原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎合并高血壓的臨床研究

黃志，劉瀚霖，魏壘，李鵬翠，郭衛(wèi)賓，劉笑君，楊朝暉*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西 太原 030001；2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430050)

臨床研究

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎合并高血壓的臨床研究

黃志1，2，劉瀚霖2，魏壘1，李鵬翠1，郭衛(wèi)賓1，劉笑君1，楊朝暉1*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西 太原 030001；2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430050)

目的 探討原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)合并高血壓的患病情況和臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析膝OA行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者104例，按有無合并高血壓分為高血壓病膝OA組61例和單純膝OA組43例，比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果 合并高血壓病的膝骨關(guān)節(jié)炎組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于不伴有高血壓的患者(P=0.001，t=-6.345)，女性患者更明顯(P=0.001，t=-7.558)；伴高血壓病的膝骨關(guān)節(jié)炎患者肥胖率明顯大于不伴高血壓者(P=0.001，χ2=14.785)；伴高血壓的女性膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松比例明顯高于沒有高血壓者(P=0.016，Z=5.823)。結(jié)論 高血壓可能通過力學(xué)因素和代謝性炎癥因素促進(jìn)原發(fā)性膝OA的發(fā)生和發(fā)展，其中對(duì)女性膝關(guān)節(jié)功能的影響更加明顯。

骨關(guān)節(jié)炎；高血壓；肥胖；骨質(zhì)疏松

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)以關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主要表現(xiàn)，最常累及膝關(guān)節(jié)。原發(fā)性O(shè)A與高齡、性別、肥胖、職業(yè)性過度使用等因素有關(guān)。高血壓也是中老年人的常見疾病，OA和高血壓具有共同的高危因素，如肥胖和增齡，OA和高血壓合并發(fā)病的情況在臨床上也較多見。Lawrence[1]首次報(bào)道舒張期血壓的高低與女性膝OA的發(fā)生有關(guān)。目前關(guān)于膝OA和高血壓相關(guān)性的研究甚少，兩者是否有因果聯(lián)系仍存在爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月至5月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科診斷為膝OA并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者104例，男性22例，女性82例，年齡(65±13)歲。其中61例患者合并高血壓病(收縮壓大于等于140 mm Hg，或舒張壓大于等于90 mm Hg，或目前正在使用降壓藥)，歸為高血壓病膝OA組，43例為單純膝OA(無高血壓病史)。膝OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 包括性別、年齡、身高、體重、病程持續(xù)時(shí)間、累及膝關(guān)節(jié)(單側(cè)/雙側(cè))，并計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI大于28 kg/m2時(shí)定義為肥胖。

1.2.2 血液學(xué)檢查項(xiàng)目 包括血細(xì)胞學(xué)、血液生化全套、凝血功能、血細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)等。

1.2.3 骨密度(bone densitometry，BMD)檢測(cè) 采用X線骨密度檢測(cè)儀，測(cè)量L2～4椎體(L2～4)和股骨頸等部位的骨質(zhì)密度(以g/cm2表示)。

1.2.4 膝關(guān)節(jié)X線檢查 拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察是否有關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或不等寬及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等中晚期表現(xiàn)。

1.2.5 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者按照HSS評(píng)分量表(hospital of special surgery，HSS)進(jìn)行評(píng)分，累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)者只統(tǒng)計(jì)癥狀更重的一側(cè)(即膝關(guān)節(jié)置換側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果 68.9%的膝OA患者高血壓發(fā)現(xiàn)時(shí)間早于關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時(shí)間。表1顯示有高血壓病的膝OA組HSS評(píng)分顯著低于不伴有高血壓的患者(P=0.001，t=-6.345)，女性更明顯；同患高血壓病時(shí)，女性HSS評(píng)分比男性更低(P=0.001，t=-7.558)；高血壓對(duì)男性膝OA患者HSS評(píng)分無明顯影響(P=0.65，t=-0.454)。

表1 膝OA伴高血壓時(shí)的HSS評(píng)分

表2 膝OA患者高血壓病與BMI指數(shù)的關(guān)系(例)

2.2 膝OA伴高血壓病與BMI指數(shù)的關(guān)系 61例高血壓病膝OA的BMI(27.2±0.49)kg/m2，大于28 kg/m2的29例，占47.5%，43例單純膝OA的BMI(25.1±0.65)kg/m2，明顯小于高血壓病膝OA的BMI(P=0.013)，大于28 kg/m2的僅有5例，占11.6%，伴高血壓病的膝OA患者肥胖率明顯大于不伴高血壓者(P=0.001)(見表2)。且女性膝OA中BMI大于28 kg/m2者占49.0%(24/49)，男性膝OA中BMI大于28 kg/m2者占41.7%(5/12)(見表2)。

2.3 膝OA伴高血壓病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系 膝OA伴高血壓病時(shí)，骨質(zhì)疏松比例達(dá)40.7%(24/59)；血壓正常時(shí)，膝OA患者骨質(zhì)疏松比例僅22.2%(10/45)。高血壓病的膝OA患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯大于不伴高血壓者(P=0.016)，膝OA伴高血壓病與骨質(zhì)疏松顯著相關(guān)(見表3)。分性別統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)膝OA患者中，男性是否患高血壓病與骨密度改變間沒有明顯關(guān)系(見表4)；女性膝OA中，有高血壓的患者中45.8%同時(shí)有骨質(zhì)疏松(22/48)，血壓和骨質(zhì)疏松顯著相關(guān)(CC=0.35，見表5)。

表3 膝OA患者高血壓病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系(例)

表4 男性膝OA患者高血壓病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系(例)

表5 女性膝OA患者高血壓病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系(例)

2.4 膝OA伴高血壓病血液學(xué)指標(biāo)的特點(diǎn) 與血壓正常的膝OA患者相比，高血壓的膝OA患者血漿的血沉、C反應(yīng)蛋白、單核細(xì)胞略有增加，增幅10%～20%，而淋巴細(xì)胞略有減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

OA是累及滑膜關(guān)節(jié)的退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變和丟失為特征，伴隨滑膜炎癥和軟骨下骨硬化增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)完整性破壞，引起關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限[3]。

OA與高血壓雖是不同系統(tǒng)的疾病，卻在中老年人群中時(shí)常共存，肥胖和增齡是兩者共同的高危因素[4]。OA和高血壓合并發(fā)病的情況在臨床上也較多見。

3.1 高血壓可能既是膝OA的誘因，又是促進(jìn)原發(fā)性膝OA關(guān)節(jié)功能進(jìn)行性損傷的高危因素 本研究中約2/3的患者高血壓發(fā)現(xiàn)時(shí)間早于關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時(shí)間。臨床上多次觀察到，OA患者更容易患高血壓或者比非OA患者的血壓更高[5]。Hart等[6]還發(fā)現(xiàn)即使高血壓經(jīng)過治療和控制，還是促進(jìn)膝OA的發(fā)展。但是兩者誰為因誰為果，其發(fā)病的先后順序有無聯(lián)系或者相互影響，尚不清楚。日本一項(xiàng)基于大規(guī)模人群的前瞻性研究結(jié)果示高血壓可促進(jìn)膝OA的發(fā)生和發(fā)展[7]。

至于高血壓促進(jìn)膝OA發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，目前研究認(rèn)為高血壓相關(guān)的動(dòng)脈硬化可能通過直接和間接雙重機(jī)制引起關(guān)節(jié)下軟骨丟失。Findlay等[8]提出直接機(jī)制的設(shè)想，即動(dòng)脈硬化時(shí)，外周器官血流供應(yīng)減少，引起關(guān)節(jié)下軟骨缺血和微循環(huán)障礙，抑制軟骨細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，最終導(dǎo)致局部細(xì)胞凋亡。間接機(jī)制可能涉及高血壓減少脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的軟骨下骨骨質(zhì)并增加空隙，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)軟骨盤在重復(fù)的機(jī)械負(fù)荷作用下更易出現(xiàn)微斷裂和微骨折[9]。軟骨降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜液，可引發(fā)機(jī)體固有免疫和滑膜炎，可能促進(jìn)OA進(jìn)展[10]。因此代謝性炎癥因素及力學(xué)因素可能共同參與高血壓對(duì)膝OA發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)作用。

3.2 炎性因素對(duì)高血壓促進(jìn)原發(fā)性膝OA膝關(guān)節(jié)功能退變的影響 OA可以看作是多種原因所致關(guān)節(jié)損傷的最終共同通路。在這最終通路中，關(guān)節(jié)常先出現(xiàn)慢性和輕度的滑膜炎，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變。慢性滑膜炎的產(chǎn)生，是促進(jìn)OA進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。而高血壓患者血漿有持續(xù)低水平的炎性因子[4]，可能是由于高血壓所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)破壞。本研究61例膝OA伴高血壓患膝有4例做了滑膜病檢，均提示存在慢性滑膜炎。

3.3 肥胖可能是高血壓促進(jìn)原發(fā)性膝OA膝關(guān)節(jié)功能退變的重要高危因素 本研究通過計(jì)算BMI，發(fā)現(xiàn)膝OA患者的高血壓病與肥胖(BMI>28 kg/m2)顯著相關(guān)，分性別統(tǒng)計(jì)后，這種關(guān)系依然存在。肥胖是膝OA的高危因素，這一點(diǎn)已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)[7]。

過度的體重可增加承重關(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力刺激，與膝OA的發(fā)病及膝關(guān)節(jié)軟骨退變有關(guān)。有研究者認(rèn)為幾乎所有OA都源于關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性破壞[11]。Ding等[12]應(yīng)用磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)肥胖及BMI與膝關(guān)節(jié)軟骨缺損和軟骨下骨面積大小呈正相關(guān)，肥胖與膝OA的患病率呈正相關(guān)。測(cè)量腰圍可以反映中心性肥胖，最近國(guó)內(nèi)臨床研究表明[5]，合并高血壓的膝OA組腰圍明顯高于無高血壓組，與以上BMI的研究結(jié)果一致。

研究發(fā)現(xiàn)膝OA患者髕下脂肪墊不僅是膝OA所累及的重要部位，同時(shí)還可能是OA的始動(dòng)因素之一。膝關(guān)節(jié)OA患者脂肪墊內(nèi)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和顆粒細(xì)胞明顯增多，關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊成為釋放脂肪因子的主要來源[13]。體外培養(yǎng)的脂肪墊可釋放大量leptin和adiponectin，以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6等炎癥介質(zhì)[14]。病因?qū)W研究已揭示肥胖是誘發(fā)OA的高危因素之一。

高血壓和肥胖均屬于代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，MS患者體內(nèi)具有與OA高度相似的細(xì)胞因子環(huán)境，同時(shí)OA患者也更容易罹患MS[7]，因此，推測(cè)OA可能是MS的一部分。Rojas-Rodriguez等[15]認(rèn)為，伴有MS的肥胖患者，由于胰島素抵抗和炎癥而導(dǎo)致疲乏和肌肉衰弱，會(huì)增加創(chuàng)傷的頻率和強(qiáng)度，從而導(dǎo)致軟骨的損害，進(jìn)而增加OA的發(fā)病。

3.4 高血壓對(duì)老齡女性膝OA關(guān)節(jié)功能的影響比男性更大 本研究104例膝OA患者中女性82例，男性22例，其中高血壓患者中的女性50例，占81.96%。Felson等[11]在一項(xiàng)平均年齡為71歲的人群中研究發(fā)現(xiàn)，女性O(shè)A的發(fā)病率是男性的1.7倍，這提示在老年女性O(shè)A的發(fā)病中，絕經(jīng)后雌激素的缺乏可能起著一定作用。雌激素及受體產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)包括擴(kuò)血管、抗炎、抗增生等，而這些生理作用又同時(shí)與OA和高血壓相關(guān)。Nuzzo等[16]研究發(fā)現(xiàn)伴有MS的絕經(jīng)后女性高血壓發(fā)展迅速。

骨質(zhì)疏松是高血壓促進(jìn)原發(fā)性膝OA的因素。高血壓對(duì)老齡女性膝OA關(guān)節(jié)功能的影響機(jī)制，可能與高血壓促進(jìn)鈣代謝異常、導(dǎo)致骨鈣丟失有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)3 676名婦女(平均年齡73歲)的10年研究顯示，婦女骨礦物質(zhì)的丟失率幾乎是血壓正常婦女的2倍，并推測(cè)血壓與骨礦物質(zhì)丟失之間的關(guān)聯(lián)可歸因于血壓升高時(shí)大量尿鈣流失[17]。動(dòng)物研究也已證實(shí)患有高血壓的大鼠的骨礦物質(zhì)密度低于血壓正常大鼠的骨密度[18]。

OA不僅是骨關(guān)節(jié)疾病，同時(shí)也是整個(gè)機(jī)體功能紊亂的重要表現(xiàn)之一。高血壓可能通過力學(xué)因素和局部代謝性炎癥因素促進(jìn)原發(fā)性膝OA的發(fā)生和發(fā)展，其中對(duì)女性膝關(guān)節(jié)功能的影響更加明顯。需要注意的是，OA和高血壓的治療策略存在一些相互矛盾的方面，例如臨床上常規(guī)使用非甾體類抗炎藥緩解膝OA的疼痛癥狀，但會(huì)明顯升高OA患者的血壓[19]；一些抗高血壓藥物又會(huì)加重骨質(zhì)的丟失[20]。因此，在膝OA合并高血壓的治療上，需要探索更合適的方案和策略，以符合多器官功能失調(diào)的老齡患者的治療要求。

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Relationship between Hypertension and Osteoarthritis of Knee

Huang Zhi1，2，Liu Hanlin2，Wei Lei1，et al

(1.Department of Orthopedic，2nd Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Orthopeadics，Hanyang Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430050，China)

Objective To explore relationship between hypertension and joint function of OA.Methods Clinical data of 104 OA patients with or without hypertension were analyzed retrospectively.Results the HSS score was significantly lower in OA with hypertension than in simple OA and especially the female cases.Hypertension in OA was significantly positively related to obesity.Conclusion Hypertension may significantly relate to both occurrence and progression of OA，especially to female’s OA.Hypertension prevention may be useful in reducing future OA risk.

knee osteoarthritis；arterial hypertension；obesity；osteoporosis

1008-5572(2017)04-0319-04

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(20150313012-6)；*本文通訊作者：楊朝暉

R684.3

B

2016-10-25

黃志(1981-)，男，主治醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

黃志，劉瀚霖，魏壘，等.原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎合并高血壓的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：319-322.