老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與圍術(shù)期炎癥因子水平的相關(guān)性研究

王貴方，尚平福，王濤

(邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與圍術(shù)期炎癥因子水平的相關(guān)性研究

王貴方，尚平福，王濤

(邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

目的 探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生與圍術(shù)期炎癥因子水平的相關(guān)性。方法 納入年齡大于等于65歲的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者182例為研究對象，于術(shù)后參考意識混亂評估法診斷譫妄，并將患者劃分為譫妄組(58例)和對照組(124例)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h血清C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，分析上述指標(biāo)與術(shù)后譫妄的相關(guān)性。結(jié)果 組內(nèi)對比顯示，譫妄組術(shù)后1 h、6 h時IL-1β及IL-6水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后6 h時CRP水平明顯高于術(shù)前，對照組術(shù)后1 h、6 h時IL-6水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后6 h時CRP水平明顯高于術(shù)前，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間對比顯示，術(shù)后1 h譫妄組IL-1β水平明顯高于對照組，術(shù)后6 h譫妄組IL-6水平明顯高于對照組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。回歸分析顯示術(shù)后1 h時IL-1β、術(shù)后6 h時IL-6水平是術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，檢測早期IL-1β及IL-6水平可能有助于預(yù)測其風(fēng)險。

老年患者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；譫妄；炎癥因子

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為老年患者常見術(shù)式，對髖臼破壞嚴(yán)重的患者有較確切的療效，但術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]。術(shù)后譫妄為其常見并發(fā)癥，多發(fā)于術(shù)后3 d內(nèi)，可持續(xù)數(shù)日[2]，探討其可靠的預(yù)測因子，具有一定的臨床意義。既往報道認(rèn)為患者術(shù)前年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級、術(shù)前認(rèn)知功能降低等因素是譫妄發(fā)生的影響因素[3]，但此類因素欠缺干預(yù)價值。本研究重點(diǎn)探討了術(shù)后譫妄與圍術(shù)期炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的相關(guān)性，有助于更好地指導(dǎo)臨床預(yù)防、預(yù)測術(shù)后譫妄的發(fā)生，進(jìn)而改善老年患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2016年1月于我院開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者182例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于等于60歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；單側(cè)手術(shù)；對本研究知情且簽署同意書；手術(shù)成功，手術(shù)時間小于3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有譫妄或具備精神類藥物服用史；術(shù)前有神經(jīng)疾病史；重要臟器功能不全；未受控制的糖尿病或高血壓。納入患者中，男117例，女65例；年齡60～94歲，平均(74.8±10.7)歲；受教育年限6～14年；手術(shù)時間68.1～85.4 min，術(shù)中出血量371～563 mL，術(shù)后蘇醒時間13.8～18.2 min。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均無術(shù)前用藥。手術(shù)室內(nèi)常規(guī)開放靜脈通道，并行有創(chuàng)血壓監(jiān)測?；颊呔袣夤懿骞苋?，麻醉誘導(dǎo)藥物均選擇芬太尼2～5 μg/kg、丙泊酚1～2 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，在面罩吸氧3 min后開展麻醉誘導(dǎo)。氣管插管成功后行麻醉呼吸及處理，參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率9～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化氮分壓35～45 mm Hg。麻醉維持藥物選擇1.2%～1.5%異氟烷(88例)或2.0%～3.5%七氟烷(94例)，術(shù)中間斷靜注維庫溴銨。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h檢測患者血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平。取頸內(nèi)靜脈血3 mL為標(biāo)本，經(jīng)凝固、離心后取上清液，分別行免疫比濁法檢測CRP水平，行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IL-1β、IL-6、TNF-α水平。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、2 d、3 d采用意識混亂評估法診斷譫妄。具備：a)急性起病，病情波動。b)注意力不集中，同時存在如下任意一條：(a)思維無序；(b)意識水平改變，即可診斷為譫妄。按術(shù)后是否發(fā)生譫妄，將患者劃分為譫妄組(58例)和對照組(124例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般信息及手術(shù)情況對比 譫妄組年齡高于對照組，術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般信息及手術(shù)情況對比±s)

2.2 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子水平對比 組內(nèi)對比顯示：譫妄組術(shù)后1 h、6 h時IL-1β及IL-6水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后6 h時CRP水平明顯高于術(shù)前，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TNF-α在手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后1 h、6 h時IL-6水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后6 h時CRP水平明顯高于術(shù)前，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IL-1β和TNF-α在手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組間對比顯示：術(shù)后1 h譫妄組IL-1β水平明顯高于對照組，術(shù)后6 h譫妄組IL-6水平明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他指標(biāo)在各時點(diǎn)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子水平對比±s)

2.3 患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立影響因素分析 以連續(xù)變量形式納入年齡、圍術(shù)期CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α為自變量，以是否發(fā)生譫妄為因變量(是=1，否=0)，Logistic回歸分析顯示年齡、術(shù)后1 h時IL-1β、術(shù)后6 h時IL-6水平是術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立影響因素分析

3 討 論

術(shù)后譫妄可影響患者注意力、記憶功能、精神運(yùn)動、睡眠-覺醒周期，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，在老年手術(shù)患者中發(fā)生率較高[4]。受外科技術(shù)發(fā)展影響，老年手術(shù)患者逐年增多，術(shù)后譫妄發(fā)生比例也逐漸上升，這不利于患者預(yù)后的提升。張承華等[5]報道顯示，國內(nèi)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率約為23.33%，本研究譫妄患者占比31.87%，均提示需采取可靠措施預(yù)測及預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

既往研究顯示，術(shù)后譫妄與術(shù)前精神心理因素[6]、高齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙等因素[7]有關(guān)。本研究進(jìn)一步提示圍術(shù)期炎癥因子水平也可能與術(shù)后譫妄發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，這有助于開展早期干預(yù)，降低譫妄發(fā)生率。炎癥因子變化與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性機(jī)制可能在于：手術(shù)為侵入性操作，可對患者機(jī)體造成較大刺激，進(jìn)而激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致強(qiáng)烈的外周炎性反應(yīng)，使多種炎癥因子水平上升，此類細(xì)胞因子可直接或間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致繼發(fā)性炎性反應(yīng)，從而形成認(rèn)知功能改變。導(dǎo)致譫妄出現(xiàn)[8]。炎癥因子能夠直接干擾患者神經(jīng)活動及神經(jīng)突觸連接功能，如海馬區(qū)高水平IL-1β可降低突觸可塑性，阻礙電位傳輸，導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)及記憶功能受損；TNF-α水平升高還可刺激大腦內(nèi)除神經(jīng)元以外的神經(jīng)細(xì)胞，使肌動蛋白再生，使神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)退行性改變。王存金等[9]開展的動物學(xué)研究還顯示外周炎癥因子還可刺激海馬單核細(xì)胞趨化因子1及其受體表達(dá)的上調(diào)，并認(rèn)為這與老齡大鼠術(shù)后認(rèn)知功能障礙直接相關(guān)。本研究則提示譫妄患者術(shù)后IL-1β、IL-6呈不同程度的上升，且前者在術(shù)后1 h即達(dá)到高峰，而后者在術(shù)后6 h水平較高，表明IL-1β對刺激的反應(yīng)更為敏感；而對照組僅出現(xiàn)IL-6的顯著提升，這提示更為穩(wěn)定的IL-1β水平對術(shù)后譫妄有一定預(yù)防作用，回歸分析也顯示術(shù)后早期IL-1β與譫妄直接相關(guān)。另外，術(shù)后6 h時IL-6水平也是譫妄的獨(dú)立影響因素。所有患者TNF-α均較為穩(wěn)定，這可能是因?yàn)樵撘蜃邮芏喾N炎癥因子的影響，缺乏特異性所致。術(shù)后6 h時兩組均表現(xiàn)出高水平的CRP，這提示CRP也與手術(shù)刺激有關(guān)，但缺乏對術(shù)后譫妄的預(yù)測作用。

由此可見，術(shù)后早期IL-1β和IL-6與譫妄有密切關(guān)系，考慮非甾體類抗炎藥物能夠抑制上述炎癥因子的形成與釋放[10]，在圍術(shù)期積極應(yīng)用此類藥物，可能有助于預(yù)防譫妄的發(fā)生。另外，圍術(shù)期積極監(jiān)測上述因子水平，對預(yù)測譫妄有一定作用，對指導(dǎo)開展臨床護(hù)理有一定價值。

綜上所述，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與圍術(shù)期炎癥因子，尤其是IL-1β和IL-6水平密切相關(guān)，這對指導(dǎo)預(yù)測及預(yù)防譫妄，提升患者預(yù)后有一定價值，值得關(guān)注。

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Correlation of Perioperative Levels of Inflammatory Factors with Postoperative Delirium in Elderly Total Hip Arthroplasty

Wang Guifang，Shang Pingfu，WangTao

(Hospital of Handan Iron and steel Ltd，Handan 056001，China)

Objective To investigate the correlation between the occurrence of postoperative delirium and the level of inflammatory factors in the elderly patients after total hip arthroplasty.Methods 182 patients aged more than years with total hip arthroplasty were enrolled in this study and divided into delirium group (58 cases) and control group (124 cases) by reference to disturbance of consciousness.The levels of serum C-reactive protein (CRP)，interleukin (IL)-1β，IL-6 and tumor necrosis factor (TNF)-α were measured before operation and 1h and 6h after operation.The correlation between the above indexes and the postoperative delirium was analyzed.Results Compared with before operation，the levels of IL-1β and IL-6 at 1h and 6h after operation and CRP at 6h after operation in the delirium group，and the levels of IL-6 at 1h and 6h after operation and CRP at 6h after operation in the control group were significantly increased(P<0.05).Compared with the control group，the level of IL-1β at 1h after operation and IL-6 at 6h after operation in the delirium group was significantly higher(P<0.05).Regression analysis showed that the level of IL-1β at 1 hour after operation and IL-6 at 6h after operation was an independent risk factor of postoperative delirium(P<0.05).Conclusion The incidence of delirium in elderly patients with total hip arthroplasty is high，and early detection of IL-1β and IL-6 levels can help to predict the risk of postoperative delirium.

elderly patients；total hip arthroplasty；postoperative complications；delirium；inflammatory factors

1008-5572(2017)04-0306-03

R687.4+2

B

2016-11-08

王貴方(1976-)，男，主治醫(yī)師，邯鄲鋼鐵集團(tuán)責(zé)任有限公司職工醫(yī)院骨科，056000。

王貴方，尚平福，王濤.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與圍術(shù)期炎癥因子水平的相關(guān)性研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：306-308.