，以血肌酐增加不超過20%～30%為宜，如升高明顯，應(yīng)考慮減量或停藥。血肌酐>265?mol/L（3mg/dl）時盡量不選用ACEI或ARB類降壓藥。透析患者可選任何一種降壓藥，一種或多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

糾正血脂紊亂

對于以血清膽固醇增高為主的高脂血癥，首選他汀類調(diào)脂藥；以甘油三酯增高為主的患者，選用貝特類調(diào)脂藥、煙酸治療。

控制尿蛋白

較大劑量ACEI/ARB類藥物是目前公認(rèn)的降低尿蛋白藥物，自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選ACEI/ARB類藥物減少尿蛋白。其他常用的降蛋白藥物包括胰激肽原酶、前列地爾等擴(kuò)血管及改善微循環(huán)的藥物，可口服或靜脈用藥。部分患者可選用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、后1周～2周查肝功能和血常規(guī)，若有明顯的肝功能異?；虬准?xì)胞下降，就要停用該藥。

透析治療和移植

當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于15ml/min～20ml/min或血肌酐水平超過442?mol/L（5mg/dl）時，應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的糖尿病患者可進(jìn)行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。

陳莉明，教授，博士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院院長。兼任中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會常委，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委，血糖監(jiān)測學(xué)組組長。天津中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)會主任委員，天津糖尿病學(xué)會副主任委員。