真實(shí)世界研究概述

曹 越,尹慶鋒 綜述 曾憲濤 審校

真實(shí)世界研究概述

曹 越1,尹慶鋒2綜述 曾憲濤1審校

真實(shí)世界研究；隨機(jī)對照試驗(yàn)；注冊登記研究；臨床大數(shù)據(jù)研究；效力；效果

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)作為檢驗(yàn)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重對理論療效進(jìn)行評價(jià)，但臨床實(shí)踐時(shí)還需參考干預(yù)措施在真實(shí)世界中的實(shí)際效果。真實(shí)世界研究(real world study，RWS；real world research，RWR)是近年興起的一種新的研究理念，其與RCT在研究設(shè)計(jì)與具體實(shí)施環(huán)節(jié)上存在差異，二者并非替代而是承啟關(guān)系。精心設(shè)計(jì)的RCT是評價(jià)臨床干預(yù)措施的基礎(chǔ)，其結(jié)果需RWS的進(jìn)一步驗(yàn)證及拓展補(bǔ)充，以評價(jià)臨床干預(yù)措施在實(shí)踐中真實(shí)的效益、風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值，綜合考慮二者才是最佳選擇。注冊登記研究(registry study)與大數(shù)據(jù)臨床研究(big-data clinical trial，BCT)是實(shí)現(xiàn)RWS的重要手段。

1 開展真實(shí)世界研究的意義

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)分級，RCT及其系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析常常被認(rèn)為是評價(jià)干預(yù)措施的“最佳證據(jù)”，并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但近年愈來愈多的專家指出來自RCT的結(jié)果在外推上存在局限[1，2]。

RCT關(guān)注效力研究，強(qiáng)調(diào)對研究對象的納入和干預(yù)措施的選擇采取嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，并通過隨機(jī)、對照、盲法等手段排除可能影響試驗(yàn)結(jié)果的偏倚，以評價(jià)干預(yù)措施在理想狀態(tài)下所能達(dá)到的最大期望作用[2，3]。因此，RCT通常要求研究對象患單一疾病，采用單一干預(yù)措施或標(biāo)準(zhǔn)治療，但實(shí)際臨床實(shí)踐往往較為復(fù)雜，研究對象通常罹患多種疾病，同時(shí)接受多種治療，致使RCT的代表性與外部真實(shí)性存在一定差距[1]。如，Brett等[4]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)比較冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)與冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)治療冠心病療效的研究，納入人數(shù)往往不到篩查患者的10%。而在一項(xiàng)關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)的RCT中，對研究對象進(jìn)行正確使用吸入裝置的培訓(xùn)與指導(dǎo)貫穿試驗(yàn)始終，以避免因吸入裝置使用不當(dāng)造成的潛在偏倚[2]。但最近一項(xiàng)針對3654例哮喘患者的調(diào)查指出，85%～90%的患者在面對不同種類的吸入裝置時(shí)會犯至少1個潛在的操作錯誤，70%的患者會犯多個潛在的操作錯誤，揭示與參與RCT的研究對象相比，在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下的患者往往并沒有接受相對專業(yè)的吸入裝置使用的培訓(xùn)與指導(dǎo)，極大程度上限制了ICS在真實(shí)世界的治療效果[5]。

由此可見，在RCT框架下的“標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)”是為了控制諸多混雜因素而構(gòu)建的理論上的標(biāo)準(zhǔn)化，而非臨床對患者的“標(biāo)準(zhǔn)化治療”。故盡管RCT具有毋庸置疑的內(nèi)部有效性，但其嚴(yán)格設(shè)計(jì)的“理想干預(yù)過程”亦削弱了試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)世界的相關(guān)性，所得結(jié)論并不能輕易進(jìn)行外推[6]。為向醫(yī)師、患者和衛(wèi)生決策者提供科學(xué)且全面的醫(yī)療決策證據(jù)，除理論療效外，還需提供這些干預(yù)措施在“真實(shí)世界”中的實(shí)際療效[7]。在此大背景下，重視開展真實(shí)世界研究的理念逐漸得到醫(yī)藥界的認(rèn)同與支持。

2 真實(shí)世界研究的概念與特征

RWS源于實(shí)效性臨床試驗(yàn)，是指在較大樣本量(覆蓋具有代表性的更廣大受試者)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)的選擇干預(yù)措施，并開展長期評價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注有意義的結(jié)局指標(biāo)，以進(jìn)一步評價(jià)干預(yù)措施的外部有效性和安全性[3]。RWS涵蓋范圍較廣，除可治療性研究，亦可用于診斷、預(yù)后、病因等方面的研究[3]。

2.1 研究目標(biāo) RCT多用于藥物上市前研究，RWS關(guān)注效果研究，即評價(jià)干預(yù)措施在真實(shí)臨床環(huán)境下所能達(dá)到的作用大小，屬于藥物上市后研究。同時(shí)RWS還可以用于評價(jià)不同醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的成本效益[3]。例如，吉西他濱(GEM)被認(rèn)為是治療晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的最佳治療措施，近年有研究顯示，與GEM單獨(dú)使用相比，吉西他濱與埃羅替尼聯(lián)合使用(GEM-E)可在一定程度上延長患者生存時(shí)間。據(jù)此Shin等[8]經(jīng)韓國國民健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫開展回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種療法在總生存期與一年生存率上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在成本效益上，接受GEM-E治療的患者平均開銷顯著高于GEM組。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) RCT的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，一般排除特殊人群及病情嚴(yán)重、合并癥較多的復(fù)雜病例，強(qiáng)調(diào)納入同質(zhì)性好的患病人群[3,9]。最近一項(xiàng)研究顯示，45%經(jīng)醫(yī)師診斷為慢性阻塞性肺病的患者并不符合傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，并指出年齡較小、女性、非白種人，以及患有糖尿病或抑郁癥的患者往往被排除于RCT之外[10]，導(dǎo)致研究所包含的患者與全體患病人群存在差異，一定程度上限制RCT外推性。而RWS恰好彌補(bǔ)了RCT的缺陷，其通過寬泛的納入標(biāo)準(zhǔn)和較少的排除標(biāo)準(zhǔn)，使受試對象在極大程度上與試驗(yàn)結(jié)果外推人群保持一致，以達(dá)到減少選擇性偏倚的目的[3,9]。如，由美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)起的全球急性冠脈事件注冊研究(global registry of acute coronary events，GRACE)即不考慮患者的入選條件，真實(shí)記錄了不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院在實(shí)際工作中對急性冠脈事件的處理方法與處理結(jié)果[11]。

2.3 樣本量與代表性 根據(jù)受試者損害最小化原則，為避免過多受試者接受可能療效較差的治療或發(fā)生不良反應(yīng)，倫理學(xué)要求在實(shí)施RCT前需按確定的檢驗(yàn)效能和信度估計(jì)最小樣本量[3]。然而值得注意的是，即使研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程完美，也可能存在由于樣本量過小而無法準(zhǔn)確回答研究問題的情況。Hannan等[12]指出，既往開展的CABG與PCI長期療效比較的RCT樣本量普遍較小(123～1205例)，所得結(jié)果亦模棱兩可，其認(rèn)為無法確定是否CABG與PCI確無差異還是由于樣本量小使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。據(jù)此，該團(tuán)隊(duì)通過紐約兩大心臟疾病登記系統(tǒng)納入37212名1997-2000年接受CABG或PCI治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CABG組患者經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的生存率高于PCI組，而血管再生率顯著低于PCI組[12]。由此可見RWS采用較寬泛的納入標(biāo)準(zhǔn)，盡量覆蓋廣泛患者人群的設(shè)計(jì)思路，使其樣本量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過RCT，并在大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)行亞組分析比較，使結(jié)果更具說服力。目前，關(guān)于RWS所需樣本量大小尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)現(xiàn)有RWS來看，絕大部分研究選擇了較大的樣本量(>500例)，以保證具有良好的代表性[6]。但也有個別研究采取了相對較小的樣本量，如Magliano等[13]關(guān)于心理教育家庭干預(yù)對精神分裂癥患者影響的研究僅選取了71名受試對象，但這些受試對象由來自意大利17家公共心理衛(wèi)生中心的34名心理醫(yī)學(xué)專業(yè)人員確定，對有如酗酒、藥物濫用和身體疾患等其他并發(fā)情況的患者也未排除，因此可認(rèn)為，樣本人群基本代表了意大利精神分裂癥患者人群。

2.4 研究時(shí)間 為避免受試者長期接受療效較差的治療，大多數(shù)RCT研究持續(xù)時(shí)間較短，因此未考慮服藥依從性等因素對療效的影響。既往研究證實(shí)ICS是控制哮喘的最佳方式，然而這些RCT持續(xù)時(shí)間為12～28周，無法反映ICS的長期療效，近年有研究對ICS與白三烯受體拮抗藥(LTRA)進(jìn)行真實(shí)世界研究，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)在主要終點(diǎn)指標(biāo)—哮喘生活質(zhì)量量表(AQLQ)得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更有意思得是，在服藥依從性上LTRA組患者依從率(65%)顯著高于ICS組患者(41%)，推測原因可能是LTRA為口服藥物，使用方便，在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中更易受到患者的青睞與依從，從而提升其治療效果[2]?？梢?，由于RWS一般進(jìn)行較長的臨床觀察與隨訪，更易反映出新藥及治療措施的遠(yuǎn)期效應(yīng)及其不良反應(yīng)，對健康結(jié)局有全面且較好的評價(jià)[3]。

2.5 干預(yù)及用藥情況 RCT采用隨機(jī)分配方法，對受試者實(shí)施單一干預(yù)措施或單一用藥，而在RWS中則是根據(jù)患者實(shí)際病情和用藥意愿選用藥物或其他干預(yù)措施，這是RWS與RCT在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上最大的區(qū)別，同時(shí)在RWS中研究者也不對合并用藥及用藥條件進(jìn)行限制，完全按照實(shí)際需要進(jìn)行治療并給予觀察和記錄，力求還原最真實(shí)的臨床實(shí)踐，因此RWS可以說是一個非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的研究[3,14]。Krzyzanowska等[15]通過對美國國家癌癥研究所(NCI)發(fā)起的SEER項(xiàng)目數(shù)據(jù)資源進(jìn)行整理，納入1991-1996年該數(shù)據(jù)庫注冊登記的1696例經(jīng)病理診斷為局部晚期胰腺癌的患者，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫記錄的真實(shí)治療狀況將患者分為放化療聯(lián)合治療組、放療單一治療組、化療單一治療組以及無治療組，結(jié)果顯示上述4組調(diào)整后的中位生存期分別為47周、29周、27周與15周，其中接受聯(lián)合治療的患者中位生存期與既往RCT 36～49周的結(jié)果差異不大，反映放化療聯(lián)合治療具有良好的內(nèi)、外部有效性。盡管如此，僅有24%的患者接受了聯(lián)合治療，年齡、經(jīng)濟(jì)條件、家庭住址等非疾病因素往往是影響治療接受狀況的主要因素。

2.6 結(jié)局測量指標(biāo)、數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析 RCT結(jié)局測量多以一個或一些特定病癥或體征為評價(jià)指標(biāo)，而RWS結(jié)局測量多采用有廣泛臨床意義的指標(biāo)，如病死率、復(fù)發(fā)率、傷殘程度、生活質(zhì)量等，因此更具臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。如，在一項(xiàng)比較ICS與LTRA治療哮喘的真實(shí)世界研究中，主要終點(diǎn)指標(biāo)即為哮喘生活質(zhì)量量表(AQLQ)[2]。RCT與RWS在數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析方面無本質(zhì)差異，但相比RCT，RWS往往要求研究者收集更多、更全面的信息，除基本的社會人口學(xué)統(tǒng)計(jì)特征、患病史、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、治療以及院內(nèi)結(jié)局相關(guān)信息外，部分研究還通過使用病例報(bào)告表(case report form，CRF)收集患者出院后的隨訪資料，以獲得遠(yuǎn)期結(jié)局相關(guān)信息[11]。RCT主要采用Fisher檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、ROC曲線、log-rank檢驗(yàn)、Kaplan-Meier生存曲線等統(tǒng)計(jì)方法；RWS因影響因素較多，除上述方法外，還常用多因素分析、傾向評分、工具變量等方法控制混雜因素的影響[3,9]。

2.7 研究質(zhì)量控制手段 高質(zhì)量的RCT往往在研究過程中通過隨機(jī)分配、盲法、標(biāo)準(zhǔn)化治療或安慰劑等措施對已知、未知或未觀察到的混雜因素進(jìn)行調(diào)整。但RWS則不然，其根據(jù)患者實(shí)際病情和用藥意愿選用藥物或其他干預(yù)措施，更為貼近真實(shí)醫(yī)療環(huán)境，不存在外推困難的問題，結(jié)果相對真實(shí)可靠，但也因“開放性”產(chǎn)生了明顯的觀察者偏倚。對此，RWS通常采用多因素分析、傾向評分等統(tǒng)計(jì)方法控制偏倚，然而上述這些方法僅能對已知的混雜因素進(jìn)行調(diào)整，而對未知或未觀察到的混雜因素則難以控制[16]。

2.8 倫理學(xué)問題 RCT在實(shí)施過程中可能會涉及多方面的倫理問題，如前所述，為避免過多的受試者長期接受可能療效較差的治療，導(dǎo)致RCT在研究時(shí)間、樣本量等方面受到一定限制。而RWS則不盡相同，從本質(zhì)上說，RWS是在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下，對具體醫(yī)療干預(yù)和實(shí)際操作手段最終結(jié)果的評估，并不存在干預(yù)等問題，故倫理學(xué)原則上不會對研究時(shí)間、樣本量等因素進(jìn)行較多制約[3]。

3 真實(shí)世界研究的研究手段

RWS強(qiáng)調(diào)采用流行病學(xué)理論和方法進(jìn)行觀察性研究、橫斷面研究或隊(duì)列研究等，其中屬觀察性研究的注冊登記研究在臨床實(shí)踐中運(yùn)用尤為廣泛。

注冊登記研究為實(shí)現(xiàn)研究預(yù)期目的，運(yùn)用觀察性研究方法，前瞻性或回顧性地收集既定項(xiàng)目的臨床數(shù)據(jù)或其他相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行合理的分析統(tǒng)計(jì)，據(jù)此評估某一特定疾病、特定受試產(chǎn)品或特定醫(yī)療服務(wù)的特定效果或結(jié)局。在注冊登記研究中，研究者需根據(jù)其預(yù)期目的，收集注冊病例人口學(xué)特征、患病史、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、治療結(jié)局相關(guān)信息，甚至需要獲取特定的有關(guān)遠(yuǎn)期結(jié)局信息。為保證信息的真實(shí)、完整，需要在方案設(shè)計(jì)、計(jì)劃實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、管理和分析上都有嚴(yán)格控制規(guī)范[17]。因此，設(shè)計(jì)和實(shí)施良好的注冊登記研究應(yīng)能全面反映臨床真實(shí)情況。另一方面，由于多數(shù)RWS采用大樣本、多中心的設(shè)計(jì)，觀察時(shí)間較久，干預(yù)措施往往隨受試者病情或自身意愿發(fā)生變化，致使RWS資料的收集也離不開完備的注冊信息與數(shù)據(jù)庫。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫是注冊登記研究的核心[18]，在前文介紹的真實(shí)世界研究實(shí)例中，大部分研究數(shù)據(jù)即來源于注冊登記研究所構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫。例如，全球急性冠脈事件注冊研究(GRACE)涵蓋30多個國家265家醫(yī)院，該研究通過病例報(bào)告表(CRF)收集急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的臨床特征、治療情況，以及出院后預(yù)后情況并構(gòu)建相關(guān)數(shù)據(jù)庫，以反映不同地域、不同等級醫(yī)院在處理ACS患者的決策和效果[11]。又如在探討放化療聯(lián)合治療局部晚期胰腺癌效果的研究中，患者信息來源于美國國家癌癥研究所(NCI)發(fā)起的SEER項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，該項(xiàng)目由11家腫瘤注冊登記中心參與，覆蓋全美將近14%的公民[15]。

注冊登記研究因多數(shù)情況需多中心及多方合作，其最大優(yōu)點(diǎn)為可在較短時(shí)間內(nèi)，集合某個領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，有時(shí)甚至可以在全球醫(yī)療資源范圍內(nèi)對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合[19]，這些海量數(shù)據(jù)已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“大數(shù)據(jù)”的重要組成部分。同時(shí)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，來自于病案首頁、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)資源亦成為推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“大數(shù)據(jù)”發(fā)展不可或缺的渠道[16]?？紤]到這些數(shù)據(jù)均直接來源于臨床信息系統(tǒng)，被認(rèn)為可以反映臨床實(shí)踐的真實(shí)情況，因此BCT正逐漸成為RWS研究手段之一。

綜上所述，RCT與RWS并非對立或替代關(guān)系，而是互補(bǔ)與承啟關(guān)系。RCT是評價(jià)臨床干預(yù)措施的基礎(chǔ)，提供干預(yù)措施有效性和安全性信息，若不以RCT結(jié)果作為前提，任何外部有效性的結(jié)果都將受到質(zhì)疑。以RCT為基礎(chǔ)制定相應(yīng)指南，使新的臨床干預(yù)措施真正應(yīng)用于臨床。但指南僅是推薦，不能替代臨床經(jīng)驗(yàn)，因此需RWS作為有效補(bǔ)充，以評價(jià)新的臨床干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中真實(shí)的效益、風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值，使臨床研究的結(jié)論在RCT后回歸真實(shí)世界。

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(2016-10-08收稿 2016-11-28修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

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國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃專項(xiàng)基金(2016YFC0106300)

曹 越，博士，助理研究員。

1.430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室；2.210008 南京，江蘇法邁生醫(yī)學(xué)科技有限公司

曾憲濤，E-mail: zengxiantao1128@163.com

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