照顧者同步教育對提高血液透析患者液體攝入依從性的影響

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 陳少英 張 月 張淑清

照顧者同步教育對提高血液透析患者液體攝入依從性的影響

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 陳少英 張 月 張淑清

目的：探討照顧者同步教育對提高血液透析患者液體攝入依從性的影響。方法：采用便利抽樣法選取我院血液透析門診患者80例,將其等分為觀察組和對照組，對照組只對血液透析患者提供液體攝入依從性教育；觀察組對血液透析患者及其主要照顧者同步進行液體攝入依從性教育。比較兩組患者干預6個月后的液體攝入依從性及主要照顧者護理負擔量。結(jié)果：干預6個月后觀察組各項液體攝入依從性評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組主要照顧者的身體負荷、心理負荷、社會負荷、總負荷評分小于對照組(P<0.05),經(jīng)濟負荷兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：將血液透析患者的主要照顧者納入液體攝入量控制體系進行統(tǒng)一規(guī)范化管理，有助于提高血液透析患者液體攝入依從性，改善其護理結(jié)局。

照顧者；同步教育；血液透析；液體攝入依從性

血液透析是終末期腎臟疾病最有效的治療方法之一，可以幫助患者有效維持生命[1]。在透析期間患者必須嚴格控制液體攝入量，是患者最難遵守的治療方案之一。而液體攝入依從性差的患者往往會出現(xiàn)慢性容量負荷增加，導致高血壓、左心室肥厚、認知能力受損，從而增加死亡風險[2]。如何提高血液透析患者液體攝入依從性一直都是業(yè)內(nèi)人士共同探討的問題，邱翛然等[3]對140例持續(xù)性血液透析患者相關知識水平進行調(diào)研，經(jīng)logistic回歸性分析法分析影響患者液體攝入量的因素，發(fā)現(xiàn)年齡、主要陪護人員、血液透析年限、希望水平方面影響液體攝入依從性。而年齡、血液透析年限均為非干預因素，因此在本次研究中我們基于心理學家Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變理論對血液透析患者及其主要照顧者進行同步分階段觀念、行為干預，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取于我院血液透析中心就診行規(guī)律性血液透析且液體攝入依從性不高的患者80例，將其等分為觀察組和對照組。病例納入標準：(1)患者年齡18～80歲，診斷為終末期腎臟病。(2)行規(guī)律性血液透析3個月以上，每周透析2～3次，每次4 h。(3)患者日常主要照顧者為與其同住的父母、子女、配偶，且參與患者透析治療5次以上。(4)患者及家屬具有基礎的聽、說、讀、寫能力。排除標準：(1)患者合并嚴重的其他內(nèi)科疾病。(2)患者或其主要照顧者有嚴重的認知障礙。(3)預期3個月內(nèi)接受腎移植手術患者。觀察組中男21例，女19例；年齡25～80歲，平均(55.51±13.89)歲；透析時間3～150個月；殘余尿量(110±70.21)ml;觀察組主要照顧者資料：男5名，女35名；年齡42～63歲，平均(48.33±9.68)歲；文化程度：初中及以下12名，高中18名，大專及以上10名；與患者關系：配偶18名，父母12名，雇傭工人8名，其他2名；年均家庭收入5萬以下2名，5～15萬21名，15萬及以上17名。對照組中男22例，女18例；年齡28～79歲，平均(56.76±15.32)歲；透析時間為3～168個月；殘余尿量為(108±69.41)ml；對照組主要照顧者資料：男8名，女32名；年齡38～65歲，平均(45.32±10.51)歲；文化程度：初中及以下15名，高中13名，大專以上12名；與患者關系：配偶21名，父母8名，雇傭工人6名，其他5名；年均家庭收入5萬以下5名，5～15萬19名，15萬及以上16名。兩組患者性別、年齡、透析時間、殘余尿量、主要照顧者基本情況、家庭經(jīng)濟收入等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者的病情、透析效果、家庭支持、遵醫(yī)理念、行為進行基礎性評估。指導患者晨起定時、定秤、定血壓計測量體重及血壓并進行記錄，告知其兩次透析之間體重最好不超過干體重的3%～5%。在透析治療期間利用多媒體、圖片、宣教手冊為患者提供用藥、飲食、運動、靜脈內(nèi)瘺護理等共計6學時(每學時為50 min)的健康教育。在宣教過程中不強化主要照顧者的參與。

1.2.2 觀察組 基于心理學家Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變理論[4]，對透析患者及其主要照顧者在無意圖期、意圖期、準備期、行動期、持續(xù)期進行分階段同步干預，來改變患者及其照顧者的認知、行為。將主要照顧者納入液體攝入自控管理體系，強化透析患者的遵醫(yī)理念、督促透析患者的遵醫(yī)行為，以提高其液體攝入的依從性，從而改善其護理結(jié)局。(1)組建評估干預小組。由科護士長擔任組長，負責行為分階段轉(zhuǎn)變理論的相關知識培訓、考核及實施效果質(zhì)控；主管護士負責對患者的病因、治療經(jīng)過、透析史、家庭支持、主要照顧者的文化程度、家庭角色、社會角色、對患者的關心程度等進行資料收集；?？谱o士負責對收集的資料進行深度分析，并將分析結(jié)果在每日晨會上進行3～5 min的匯報。每周周會主管護士將本周攝入液體依從性較差的患者進行個案匯報，并進行討論，制定新的干預措施。(2)分期標準界定。①無意圖期:患者或主要照顧者很難接受透析期間對液體的攝入量進行控制，認為醫(yī)務人員小題大做，或表面遵從而內(nèi)心排斥?；颊呋蛑饕疹櫿邔︶t(yī)護健康教育反饋是“透析期間因體重增加導致透析次數(shù)增加1～2次沒什么關系”、“進食還要考慮它的含水量，太麻煩了”等。②意圖期：患者或主要照顧者愿意傾聽醫(yī)務人員的健康教育，并想借助網(wǎng)絡、媒體等對醫(yī)護人員的教育內(nèi)容進行驗證。會主動詢問醫(yī)護人員平日常用食物的水分含量及如何進行等量替換。③準備期：患者目標明確、制定短期目標，主要照顧者對患者的遵醫(yī)囑行為進行有意識地監(jiān)控。表現(xiàn)為患者會將每日記錄的體重、血壓登記并交給護士進行效果咨詢，主要照顧者會在與護士溝通的過程對患者的不遵醫(yī)囑行為進行“控訴”。④行動期：表現(xiàn)為患者或主要照顧者主動參與控制攝入液體計劃中來，并對透析后的體重、血壓、心率等與攝入液體量進行效果比較。主動與患友或家屬進行經(jīng)驗分享。⑤持續(xù)期：此階段患者的行為已產(chǎn)生改變，但隨著時間的推移容易受到外界的影響，難以維持已形成的良好行為[5]?；颊呋蛑饕疹櫿咝袨楸憩F(xiàn)為“今天過節(jié)，可以多喝點飲料，明天再控制”、“天氣太熱了，多吃兩塊西瓜沒事的”等行為，放松液體攝入自我控制及照顧者監(jiān)督效能。(3)分階段實施干預。①無意圖期、意圖期：該階段的干預重點是讓患者認識到體質(zhì)量控制的重要性及不控制液體攝入量的嚴重后果，讓主要照顧者產(chǎn)生監(jiān)督行為動機及愿望。利用患者透析治療的4 h，為患者及其照顧者提供30 min的視頻健康教育，30 min的食物等量交換演示說明，15 min的體重、血壓、脈搏測量方法及記錄方法。對主要照顧者的認知、能力、對患者的關心程度進行評估，給予其能接受的教育方式,利用微信、QQ等網(wǎng)絡社交為其提供社會支持。無意圖期干預時間為2周，每周2次，每次15～20 min；意圖期干預時間為1周，每周2次，每次20～30 min。②準備期:該階段的干預重點是不斷強化遵醫(yī)囑理念及行為。與患者一起制定短期控制液體攝入計劃及目標，將患者每日體重、血壓、脈搏與估算的每日液體攝入量在平面直角坐標系中進行繪圖直觀分析，以不斷強化其遵醫(yī)行為。促成因素是照顧者實現(xiàn)對患者有效監(jiān)督與照顧可利用的資源與技術,包括政策、機構(gòu)提供的設施技術等[6]。干預過程中為主要照顧者發(fā)放控鹽勺、帶有刻度的飲水杯、基礎食物含水量圖卡、介紹腎愛網(wǎng)中食物含水量計算模塊，以簡易、形象的方式給主要照顧者提供可利用的資源及技術。準備期干預時間為2周，每周1次，每次20～30 min。③行動期及持續(xù)期：該階段的干預重點是患者及主要照顧者更好的掌握有效控制液體攝入技巧，并按計劃持續(xù)性的實施。利用我院開展的每2個月1次的“關愛腎寶寶”經(jīng)驗分享交流會，讓攝入液體依從性高的患者或其主要照顧者進行分享，給予其他腎友支持、鼓勵。醫(yī)護人員現(xiàn)場對患者實施過程出現(xiàn)的問題給予分析、解答。通過門診復診、電話隨訪、微信交流等給予患者及其照顧者持續(xù)性的支持、鼓勵。行動期及持續(xù)期干預時間各為8周，每周1次，每次15～30 min。

1.3 評價指標

1.3.1 液體攝入依從性 干預6個月后采用張艷于2012年編制的終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表對兩組患者液體攝入依從性進行調(diào)查。該量表包括4個分量表，23個項目，其中液體攝入依從性6個條目包括：每日計算飲水量、每日測量體質(zhì)量、嚴格控制每天液體攝入量、用有刻度的杯子飲水、聽從醫(yī)護人員對于飲水的建議、透析當天嚴格控制飲水量，對每個項目采用Likert 5級計分法進行評分，分數(shù)越高代表依從性越好。該量表信度系數(shù)為0.877，重測信度為0.943[7]。

1.3.2 負荷評估 干預6個月后采用Zarit護理者負擔量表對兩組透析患者的主要照顧者負擔情況進行評估，該量表由Zarit等于1980年編制，包括慢性病長期照顧者的心理負荷、身體負荷、經(jīng)濟負荷和社會負荷4個維度，按照Likert 5級計分法從“從不”到“總是”依次計0～4分，總分0～88分，得分越高則負擔壓力越大[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t或t’檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者液體攝入依從性比較(表1)

表1 兩組患者液體攝入依從性比較(分，x±s)

2.2 兩組血液透析患者主要照顧者負荷情況比較(表2)

表2 兩組血液透析患者主要照顧者負荷情況比較(分，x±s)

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

3.1 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的照顧者同步教育能夠有效提高血液透析患者液體攝入依從性 根據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論可知人的行為變化是一個動態(tài)、連續(xù)過程，在不同的階段每個行為的改變都采用不同的動機和處理方法[9]。在以往的健康教育中我們只關注透析患者本人的健康教育，而忽略主要照顧者的督促、監(jiān)督作用，在本次研究中我們將主要照顧者納入液體攝入自控體系，對主要照顧者的理念、行為與血液透析患者進行同步教育。在給主要照顧者提供分階段教育的基礎上，對其身體、心理、家庭角色、社會角色進行評估，并通過隨訪、網(wǎng)絡社交提供社會支持，能夠減輕主要照顧者的身體負荷、心理負荷、社會負荷、總負荷，有助于其發(fā)揮持續(xù)的照顧、監(jiān)督作用，從而更為有效的提高血液透析患者液體攝入依從性，最終改善血液透析患者的護理結(jié)局。由表1可知觀察組各項液體攝入依從性均優(yōu)于對照組，分階段行為干預能夠有效把握患者及主要照顧者不同階段的行為特點，并能夠提供有針對性的教育。

3.2 行為分階段轉(zhuǎn)變理論的實施關鍵在于行為階段的界定 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的測量工具被不斷的開發(fā)，但對于階段劃分研究沒有統(tǒng)一的金標準，在概念上存在含糊、不明確的內(nèi)容，因此對被試所處變化階段的測量不盡人意，直接影響到干預結(jié)果[10]。在本次研究中我們查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed近5年的相關文獻，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗對患者及照顧者的階段性語言、行為進行了劃分界定，以便臨床護士能夠清晰的判別其所處的階段給予有的放矢的目標教育。在研究中我們應該注意血液透析患者及照顧者的行為因個人社會背景等因素會處于不同階段，因此我們在同步教育的同時要進行分層教育，使患者及照顧者在一個干預階段保持同步。

3.3 家庭支持教育的展望 血液透析患者持續(xù)良好的遵醫(yī)行為是干預的最終目的。而血液透析患者良好遵醫(yī)行為開始后的持續(xù)才是護理工作的重點、難點。在本次干預中我們通過隨訪、網(wǎng)絡社交對良好行為的持續(xù)性進行干預，但是我們發(fā)現(xiàn)患者家庭的支持才是良好行為持續(xù)性的保障。Pang等[11]研究指出社會、家庭支持度越高的患者，越能更好的控制液體攝入量。血液透析患者的飲食往往是家庭成員準備的，全體家庭成員對透析期間患者液體攝入的認知會對攝入液體依從性產(chǎn)生影響。家庭其他成員對主要照顧者身體、心理、經(jīng)濟、社會負荷的分擔，有利于主要照顧者發(fā)揮持續(xù)的照顧、監(jiān)督作用。但目前我科室醫(yī)護資源緊張，無法開展家庭支持教育，該問題有待進一步探討、研究。

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(本文編輯 曹素文)

523945 東莞市 廣東醫(yī)科大學附屬東莞厚街醫(yī)院血透室

劉蘭霞：女，本科，主管護師

2016-10-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.025