肝門部膽管癌診斷與介入治療

趙磊

摘要：本文中筆者對(duì)不能切除肝門部膽管癌內(nèi)鏡下進(jìn)行單、雙支架引流治療，主要從支架放置的成功率、引流有效率、膽管通暢時(shí)間、支架置入7 d內(nèi)患者發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率、生存時(shí)間等幾個(gè)方面對(duì)臨床治療效果進(jìn)行了分析.比較了單支架置入和雙支架置入的優(yōu)劣，以期能為臨床治療提供借鑒，幫助探討肝門部膽管癌內(nèi)鏡治療的最佳模式。

關(guān)鍵詞：肝門部膽管癌；膽道引流；塑料支架；雙支架；療效

膽管癌的發(fā)病部位為膽管上皮細(xì)胞，臨床上較少見。在臨床的膽管癌患者中以肝門部膽管癌最普遍，可以占到所有膽管癌病例50%以上。因?yàn)楦伍T部膽管癌在早期時(shí)沒有明顯的臨床癥狀，而且發(fā)病的部位也比較特殊，使用手術(shù)治療的適用性差，即使能進(jìn)行手術(shù)治療，也有很高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后不滿意。筆者所在醫(yī)院就臨床不能切除肝門部膽管癌患者使用單、雙支架引流治療的臨床療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 研究病例的選取時(shí)間段為2007年8月-2012年9月，對(duì)象是在本院接受治療的不能切除肝門部膽管癌患者88例。88例患者均知情同意參與本研究，且簽訂知情同意書。其中有男性56例，女性32例，年齡為36-80歲，平均年齡為（58.2±12.5）歲，將88例患者隨機(jī)分為單支架引流組（單支組）和雙支架引流組（雙支組）兩組，每組44例。兩組患者在一般資料上比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2方法 按常規(guī)的方法對(duì)兩組患者進(jìn)行支架置入術(shù)，單支組在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行膽管塑料支架單側(cè)置入術(shù)，雙支組在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行膽管塑料支架雙側(cè)置入術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①術(shù)前準(zhǔn)備好藥品及相關(guān)器械應(yīng)對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況；②手術(shù)過程中注意選擇合適的支架長度，合適的支架長度應(yīng)是超過梗阻段2 cm左右，在近端不應(yīng)進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，遠(yuǎn)端不得進(jìn)入十二指腸；③盡可能減少穿刺的入口，若要更換穿刺口應(yīng)對(duì)上一個(gè)穿刺口采取適宜措施處理，防止膽汁外漏和膜下水腫。

1.3觀察指標(biāo) 分別在支架置入術(shù)后的2 w、1個(gè)月隨訪并持續(xù)隨訪觀察以對(duì)治療效果進(jìn)行考察，內(nèi)容主要包括：①支架放置的成功率：放置支架已穿越狹窄部位，在內(nèi)鏡下可以看見膽汁流出；②引流有效率：在1個(gè)月內(nèi)可見患者的血清總膽紅素下降量在3/4及以上；③支架置入7 d內(nèi)患者發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率：胰腺炎、術(shù)后膽管炎、穿孔、出血等；④膽管通暢時(shí)間；⑤生存時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，并以Kaplan-Meier生存分析計(jì)算不同組的中位生存期。

2.結(jié)果

2.1支架放置的成功率比較 單支組中有41例患者支架置入成功，3例失敗，對(duì)3例失敗的患者聯(lián)合PTBD途徑置入支架，有2例成功，1例Ⅳ型患者仍未成功，則將PTBD留置在右肝管行外引流。雙支組中有28例患者支架置入成功，16例失敗，其中包括6例僅成功引流單側(cè)的患者，對(duì)10例雙側(cè)引流失敗的患者聯(lián)合PTBD途徑置入支架，有5例成功，5例仍未成功，則將PTBD留置行外引流。由結(jié)果可知雙支組支架置入的成功率明顯低于單支組（P<0.05）。

2.2引流有效率 對(duì)兩組患者的引流有效率進(jìn)行分析可知，14d內(nèi)雙支組患者總膽紅素下降為（126.32±51.15）umol/L，單支組則為（96.83±42.46）umol/L，雙支組平均總膽紅素下降的量明顯高于單支組（P=0.011<0.05）；雙支組患者膽道引流有效（在1個(gè)月內(nèi)可見患者的血清總膽紅素下降量在3/4及以上）的人數(shù)為39例（88.6%），單支組為31例（70.5%），雙支組的引流有效率明顯高于單支組（P<0.05）。

2.3 7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率 雙支組44例患者中有17例（38.6%）有早期并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥的類型包括急性膽管炎6例，支架發(fā)生移位3例，腹腔內(nèi)出血2例，急性胰腺炎6例.單支組44例患者中有5例（11.4%）有早期并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥的類型包括急性膽管炎1例，支架發(fā)生移位1例，腹腔內(nèi)出血1例，急性胰腺炎1例，消化道出血1例，兩組均沒有發(fā)生穿孔。由此可見雙支組早期38.6%的并發(fā)癥的發(fā)生幾率要明顯高于單支架組11.4%的并發(fā)癥發(fā)生幾率（P<0.05）。從兩組并發(fā)癥發(fā)生的類型差異來看，雙支組在急性膽囊炎、急性胰腺炎、支架位移等并發(fā)癥的發(fā)生幾率上要明顯高于單支組（P<0.05），在腹腔內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生幾率上則與單支組無明顯差異（P>0.05）。

2.4支架通暢期 術(shù)后1個(gè)月后繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行隨訪跟蹤，統(tǒng)計(jì)兩組患者支架置入后的膽管通暢期。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)單支組的膽管通暢期中位天數(shù)為為79 d，雙支組則為126 d，平均中位通暢時(shí)間為102.5 d，由此可見，雙支組的膽管通暢中位天數(shù)明顯優(yōu)于單支組（P<0.05）。

2.5生存期 88例患者全部進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪率為100%。通過Kaplan-Meier生存分析對(duì)兩組患者的中位生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)單支組的中位生存期為150 d，雙支組的中位生存期為172 d，雙支組的中位生存期明顯要優(yōu)于單支架組，但兩組之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，患者的中位生存期與腫瘤的分型相關(guān)，從分型進(jìn)行生存分析比較發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型患者中位生存期明顯優(yōu)于Ⅳ型患者（P<0.05）。

3.討論

臨床上，未接受任何治療的肝門部膽管癌患者的生存期通常在2-5個(gè)月之間。若僅僅是單純的解除膽管梗阻對(duì)于膽管惡性腫瘤的治療作用微乎其微。通過本研究也發(fā)現(xiàn)單支組和雙支組在中位生存期上并沒有顯著的差異，本次研究得出了類似的結(jié)論，但限于本次研究病例較少，因此還應(yīng)進(jìn)行大樣本的對(duì)比研究。而從腫瘤的分型上對(duì)患者中位生存期進(jìn)行分析比較可知，Ⅲ型腫瘤患者的中位生存期要明顯優(yōu)于Ⅳ型腫瘤患者，說明患者生存時(shí)間與疾病進(jìn)展相關(guān)，原因可能是因?yàn)锽ismuthⅣ型侵入二級(jí)以上膽管程度更深，病程中反復(fù)支架阻塞引發(fā)肝功能損害、黃疸復(fù)發(fā)及不同程度的膽管炎，重者甚至發(fā)生感染性休克導(dǎo)致死亡。

為延長患者的生存時(shí)間，新近開展的內(nèi)鏡聯(lián)合管腔內(nèi)近距離放射治療以及光動(dòng)力療法等綜合治療具有意義，目前正迅速發(fā)展。從本次研究來看，內(nèi)鏡下肝門部膽管癌雙支架置入較之單支架置入更能有效地降低黃疸，延長支架通暢期，改善患者生活質(zhì)量。雖然雙側(cè)支架置入難度更高，但如果內(nèi)鏡技術(shù)熟練，進(jìn)行有效的操作，選擇合適病例聯(lián)合會(huì)師技術(shù)應(yīng)用，可提高操作成功率，減少并發(fā)癥，這與支架放置方式和數(shù)量等問題同樣重要，是臨床內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)重視的問題。因此在臨床上是選用單支架置入治療還是雙支架置入治療仍需要慎重考慮，若是醫(yī)院的內(nèi)鏡技術(shù)及支架置人技術(shù)成熟則可以選用雙支架置入治療，若是雙支架置入不能有效治療患者則采用單支架置入治療。