開胸術(shù)療法與胸腔鏡療法用于治療孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床對(duì)照

張敏輝+卓宜盟+李忠+王瑞華

[摘要] 目的 探討開胸術(shù)療法與胸腔鏡療法用于治療孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床對(duì)照。方法 方便2014年10月—2016年10月在該院胸外科治療的82例孤立性肺結(jié)節(jié)患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組41例采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，觀察組41例采用胸腔鏡手術(shù)，比較兩組患者的病理性質(zhì)、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率等。 結(jié)果 觀察組中惡性腫瘤與良性腫瘤比例與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間（38.2±5.8）min、切口長(zhǎng)度（6.7±1.3）cm、術(shù)中出血量（35.2±5.6）mL、術(shù)后疼痛程度（4.5±1.2）分、胸管留置時(shí)間（3.5±0.6）d、胸腔引流量（485.2±223.5）mL、住院時(shí)間（8.3±1.2）d明顯少于對(duì)照組（68.6±10.4）min、（23.7±5.8）cm、（121.5±10.9）mL、（6.9±1.4）分、（6.3±0.7）d、（612.4±211.7）mL、（13.4±2.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后肺不張、肺部感染、心率失常、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)感覺障礙、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%明顯低于對(duì)照組的19.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺結(jié)節(jié)效果顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 孤立性肺結(jié)節(jié)；開胸術(shù)；胸腔鏡

[中圖分類號(hào)] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0106-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of thoracotomy and thoracoscope in treatment of solitary pulmonary nodule. Methods 82 cases of patients with solitary pulmonary nodules treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were conveniently selected and divided into two groups with 41 cases in each， the control group adopted the traditional thoracotomy， while the observation group adopted the thoracoscopic surgery， and the pathological nature， various operative indexes and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The difference in the ratio of malignant tumors and benign tumors between the two groups had no statistical significance（P>0.05）， and the operation time， cut length， intraoperative bleeding amount， postoperative pain degree， indwelling time of pleural canals， thoracic drainage volume and length of stay in the observation group were obviously fewer than those in the control group[（38.2±5.8）min，（6.7±1.3）cm， （35.2±5.6）mL，（4.5±1.2）points，（3.5±0.6）d，（485.2±223.5）mL，（8.3±1.2）d vs （68.6±10.4）min，（23.7±5.8）cm，（121.5±10.9）mL，（6.9±1.4）points，（6.3±0.7）d，（612.4±211.7）mL，（13.4±2.1）d]， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）， and the incidence rate of complications such as postoperative atelectasis， lung infection， arrhythmia， shoulder joint activity sensory disorder and surgical emphysema was obviously lower than that in the control group（7.32% vs 19.51%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The effect of thoracoscopic surgery in treatment of solitary pulmonary nodule is obvious with small wound， rapid recovery after operation， few complications and high safety， which is of positive clinical significance.

[Key words] Solitary pulmonary nodule； Thoracotomy； Thoracoscope

孤立性肺結(jié)節(jié)屬于肺內(nèi)單發(fā)直徑≤3 cm的結(jié)節(jié)或球形病灶，邊緣多清晰銳利，被正常肺組織包圍，可單發(fā)也可多發(fā)，不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大、肺不張或胸腔積液。隨著臨床CT應(yīng)用的普及，本病的診出率越來越高，其病種多樣，分為良性病變和惡性病變兩大類，越20%～40%為惡性腫瘤[1]。該病的診斷是臨床的一大難題，少數(shù)患者存在假陽性或假陰性結(jié)果，僅依靠CT檢查仍存在一定誤診率。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者接受度低，隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者通過胸腔鏡療法可明確診斷和治療[2]。該研究對(duì)比2014年10月—2016年10月在該院行開胸術(shù)療法與胸腔鏡療法的82例孤立性肺結(jié)節(jié)患者，分析臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院胸外科治療的82例孤立性肺結(jié)節(jié)患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組41例，男24例，女17例，年齡39～78歲，平均年齡（58.9±4.7）歲；對(duì)照組41例，男26例，女15例，年齡41～83歲，平均年齡（60.2±5.5）歲；所有患者均均經(jīng)CT或胸部X線片檢查確診為孤立性肺結(jié)節(jié)，均因咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀來院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；其中，結(jié)節(jié)病灶直徑≤1 cm者18例、直徑在1～2 cm者36例、直徑在>2～3 cm者28例；所有患者術(shù)前均未經(jīng)肺組織病理活檢；比較兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行相關(guān)分析。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。①胸腔鏡療法：患者取健側(cè)臥位，行健側(cè)單肺通氣，使患側(cè)肺部完全萎陷，根據(jù)病灶位置確定操作孔位置，一般右側(cè)選擇三孔操作，左側(cè)選擇四孔操作；常規(guī)建立氣胸，探查腫瘤位置、大小及周圍組織情況，采用內(nèi)鏡切割的吻合器行肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，快速冰凍切除組織送病理檢查，若病理檢查為良性則對(duì)肺殘面進(jìn)行縫合清理，結(jié)束手術(shù)；若病理檢查為惡性則立即予以肺葉切除術(shù)，并清掃縱膈淋巴結(jié)；對(duì)于病理無法確診但存在增生活躍的患者行擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃[3]。②開胸手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，于患側(cè)胸部行一標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口，充分暴露病灶，明確病灶大小、形狀、部位及質(zhì)地，采用直線形切割縫合器或手工進(jìn)行楔形切除，將切除組織快速送病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果選擇切除范圍，方法通上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組腫瘤的病理性質(zhì)；觀察各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、胸管留置時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，包括肺不張、肺部感染、心率失常、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)感覺障礙、皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理結(jié)果比較

觀察組41例中，良性腫瘤22例、惡性腫瘤19例，無術(shù)中死亡病例；對(duì)照組41例中，良性腫瘤24例、惡性腫瘤17例，1例患者因急性呼吸衰竭而死亡；兩組患者在惡性腫瘤與良性腫瘤比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

見表1。觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、胸管留置時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組41例中，發(fā)生肺不張1例、肺部感染1例、心律失常1例，發(fā)生率為7.32%；對(duì)照組41例中，發(fā)生肺不張2例、肺部感染2例、心律失常1例、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)感覺障礙2例、皮下氣腫1例，發(fā)生率為19.51%；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.35，P<0.05）。

3 討論

臨床對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷存在一定爭(zhēng)議，由于良惡性僅憑CT檢查難以完全確認(rèn)，有主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，有主張根據(jù)結(jié)節(jié)變化定期復(fù)查，當(dāng)表現(xiàn)出惡性傾向時(shí)再行手術(shù)。該研究結(jié)果得出，所有82例患者中，惡性結(jié)節(jié)36例，惡性率達(dá)43.90%。因此，在不能準(zhǔn)確判斷良惡性的情況下應(yīng)盡早手術(shù)為宜。

臨床目前的手術(shù)方式有兩種，一種為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)；還有一種是微創(chuàng)手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)逐漸被引入肺部疾病的治療中，臨床研究證實(shí)電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)之一[4-5]。兩種術(shù)式均能夠采集病理樣本做病理檢查，故均能夠明顯診斷良惡性率方面。本研究中兩種術(shù)式在診斷孤立性結(jié)節(jié)的良惡性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。電視胸腔鏡優(yōu)勢(shì)明顯，①術(shù)前詳細(xì)閱讀CT三維重建圖像，明確病灶部位，做到心中有數(shù)，避免術(shù)中的盲目尋找；②術(shù)中定位是關(guān)鍵，術(shù)者需仔細(xì)探查，對(duì)比肺部組織表面的顏色、形狀及血運(yùn)變化，可行雙指觸診法來確定結(jié)節(jié)的位置，該研究中開胸手術(shù)均采用此方法定位，而電視胸腔鏡一般利用卵圓銀輕輕推擠或夾提肺組織，或做小切口，以手指直接接觸肺組織進(jìn)行確認(rèn)[6-7]。③術(shù)中對(duì)肺小結(jié)節(jié)所在區(qū)域作楔形切除，保證結(jié)節(jié)的完整切除，快速送病理檢查，結(jié)果為良性則結(jié)束手術(shù)，結(jié)果為惡性則行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。利用胸腔鏡行孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和治療優(yōu)勢(shì)明顯，①可直接切除病變明確病理診斷，對(duì)惡性結(jié)節(jié)行早期根治性肺癌手術(shù)，患者接受度高，提高了肺癌的早期治療效果，同時(shí)減少了隨訪檢查的次數(shù)，有利于患者精神壓力的緩解[8]；②該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，有利于咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；③手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，且提高了早期診斷的準(zhǔn)確性及治療的有效性，對(duì)惡性患者術(shù)后輔助放化療可獲得滿意的療效，是一種理想的診斷和治療方法[9]。該研究中，觀察組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、胸管留置時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)上明顯較對(duì)照組低，且觀察組在術(shù)后肺不張、肺部感染、心律失常、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)感覺障礙、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。也提示電視胸腔鏡的創(chuàng)傷更小，對(duì)正常組織的影響小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

陳國(guó)強(qiáng)[10]等研究顯示，VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于開胸組。認(rèn)為電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是診治SPN的有效方法，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。與該研究結(jié)果一致。充分說明胸腔鏡療法能明顯改善患者術(shù)中術(shù)后情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，胸腔鏡治療孤立性肺結(jié)節(jié)效果更佳，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有影響的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，又能對(duì)早期肺癌達(dá)到開胸手術(shù)同樣的近、遠(yuǎn)期療效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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