提升工傷保險依法經(jīng)辦能力的思考
——基于工傷保險經(jīng)辦爭議行政判決書的分析

陳樹國

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001)

工傷保險 Work Injury Insurance

提升工傷保險依法經(jīng)辦能力的思考
——基于工傷保險經(jīng)辦爭議行政判決書的分析

陳樹國

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001)

通過對近兩年各級人民法院以實體判決方式結(jié)案的816件工傷保險經(jīng)辦爭議案的梳理分析，部分工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)在工傷保險經(jīng)辦服務(wù)中存在著不作為、亂作為、適用法律錯誤等突出問題，應(yīng)通過強化依法經(jīng)辦理念、優(yōu)化規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程、完善統(tǒng)一法規(guī)政策、加強依法經(jīng)辦監(jiān)督等措施，提升工傷保險依法經(jīng)辦能力。

工傷保險；依法經(jīng)辦；問題；對策

工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）承擔(dān)著籌集管理工傷保險基金，核定支付工傷保險待遇，提供工傷保險服務(wù)等職責(zé)。在實際工作中，對經(jīng)辦機構(gòu)提起的行政訴訟時有發(fā)生。本文通過對人民法院近兩年以實體判決方式結(jié)案的816件工傷保險經(jīng)辦爭議生效判決書的梳理，分析當(dāng)前各經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生的行政訴訟案件的現(xiàn)狀和經(jīng)辦中存在的主要問題，提出提升經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦能力的具體思路。

1 近兩年經(jīng)辦機構(gòu)涉訴案件實體判決總體情況

通過對中國裁判文書網(wǎng)公布的2014年和2015年三級法院審結(jié)的生效裁判文書的檢索，共查找到以判決方式審結(jié)的涉及工傷保險經(jīng)辦爭議的生效行政判決書816件（對因法院協(xié)調(diào)經(jīng)辦機構(gòu)改變其所作具體行政行為而以撤訴方式審結(jié)的行政裁定等未進行統(tǒng)計；對當(dāng)事人不服一、二審判決而上訴或申請再審的，梳理后按重審、二審或再審判決統(tǒng)計，使同一訴訟不重復(fù)統(tǒng)計）。具體數(shù)量和判決結(jié)果見表1、表2。

1.1 實體判決結(jié)案的工傷保險經(jīng)辦案件數(shù)量增加

表1顯示，用人單位或個人對經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)行為不滿或不服的行政訴訟一審、二審和再審判決審結(jié)案件數(shù)量增加，2014年判決審結(jié)案件336件，2015年判決審結(jié)案件480件，增加了42.9%。

1.2 經(jīng)辦機構(gòu)實體判決敗訴率高位攀升

表2顯示，根據(jù)判決結(jié)果，一審、二審和再審判決中撤銷經(jīng)辦機構(gòu)具體行政行為或責(zé)令限期履行法定職責(zé)以及確認違法的530件，實體判決敗訴率達65%，并呈上升趨勢。經(jīng)辦機構(gòu)敗訴案件數(shù)由2014年187件增加到2015年343件，經(jīng)辦機構(gòu)實體判決敗訴率由2014年的55.7%上升到2015年的71.5%。

表1 2014-2015年人民法院判決審結(jié)的工傷保險經(jīng)辦案件數(shù)量統(tǒng)計表

表2 2014-2015年人民法院判決審結(jié)的工傷保險經(jīng)辦案件判決結(jié)果統(tǒng)計表

表3 2014-2015年工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不服一審判決上訴情況統(tǒng)計表

1.3 經(jīng)辦機構(gòu)上訴案件勝訴（被判決撤銷原判或改判的）案例很少

經(jīng)辦機構(gòu)上訴的116件二審案件中撤銷原判的僅4件，改判的4件（二審改判的判決結(jié)果依然是經(jīng)辦機構(gòu)敗訴，僅僅是對一審判決中部分內(nèi)容進行了調(diào)整，具體情況見表3），經(jīng)辦機構(gòu)上訴的二審敗訴率達93.1%（考慮改判在內(nèi)），勝訴率不到7%。

2 敗訴經(jīng)辦案件存在的主要問題

通過對經(jīng)辦機構(gòu)530件敗訴案例的梳理和分析，部分經(jīng)辦機構(gòu)在工傷保險經(jīng)辦服務(wù)中存在著不作為、亂作為、適用法律錯誤以及消極應(yīng)訴等突出問題，主要包括：

2.1 不履行或不正確履行法定職責(zé)，不作為現(xiàn)象較為突出

不作為是指經(jīng)辦機構(gòu)拒絕履行、拖延履行法定職責(zé)和義務(wù)的情形。兩年中人民法院判決責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)限期履職的達148件，不作為的類型包括有的經(jīng)辦機構(gòu)在收到用人單位或參保人員提出的社會保險待遇訴求后，以非法理由遲遲不作答復(fù)或辦理；有的沒有按規(guī)定的文書格式要求補正材料，而是對相對人提供的材料不加分析就以缺少材料為由不履行或拖延履行。如工傷職工申請支付一次性醫(yī)療補助金，在提供了人民法院對用人單位一次性傷殘就業(yè)補助金已經(jīng)執(zhí)行到位的裁定書后，仍以未提供用人單位發(fā)放的一次性傷殘就業(yè)補助金財務(wù)憑證材料而不予支付。

2.2 援引法律、法規(guī)或政策規(guī)定不當(dāng)，適用法律錯誤

經(jīng)辦機構(gòu)辦理具體的工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其本質(zhì)就是根據(jù)事實和證據(jù)適用法律的過程。具體經(jīng)辦行為適用法律錯誤主要是適用了不應(yīng)該適用的法律法規(guī)，或者沒有適用應(yīng)當(dāng)適用的法律法規(guī)。包括：一是適用了無效的法律、法規(guī)；二是部分經(jīng)辦機構(gòu)習(xí)慣于執(zhí)行紅頭文件，而對公開發(fā)布的法律、法規(guī)、規(guī)章沒有執(zhí)行的意識，違反法律沖突適用規(guī)則，在上位法與下位法沖突時，適用下位法的規(guī)定，致適用法律錯誤。

2.3 審核不嚴(yán)密，主要證據(jù)不足或認定事實不清

經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦工傷保險業(yè)務(wù)時必須有足夠的事實和證據(jù)，部分經(jīng)辦機構(gòu)在作出具體經(jīng)辦行為時，對事實缺乏全面、細致的調(diào)查取證，導(dǎo)致認定事實錯誤，定性不準(zhǔn)，被判撤銷具體行政行為。包括：

一是主要事實未查清就作出具體經(jīng)辦行為，如某職工2012年12月4日因工作原因受傷，被認定為工傷，申請支付工傷醫(yī)療費，經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審查認為其所在單位于2013年1月欠繳工傷保險費，該醫(yī)療費發(fā)生在欠費期間，決定該工傷醫(yī)療費應(yīng)由用人單位支付。法院審理后認為，經(jīng)辦機構(gòu)不能證明原告醫(yī)療費用都是在欠費期間發(fā)生的，依法應(yīng)予撤銷，并由其重新審核。

二是在沒有充分證據(jù)證明的情況下就作出行政行為。如某經(jīng)辦機構(gòu)在核定職業(yè)病工傷職工的工傷保險待遇時，憑參保時和申請待遇時所在疾病預(yù)防控制中心所攝胸片“不是同一人”就直接認定該職工為帶病參保，作出不予支付工傷保險待遇決定。法院審理后認為原告參保時已按被告要求進行了體檢，而參加工傷保險人員參保條件的設(shè)定和準(zhǔn)入的審查，是被告的職責(zé)。被告沒有證據(jù)證明原告參保前就明知自己患上了職業(yè)病或有相當(dāng)?shù)陌Y狀表現(xiàn)，因此被告作出的具體行政行為主要證據(jù)不足，應(yīng)予以撤銷。

三是錯誤分配舉證責(zé)任。如某縣社保局就一職業(yè)病工傷職工的工傷保險待遇不予支付爭議上訴稱，該職工與原煤廠解除勞動關(guān)系后，沒有證據(jù)證明其未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)，因此不能核發(fā)其工傷保險待遇。法院審理后認為，該職工解除勞動關(guān)系后是否從事了職業(yè)病危害作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)辦機構(gòu)舉證，因此，維持一審判決的撤銷具體行政行為，限期重新審核工傷保險待遇。

2.4 不按規(guī)定方式、時限和順序履行職責(zé)，違反法定程序

依法經(jīng)辦的內(nèi)涵包括實體合法與程序合法兩個層面，程序公正是實體公正的保障，部分經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦過程中忽視正當(dāng)程序的獨立價值，致使經(jīng)辦行為違反法定程序。一是違反法定程序，如某經(jīng)辦機構(gòu)在相對人未申請工傷認定、受傷是否認定為工傷等事實尚不清楚的情況下，違反核定支付工傷待遇要先進行工傷認定這一必經(jīng)程序，即作出事故發(fā)生時原告未參保，不在工傷保險支付范圍內(nèi)的答復(fù)，屬于典型的違反法定程序。

二是不按法定時限辦理，如某經(jīng)辦機構(gòu)收到某工傷職工因用人單位未依法繳納工傷保險費申請工傷保險基金先行支付申請后，未按《社會保險基金先行支付暫行辦法》第七條規(guī)定的“在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，超出規(guī)定期限內(nèi)對原告的申請予以答復(fù)”，被法院認定行政程序違法，其在違法行政程序上作出的答復(fù)依法予以撤銷。

三是未告知相對人依法享有的權(quán)利，如某經(jīng)辦機構(gòu)對工傷職工提出全額支付工傷保險待遇申請作出《發(fā)放說明》，但該《發(fā)放說明》未告知申請人或工傷職工或其近親屬的行政復(fù)議或提起行政訴訟的權(quán)利和期限，屬程序違法，被予以撤銷。

四是程序倒置，如某用人單位于2009年5月27日為職工張某某辦理參加工傷保險，經(jīng)辦機構(gòu)直到2009年8月13日才向用人單位送達《關(guān)于已參加工傷保險的企業(yè)發(fā)生職業(yè)病后有關(guān)職業(yè)病待遇支付告知書》，很明顯，用人單位參保在前，經(jīng)辦機構(gòu)告知在后，而該經(jīng)辦機構(gòu)在查明張某某認定為工傷職業(yè)病后以原告在參保前疑似塵肺病為由，作出不予支工傷待遇的答復(fù)函，被判決明顯程序違法。

2.5 超越或濫用職權(quán)，亂作為現(xiàn)象在個別經(jīng)辦機構(gòu)依然存在

在法定的職權(quán)范圍內(nèi)行使公權(quán)力是依法經(jīng)辦的基本要求。經(jīng)辦機構(gòu)的職權(quán)來自法律、法規(guī)的授予，法律沒有授予經(jīng)辦機構(gòu)的職權(quán)，經(jīng)辦機構(gòu)不得行使。有的經(jīng)辦機構(gòu)忽視職權(quán)法定的重要性，超越或濫用職權(quán)。如社會保險法和《工傷保險條例》規(guī)定，工傷職工只有在喪失享受待遇條件、拒不接受勞動能力鑒定、拒絕治療三種情形之下，才停止享受工傷保險待遇，但因用人單位欠繳工傷保險費，有的經(jīng)辦機構(gòu)直接停止支付因工死亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金或一級至四級傷殘職工的傷殘津貼。再如有的經(jīng)辦機構(gòu)對職工要求支付的工傷保險待遇答復(fù)等待補繳工傷保險費后再核定支付，甚至出現(xiàn)某經(jīng)辦機構(gòu)在支付因工死亡職工待遇時直接扣除用人單位欠繳的工傷保險費10萬元的情況。另外就是經(jīng)辦行為不僅要形式上合法，而且動機和目的也要合法。不合理、不公正地使用自由裁量權(quán)也是濫用權(quán)力。如某用人單位近年來都是每半年為職工繳納一次工傷保險費，經(jīng)辦機構(gòu)一直視為正常參保繳費，也從沒加收滯納金，但當(dāng)其中的參保職工發(fā)生工傷時，卻以先發(fā)生工傷后繳費為由不支付待遇，經(jīng)法院審理后認定先發(fā)生事故再參加工傷保險的理由不成立，判決限期作出具體行政行為。

3 提升經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦能力的路徑選擇

經(jīng)辦機構(gòu)在行政訴訟中經(jīng)常敗訴，會在一定程度上降低經(jīng)辦機構(gòu)的公信力，并有損經(jīng)辦機構(gòu)在群眾和社會中的形象，不利于構(gòu)建法治政府和法治社會。特別是2015年5月1日起施行的新行政訴訟法將原“人民法院維護和監(jiān)督行政機關(guān)依法行使職權(quán)”修改為“人民法院監(jiān)督行政機關(guān)依法行使職權(quán)”，同時行政訴訟的受案標(biāo)準(zhǔn)也由審查立案制變更為登記立案制，司法審查價值的轉(zhuǎn)變和行政訴訟受理范圍的擴大，給經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦能力帶來了新的挑戰(zhàn)，經(jīng)辦機構(gòu)不僅要“經(jīng)得起告”，關(guān)鍵是要從源頭上“減少被告”。

3.1 強化依法經(jīng)辦理念

首先是要強化法治意識。經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的法治意識是依法經(jīng)辦的基礎(chǔ)，必須加強對經(jīng)辦機構(gòu)全體人員法律至上意識的教育，強化依法經(jīng)辦的使命感和責(zé)任感，牢固樹立法治理念，自覺運用法治思維分析各種問題，將一切經(jīng)辦活動嚴(yán)格限定在法律的框架內(nèi)。其次是要強化依法履職。堅持法定職責(zé)必須為、法無授權(quán)不可為，用法治的方式去辦理經(jīng)辦業(yè)務(wù)，在法治的軌道上開展經(jīng)辦工作。第三是要強化學(xué)法用法。通過建立和完善經(jīng)辦人員學(xué)法制度，提升經(jīng)辦人員的法治素質(zhì)和準(zhǔn)確嫻熟地運用法律的能力。

3.2 優(yōu)化規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程

工傷保險經(jīng)辦服務(wù)是保障職工工傷保險權(quán)益得到落實的具體行政行為，依法經(jīng)辦其本質(zhì)就是依據(jù)法律法規(guī)規(guī)范工傷保險權(quán)利和行使權(quán)力的過程，因此建立健全規(guī)范并不斷優(yōu)化完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和操作辦法是保證經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦的重要支撐。近年來，國家和各地工傷保險主管部門根據(jù)社會保險法和工傷保險法規(guī)政策，已經(jīng)制定并實施了部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和操作辦法，但由于我國現(xiàn)行的法律法規(guī)還處于調(diào)整完善的過程之中，新的法律、法規(guī)、司法解釋、補充規(guī)定和實施意見不斷出臺，需要不斷對照法律法規(guī)和政策規(guī)定進行梳理、修改和完善，形成符合法律規(guī)范的經(jīng)辦規(guī)程。經(jīng)辦規(guī)程要涵蓋工傷保險經(jīng)辦管理的全過程，包括業(yè)務(wù)受理和處理、參保登記和變更、待遇審核支付、業(yè)務(wù)稽核、信息公開等等，通過健全完善經(jīng)辦規(guī)程，改變服務(wù)、經(jīng)辦和管理的隨意性。需要指出的是經(jīng)辦規(guī)程應(yīng)突出正當(dāng)法律程序意識，如受理通知，補正通知，具體行政行為的法律依據(jù)以及不服具體經(jīng)辦行為的復(fù)議訴訟時效等內(nèi)容應(yīng)予以體現(xiàn)，從程序上保障依法經(jīng)辦，同時要按照規(guī)范的要求開發(fā)信息管理系統(tǒng)，保證任何操作都留下可追溯、可檢查的操作軌跡，避免司法審查時因證據(jù)不充分而判決違法。

3.3 完善統(tǒng)一法規(guī)政策

經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦的出發(fā)點和立足點是工傷保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，是能否依法經(jīng)辦的關(guān)鍵。由于法律法規(guī)的不明朗、不具體，而地方政策、規(guī)定由于修改完善不及時以及基于部門利益的影響使一些規(guī)范性文件之間標(biāo)準(zhǔn)不一、相互沖突甚至與上位法的相關(guān)規(guī)定相悖，使得經(jīng)辦機構(gòu)有時無所適從，不僅出現(xiàn)某經(jīng)辦機構(gòu)在應(yīng)訴時辯稱“按人民法院判決執(zhí)行”，甚至還出現(xiàn)某經(jīng)辦機構(gòu)在2015年內(nèi)因同一類型的訴求被法院判決撤銷具體行政行為128起的尷尬境地。新行政訴訟法第 53 條明確規(guī)定，人民法院對規(guī)章以下的規(guī)范性文件具有合法性審查權(quán)，法院經(jīng)過合法性審查后可以決定適用或者不予適用，并可以向制定機關(guān)提出處理意見。因此，加快完善統(tǒng)一的工傷保險法規(guī)政策，才能保證經(jīng)辦機構(gòu)依法經(jīng)辦，才能確保工傷保險政策的全面貫徹落實，也才能應(yīng)對新行政訴訟法的強行性規(guī)定，減少涉訴行政行為的敗訴率。要加強對與經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的清理，對制度缺失、規(guī)范沖突、要求不當(dāng)?shù)?，要及時推進“立、改、廢”，確保經(jīng)辦服務(wù)有據(jù)可依、有章可循?！傲?、改、廢”要充分彰顯執(zhí)法為民的主題，以便民快捷為重點，規(guī)范公權(quán)，保障私權(quán)，努力實現(xiàn)公權(quán)與私權(quán)的和諧平衡。

[1]王莉．提高應(yīng)訴能力 促進依法行政-從行政機關(guān)如何應(yīng)對行政訴訟的角度[J]．中共鄭州市委黨校學(xué)報,2012（6）:81-83.

[2]鮑淡如．依法行政與規(guī)范經(jīng)辦[J]．中國社會保障,2014（12）:30.

[3]陳仰東. 依法履行社保經(jīng)辦的公共服務(wù)職能[J]．中國醫(yī)療保險,2010（12）:46-49.

第四十六條

經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦工傷保險事務(wù)，履行下列職責(zé)：

（一）根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，征收工傷保險費；

（二）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險登記，并負責(zé)保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；

（三）進行工傷保險的調(diào)查、統(tǒng)計；

（四）按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出；

（五）按照規(guī)定核定工傷保險待遇；

（六）為工傷職工或者其近親屬免費提供咨詢服務(wù)。

——摘自《工傷保險條例》第六章監(jiān)督管理

Thinking on Improving the Ability of Handling the Industrial Injury Insurance According to Law ——Based on the Analysis of the Administrative Judgment of the Industrial Injury Insurance

Chen Shuguo
(Huai’an Social Medical Insurance Fund Management Center, Huai’an, 223001 )

Based on the analysis of the 816 cases which is controversial in the process of industrial injury insurance running in the past two years, we found that some of the industrial injury insurance agencies in the service have a lot of problems, such as omission, improper behaviors, and erroneous application of law, etc..

industrial injury insurance, handling according to law, problem, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-57-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.013

2017-1-10

陳樹國，正高級經(jīng)濟師，淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：人事人才、醫(yī)療保障、工傷保險。