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    螺旋CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的評(píng)估分析

    2019-10-23 10:57:42閆文超
    關(guān)鍵詞:核分裂危險(xiǎn)度囊性

    閆文超

    (江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院影像科 江蘇 淮安 223300)

    胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)起源于胃腸道間質(zhì)Cajal細(xì)胞,其生物學(xué)行為復(fù)雜,被認(rèn)為是惡性潛能未定的腫瘤,臨床通常采用危險(xiǎn)度分級(jí)來評(píng)估其生物學(xué)行為。目前GIST危險(xiǎn)度判斷主要依據(jù)術(shù)后病理、免疫組化、電鏡等檢查,顯然不利于術(shù)前治療方案的制定,影響疾病預(yù)后[1]。多層螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)征象與GIST危險(xiǎn)度存在相關(guān)性,但目前臨床尚未形成統(tǒng)一意見。本研究對(duì)我院近年來確診的GIST患者M(jìn)SCT影像資料結(jié)合病理資料進(jìn)行回顧性分析,以進(jìn)一步探討MSCT對(duì)GIST危險(xiǎn)度的評(píng)估價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2013年1月—2018年12月我院經(jīng)術(shù)后病理與免疫組化確診的43例GIST患者資料,男15例,女28例,年齡21~81歲,平均(65.9±17.9)歲,病程2天~10年。43例患者中,出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腹痛、納差、大便性狀改變33例,消化道出血8例,腹部包塊2例。

    1.2 方法

    采用西門子雙源螺旋CT,患者檢查前1天清淡飲食,飲用番瀉葉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,禁食6~10h,掃描時(shí)飲水或飲1.5%泛影葡胺水溶液800ml。掃描管電壓120kV,管電流35mAS,層厚5mm、層間距1.25mm;增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘佛醇(350mgI/ml,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注,采集肝動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期影像。

    1.3 MSCT分析內(nèi)容

    由2位主治以上職稱放射科醫(yī)師共同閱片,以兩人討論后的共同意見作為最終結(jié)論。影像分析內(nèi)容[2]:病變部位(胃、小腸或結(jié)直腸)、大?。ㄗ畲笾睆健?cm、5cm~≤10cm、>10cm)、形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、生長(zhǎng)方式(腔內(nèi)生長(zhǎng)或腔外、腔內(nèi)外生長(zhǎng))、邊界(清晰、模糊)與強(qiáng)化方式(均勻強(qiáng)化、非均勻強(qiáng)化)、強(qiáng)化程度(強(qiáng)化值<20HU、強(qiáng)化值20~40HU、強(qiáng)化值>40HU)、囊變壞死(無或有)、潰瘍(無或有)、轉(zhuǎn)移(無或有)、鈣化(無或有)、腹腔積液(無或有)。

    1.4 GIST危險(xiǎn)度劃分

    依據(jù)《中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2017年版)》[1]將GIST劃分為低危組(極低危+低危)、中危組、高危組。具體分級(jí)如下,極低危:腫瘤≤2cm,核分裂象≤5/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為任何部位;低危:腫瘤>2~5cm,核分裂象≤5/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為任何部位;中危:腫瘤≤2cm,核分裂象6~10/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為任何部位,或腫瘤2~5cm,核分裂象6~10/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為胃,或腫瘤≤2cm,核分裂象6~10/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為任何部位,或腫瘤5~10cm,核分裂象≤5/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為胃;高危:腫瘤破裂,或腫瘤>10cm,或腫瘤>5cm,核分裂象>5/50HPF,腫瘤原發(fā)部位為任何部位,或腫瘤2~5cm,核分裂象>5/50HPF,非胃原發(fā),或腫瘤5~10cm,核分裂象≤5/50HPF,非胃原發(fā)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,各CT特征與危險(xiǎn)度之間關(guān)系采用χ2檢驗(yàn),取P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病理結(jié)果

    腫瘤位于胃、小腸、結(jié)直腸分別為28例、12例、3例;術(shù)后病理低危組17例(極低危+低危)、中危9例、高危17例。

    2.2 MSCT與GIST危險(xiǎn)度的關(guān)系

    不同危險(xiǎn)度GIST患者間腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、囊變壞死、潰瘍、是否轉(zhuǎn)移間CT征象存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05);生長(zhǎng)方式、鈣化、腹腔積液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表。

    表 MSCT征象與GIST危險(xiǎn)度的分析

    3 討論

    GISTS屬潛在惡性腫瘤,但臨床對(duì)其良惡性判斷尚缺乏統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵潤(rùn)周圍組織、形成瘤栓、核分裂≥10/HPF、周圍血管簇狀分布、細(xì)胞密集且明顯異常等征象時(shí)提示惡性可能性大。Fletcher[3]等研究顯示,GIST生物學(xué)行為與腫瘤大小、核分裂相數(shù)密切相關(guān),因此病理學(xué)依據(jù)腫瘤大小、核分裂相數(shù)將GIST分為極低度危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性與高度危險(xiǎn)性來判斷GIST的生物學(xué)行為。危險(xiǎn)度的劃分取代傳統(tǒng)GIST良惡性的劃分,更有利于臨床治療方案的制定,如極低危險(xiǎn)度GIST,可以隨訪觀察,暫不手術(shù)。低、中度危險(xiǎn)性GIST可以行腫瘤局限性切除,切緣陰性且距切緣病灶2cm以上即可,無需擴(kuò)大切除范圍,以減少手術(shù)對(duì)胃腸結(jié)構(gòu)與功能的影響。高度危險(xiǎn)性GIST術(shù)前行伊馬替尼新輔助性化療,可以縮小腫瘤體積,降低術(shù)中腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與臨床病理分期,增加患者根治性手術(shù)的機(jī)會(huì);有助于縮小手術(shù)切除范圍,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。此外,分子靶向藥物伊馬替尼被認(rèn)為是化學(xué)治療GIST的革命性突破,但伊馬替尼價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多,對(duì)于危險(xiǎn)度較低的GIST患者使用伊馬替尼治療,不但存在過度醫(yī)療,還增加耐藥的產(chǎn)生。因此如何將高危險(xiǎn)度的GIST從較低危險(xiǎn)度(中度、低度、極低危險(xiǎn)度)中甄別出來具有重要臨床意義。

    目前GIST術(shù)前診斷方法主要有消化道造影、腹部超聲、內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡、細(xì)針穿刺活檢、CT、MRI等。消化道造影敏感度與特異度較低;腹部超聲對(duì)腫瘤危險(xiǎn)度判斷有一定價(jià)值,但超聲圖像質(zhì)量易受患者胃腸道積氣、腹壁脂肪干擾;內(nèi)鏡可以觀察侵及粘膜的病變并進(jìn)行活檢,但無法觀察粘膜下病變;超聲內(nèi)鏡可以觀察消化道各層結(jié)構(gòu),為腫瘤危險(xiǎn)度判斷提供超聲影像信息,但準(zhǔn)確性易受操作者經(jīng)驗(yàn)與水平影響;超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢可獲得病理學(xué)信息,但增加腫瘤出血、破裂、播散風(fēng)險(xiǎn)[4]。MRI檢查受消化道運(yùn)動(dòng)偽影影響。MSCT具有較高的組織對(duì)比度與密度分辨力,增強(qiáng)掃描還可以觀察腫瘤血供情況,是GIST術(shù)前最重要的檢查方法。

    目前大部分研究顯示,不同分級(jí)GIST間CT征象存在差異,如腫瘤大小、密度、囊性壞死等,但這些征象在評(píng)估GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的權(quán)重方面仍存在爭(zhēng)議。如蘇海霞[5]研究顯示腫瘤CT密度、腫瘤大小與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性最為密切,其相關(guān)系數(shù)r分別為0.777與0.769;吳奇新[6]研究則顯示僅腫瘤的大小與腫瘤的危險(xiǎn)度相關(guān);馬菊香[2]研究顯示腫瘤直徑>10cm與潰瘍是GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    本研究結(jié)果顯示,GIST危險(xiǎn)度與CT征象中腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、囊變壞死、潰瘍、轉(zhuǎn)移相關(guān)(均P<0.05),與生長(zhǎng)方式、鈣化、腹腔積液無關(guān)(均P>0.05),與馬菊香[2]研究結(jié)果基本一致。上述征象中,腫瘤大小、囊變壞死為GIST高危險(xiǎn)度關(guān)系最密切(P<0.001)。腫瘤大小為GIST高危險(xiǎn)度因素,主要由于危險(xiǎn)度高的腫瘤多存在PDGFRA、c-kit等基因突變,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡機(jī)制被抑制而過度增殖引起腫瘤體積增大,因此腫瘤大小是GIST病理危險(xiǎn)度的主要分級(jí)指標(biāo)之一。此外,腫瘤出現(xiàn)囊性壞死,往往提示腫瘤體積大、生長(zhǎng)速度快,血管供應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)無法滿足腫瘤組織的生長(zhǎng)需求而出現(xiàn)囊性壞死,因此本研究結(jié)果顯示囊性壞死為GIST高危險(xiǎn)度的另一危險(xiǎn)因素,研究結(jié)果與王帆榮[7]觀點(diǎn)基本一致。

    綜上所述,MSCT對(duì)于GISTD的診斷與危險(xiǎn)度分級(jí)具有重要臨床意義,尤其是腫瘤體積>10cm、存在囊性壞死時(shí)高度提示其危險(xiǎn)度較高。

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