多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程提高乳腺癌保乳手術(shù)效率的實踐及效果

潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程提高乳腺癌保乳手術(shù)效率的實踐及效果

潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

目的：為提高乳腺癌保乳手術(shù)效率，縮短手術(shù)臺上等候時間，提高冰凍制片質(zhì)量，對送檢流程環(huán)節(jié)實施優(yōu)化管理。方法：2015年1～12月實施流程優(yōu)化前，我院收治的乳腺癌保乳手術(shù)患者628例作為對照組；選取2016年1～12月中心手術(shù)室共實施的乳腺癌保乳根治術(shù)患者736例作為流程優(yōu)化組，優(yōu)化措施包括重新建立術(shù)中冰凍切片標本送檢制度和術(shù)中冰凍標本送檢登記本，正確處理切取的送檢組織，手術(shù)醫(yī)生提前與病理科溝通，多臺手術(shù)冰凍標本“錯峰”送檢，改進結(jié)果報告的發(fā)送方式等。觀察兩組患者臺上等待時間和手術(shù)持續(xù)時間。結(jié)果：流程優(yōu)化組患者手術(shù)臺上平均等待時間及手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)論：多部門合作優(yōu)化冰凍切片送檢流程使冰凍制片質(zhì)量得到提高，縮短了手術(shù)時間，提高了保乳手術(shù)運作效率。

手術(shù)室；流程優(yōu)化；工作效率；乳腺癌；冰凍切片

保乳手術(shù)是保留乳房的乳腺癌擴大切除術(shù)，是乳腺癌外科治療理念和方法的重大轉(zhuǎn)變[1]，在治療疾病的同時，能最大限度地減少患者的生理和心理創(chuàng)傷，已逐漸取代乳腺癌根治術(shù)成為早期乳腺癌的主流術(shù)式[2-3]。保乳手術(shù)的關(guān)鍵之一是通過術(shù)中快速冰凍切片來診斷乳腺癌的病理類型，判斷腫瘤切緣性質(zhì)是否陰性和前哨淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移，從而決定進一步的手術(shù)方案和手術(shù)范圍[4]。術(shù)中冰凍送檢數(shù)量多而頻繁是該類手術(shù)的特點。隨著乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，保留乳房并前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)廣泛開展，以往的術(shù)中冰凍流程已經(jīng)不能滿足臨床需要。在人力、設(shè)備條件有限的情況下，如何在保證冰凍切片質(zhì)量的同時提高運作速度，是實現(xiàn)手術(shù)效率化管理迫切解決的問題。為此，自2016年1月起，我們與乳腺外科、病理科多部門合作，評估分析影響術(shù)中冰凍送檢快速準確診斷的臨床因素，針對送檢流程實施優(yōu)化管理，取得了滿意成效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我院是一所衛(wèi)生部直屬三級甲等綜合性教學醫(yī)院，擁有住院病床2300張，中心手術(shù)室共有40個潔凈手術(shù)間，日平均手術(shù)量120～140臺。乳腺外科病區(qū)4個，共240張床位，日平均手術(shù)量10～12臺，其中保乳手術(shù)約6～8臺，占乳腺手術(shù)量60%以上，每例患者術(shù)中一般要送6～12份組織做冰凍切片。選取2016年1～12月中心手術(shù)室共實施的乳腺癌保乳根治術(shù)患者736例作為流程優(yōu)化組，均為女性，年齡28～71歲，平均(46.30±10.30)歲。術(shù)前經(jīng)B超及鉬靶檢查結(jié)果為乳腺腫瘤直徑不超過5 cm，確定為單病灶，未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，無其他癌癥病史，無術(shù)前放療史和腋窩手術(shù)史。診斷為浸潤性導管癌423例，浸潤性小葉癌164例，導管內(nèi)癌67例，其他82例。術(shù)中共切除5152份組織送冰凍切片協(xié)助診斷。2015年1～12月實施流程優(yōu)化前，將我院收治的乳腺癌保乳手術(shù)患者628例作為對照組，均為女性，年齡25～73歲，平均(47.6±10.6)歲。術(shù)前經(jīng)B超級鉬靶檢查結(jié)果為乳腺腫瘤直徑≤5 cm。診斷為浸潤性導管癌387例，浸潤性小葉癌108例，導管內(nèi)癌54例，其他79例。術(shù)中共切除4396份組織送冰凍切片協(xié)助診斷。兩組患者均有保乳意愿，簽署手術(shù)同意書且兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷及術(shù)中送冰凍切片數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 評估分析以往術(shù)中冰凍標本送檢流程中影響效率的“瓶頸”環(huán)節(jié) 手術(shù)室跟乳腺外科、病理科多部門合作，共同回顧了以往術(shù)中冰凍標本送檢流程：醫(yī)師取下標本→巡回護士寫上標簽并裝好→簡單登記→交工人送病理科→病理科將結(jié)果電話報告手術(shù)室護士→手術(shù)室護士將結(jié)果口頭傳達給手術(shù)醫(yī)師。進一步評估分析該送檢流程的各個環(huán)節(jié)，找出導致時間拖延的“瓶頸”。包括：(1)組織取出后處理不當，可影響冰凍制片質(zhì)量和時間。(2)手術(shù)醫(yī)師沒有提前與病理科申請、溝通，填寫冰凍病理單也欠全面，如漏填手術(shù)患者既往史、臨床癥狀及腫物的描述，可直接影響診斷的效率和準確率。(3)記錄不完全，可影響標本的交接。(4)送檢路途中無專用電梯，可延遲標本送達病理科的時間。(5)電話接聽并轉(zhuǎn)達冰凍結(jié)果，可引起誤聽誤記。

2.2 確立效率目標 由于客觀存在諸多不可控的臨床因素，如保乳手術(shù)量大，多臺手術(shù)同時進行，冰凍標本送檢密集，病理科人力相對不足等，乳腺外科、病理科和手術(shù)室結(jié)合實際情況，共同定出效率目標：標本組織(6個以內(nèi))從送出到報告結(jié)果，前后不超過30 min，病理科以傳真方式準確、快速地報告結(jié)果。

2.3 優(yōu)化流程管理

2.3.1 重新建立術(shù)中冰凍切片標本送檢制度和術(shù)中冰凍標本送檢登記本 登記本詳細記錄送檢科室、患者姓名、住院號、手術(shù)間號碼、標本數(shù)量、送檢時間、送檢人、病理科接收時間、接收人，三方簽名。巡回護士填好登記本的各項內(nèi)容后，將切下的標本交送檢者并雙方簽名；送檢者把標本送至病理科后與病理科交接標本并雙方簽名后，送檢者將登記本拿回手術(shù)室備用和備查。確保冰凍標本組織切取、送達、制作、切片流程無縫銜接。

2.3.2 正確處理切除的送檢組織 正確處理手術(shù)送檢組織是制作冰凍切片的關(guān)鍵，處理不當會影響冰凍切片的制作質(zhì)量和診斷的正確性[5]。巡回護士選用統(tǒng)一的密封透明標本袋，打印病理標簽粘貼在標本袋上，標簽內(nèi)容為科別、姓名、住院號、標本名稱、序號、日期，根據(jù)切除順序依次將新鮮切取的組織入袋。洗手護士禁止使用紗布盛放或包裹組織，以免紗布上的絨毛脫落在組織上，切片時易損傷刀刃。同時送檢標本不能沾水，嚴禁用生理鹽水浸泡或用潮濕紗布包裹組織，以免造成冷凍后組織內(nèi)冰晶形成增多，使切片質(zhì)量明顯下降, 從而影響病理診斷[5]。

2.3.3 手術(shù)醫(yī)師提前與病理科溝通 在手術(shù)前1 d由主管醫(yī)師將“術(shù)中冰凍切片申請單”交病理科，盡量避免臨時申請，以減少等待時間，提高工作效率。手術(shù)當天在“冰凍病理單”上詳細描述送檢的腫物、切緣和前哨淋巴結(jié)的大小、邊緣、質(zhì)地等，隨標本送至病理科，可幫助病理科醫(yī)師快速準確地作出診斷。

2.3.4 加快冰凍標本送達病理科時間 將病理科設(shè)立在靠近手術(shù)室的地方，盡量與手術(shù)室在同一幢大樓，樓層靠近，縮短送檢路程；如樓層相隔較多，則啟用專人專電梯送檢。多臺保乳手術(shù)同時進行時，盡量將切下組織“錯峰”送檢，避免集中送檢，以便病理科醫(yī)師對標本進行科學的統(tǒng)籌管理，在最短時間內(nèi)完成標本的切片、染色。

2.3.5 改進報告發(fā)送方式 冰凍切片結(jié)果采用傳真方式從病理科發(fā)送到手術(shù)室，病理單上注明手術(shù)間號，以便有傳真結(jié)果報告馬上能對號送達，巡回護士將病理報告拿給主刀醫(yī)師看后夾病歷中。2.4 評價方法 比較兩組患者臺上等待時間和手術(shù)時持續(xù)時間。

2.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)的處理和分析，計量資料比較采用兩樣本t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 優(yōu)化流程管理前后保乳手術(shù)運作效率比較(min,x±s)

注：1)為t’值，2)為t值

4 討 論

4.1 乳腺癌保乳手術(shù)中冰凍切片的意義 乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤[6]。既往的乳腺癌根治術(shù)因切除范圍過大，易產(chǎn)生上肢水腫、活動受限等多種術(shù)后并發(fā)癥[7]。保乳手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷小，對患者肢體功能影響小，還可保留乳房，提高了患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為了歐美國家治療乳腺癌的規(guī)范化治療方式，在我國日益得到患者和醫(yī)師的認同[7-8]。保乳手術(shù)一般切除腫瘤以及距腫瘤邊緣2～3 cm內(nèi)的組織，做局部廣泛、象限、成段或葉切除，包括部分胸大肌筋膜，切緣進行快速冰凍切片，標本周圍無腫瘤細胞浸潤則放置引流管結(jié)束手術(shù)；如為陽性則繼續(xù)擴大1～2 cm的切除范圍直至病理呈陰性為止[7]。因此，術(shù)中冰凍病理結(jié)果對保乳手術(shù)方案起決定和指導作用。保乳手術(shù)患者通過術(shù)中及時冰凍病理保證切緣、前哨淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，可降低術(shù)后癌復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高遠期生存率[9-10]。

4.2 保乳手術(shù)中冰凍切片效率低導致的不良后果 術(shù)中冰凍標本不同于普通標本，標本送出后患者還在手術(shù)臺上等待，所以保乳手術(shù)中冰凍切片效率低可引起一系列不良后果：(1)患者方面。手術(shù)臺上等待冰凍病理結(jié)果過程中患者切口往往開放，僅覆蓋無菌巾，增加了手術(shù)切口感染的風險，不利于患者術(shù)后康復。此外，患者麻醉時間相應延長，增加了醫(yī)療風險和費用。(2)醫(yī)療資源方面。手術(shù)室是各種醫(yī)療資源密集的部門，低效率的術(shù)中冰凍切片占用外科醫(yī)師、手術(shù)室大量的時間，極大耗費醫(yī)療資源。

4.3 優(yōu)化送檢流程在提高運保乳手術(shù)運作效率中的作用 手術(shù)室的資源有限，在有限的資源條件下最大限度地滿足科室的手術(shù)需求，最有效的方法就是提高手術(shù)室的利用效率。手術(shù)臺使用效率體現(xiàn)了手術(shù)室流程優(yōu)化管理的現(xiàn)狀，流程優(yōu)化可使手術(shù)臺利用最大化。我們將手術(shù)科室、手術(shù)室、患者看作系統(tǒng)化的整體，強調(diào)一體化的管理，對手術(shù)室護士、外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師進行綜合性的效率意識培訓指導，應用時間和效率的理念對術(shù)中冰凍送檢過程中不合理、低效率的運作流程進行優(yōu)化，通過對流程中各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，保證了冰凍病理診斷的準確與及時。結(jié)果顯示，優(yōu)化流程后，手術(shù)臺上平均等待時間、手術(shù)持續(xù)時間均大幅度縮短，使得手術(shù)床周轉(zhuǎn)率大大加快?？s短了患者等待手術(shù)時間，節(jié)約了寶貴的人力成本，使患者及醫(yī)師的滿意度明顯提高。此外，以往的冰凍結(jié)果報告方式是由病理科電話通知手術(shù)室，手術(shù)室護士再轉(zhuǎn)告主刀醫(yī)師，其過程存在誤聽誤傳的醫(yī)療隱患，改進流程后，我院購入傳真機，病理科可直接將病理報告結(jié)果傳真至手術(shù)室，手術(shù)室護士再將結(jié)果拿給主刀醫(yī)師看，主刀醫(yī)師根據(jù)結(jié)果決定手術(shù)方案，避免了誤聽誤傳給患者帶來無法挽回的損傷，保證了患者手術(shù)安全，同時文字形式的病理報告也成為保護醫(yī)務人員免受醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)。

綜上所述，多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程，提高了冰凍制片質(zhì)量，縮短了手術(shù)時間，提高了保乳手術(shù)運作效率。

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(本文編輯 陳景景)

510120 廣州市 廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院區(qū)手術(shù)室

潘麗芬：女，本科，副主任護師，護士長

2016-10-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.043

※手術(shù)室護理