靜脈注射人免疫球蛋白治療川崎病強化護理的分析

張英姿　付潔　鄧云霞等

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MClS），是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性疾病，是兒科常見的自身免疫性疾病。多見于嬰幼兒，可引起冠狀動脈病變，靜脈滴注大劑量丙種球蛋白可降低冠脈損害和心肌梗死的發(fā)生率。臨床上使用靜脈滴注人免疫球蛋白（IVIG）獲得了肯定的療效。此藥物可縮短熱程，降低冠脈損害。但由于人免疫球蛋白為血清免疫球蛋白溶液，在輸注過程中可能出現(xiàn)血清學(xué)反應(yīng)。我科護理人員通過充分了解藥物的性質(zhì)，掌握正確的輸注方法，注意無菌技術(shù)操作，按照存放要求妥善保管，加強心電監(jiān)護對生命體征的持續(xù)監(jiān)測，強化《兒童早期預(yù)警評分表》在川崎病患兒進行大劑量人免疫球蛋白靜脈輸注過程中的病情變化的評估及干預(yù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種不良反應(yīng)，避免、減少了并發(fā)癥的發(fā)生，2013年6月～2015年6月我科只發(fā)現(xiàn)了5例靜脈滴注人免疫球蛋白發(fā)生過敏反應(yīng)的病例，比陳婧等報道不良反應(yīng)的發(fā)生率為5%低，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1.資料與方法

1.1一般資料 我科2013年6月～2015年6月的住院患兒中川崎病共332例，臨床癥狀均符合川崎病的診斷標準。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼球結(jié)膜充血，唇潮紅皸裂、口腔黏膜充血，楊梅舌，手足硬性水腫，趾端及肛周脫屑，淋巴結(jié)腫大。伴隨癥狀：咳嗽、流涕。入院血培養(yǎng)檢查均為陰性。332例川崎病患兒進行大劑量人免疫球蛋白靜脈輸注過程中發(fā)生過敏反應(yīng)的有5例，發(fā)生率為1.5%。其中男4例，女1例，發(fā)病年齡為1歲10月4歲7月。心臟彩色多普勒超聲檢查5例，冠狀動脈不同程度擴張4例，冠狀動脈瘤1例。

1.2護理措施

1.2.1知情同意 在患兒使用人免疫球蛋白前，充分征求家屬的同意，尊重家屬的選擇，并簽訂《輸血治療知情同意書》。醫(yī)生會告知家屬此藥物對川崎病可能達到的治療效果，以及近遠期可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、潛在風(fēng)險等。

1.2.2輸注前的準備 患兒用藥當日，我們先給患兒建立合適的靜脈輸入途徑，一般選擇較粗直，彈性較好的血管靜脈留置導(dǎo)管，避免因滲漏造成對局部組織的刺激。取藥時，在藥房對人免疫球蛋白的外觀質(zhì)量進行檢查，若溶液出現(xiàn)渾濁、冰凍、異物、絮狀或搖不散的沉淀等，均不可使用，確認無誤后從藥房取回科室。責(zé)任護士與患兒家屬同時再次確認藥品質(zhì)量，做好藥品的生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、失效日期等信息的登記工作，并且與患兒家屬進行雙簽名。

1.2.3輸入方法 川崎病的患兒在發(fā)熱的第6-10 d內(nèi)采用單次大劑量人免疫球蛋白2.0 g/kg靜脈滴注，責(zé)任護士嚴格進行無菌技術(shù)操作，分瓶輸入。開始時滴注速度以0.5-1.0 ml/min，持續(xù)15 min后若無反應(yīng)，逐漸加快滴速，以1.0～2.0 ml/min適宜，且第一瓶滴注速度應(yīng)>30 min。

1.2.4輸入時的病情觀察 所有川崎病患兒在輸入人免疫球蛋白的過程時，都給予了持續(xù)的心電監(jiān)護及《兒童早期預(yù)警評分表》評分監(jiān)測，以便持續(xù)觀察生命體征變化，并結(jié)合《兒童早期預(yù)警評分表》中對反應(yīng)、循環(huán)、呼吸三方面預(yù)評估，責(zé)任護士可快速識別患兒的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。在輸注的過程中責(zé)任護士加強巡視并做好詳細的護理記錄及兒童早期預(yù)警評分記錄。

2.結(jié)果

332例川崎病患兒經(jīng)過強化護理，僅有5例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，發(fā)生率僅僅為1.5%，其中4例患兒出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，1例出現(xiàn)全身皮疹，停藥后給予大劑量維生素c及葡萄糖酸鈣后癥狀均緩解。其余327例患兒均順利康復(fù)。

3.討論

因為IVIG既是一種免疫球蛋白溶液，又為血液制品，容易被污染，在使用過程中可能發(fā)生血清學(xué)反應(yīng)。短時間內(nèi)一次性輸入劑量過大或速度過快可能導(dǎo)致心功能不全，存在一定的風(fēng)險。大劑量沖擊治療時用藥量大，價格比較昂貴。有些丙種球蛋白耐藥患兒在使用大劑量丙種球蛋白后并不一定能取得預(yù)期效果，這些情況都必須在用藥前詳細告知患兒家長，以免療效不好或者出現(xiàn)過敏反應(yīng)時家長不理解。

此藥物的pH值約為±4，輸入前、后用5%的葡萄糖沖洗管道，而不宜使用堿性液體沖管或配制，避免改變?nèi)芤旱男再|(zhì)影響藥物的療效。為了避免滴注過快誘發(fā)心力衰竭，必須嚴格控制輸入速度，開始時滴注速度以0.5-1.0 ml/min為佳，持續(xù)15 min后若無反應(yīng)?？芍饾u加快滴速，以1.0-2.0 ml/min適宜，且第一瓶滴注速度應(yīng)>30 min。人免疫球蛋白開啟后，應(yīng)一次性輸注完畢，不得分次輸入，不得與其他藥物混合輸入，尤其避免與頭孢哌酮鈉、氧哌嗪青霉素等抗生素同一靜脈通道輸入，如在輸入其他藥物后輸入人免疫球蛋白，我們都必須更換輸液器。

按照IVIG的儲存要求，將暫未輸入的人免疫球蛋白存放在醫(yī)用冰箱攝氏2℃-8℃的環(huán)境內(nèi)，并且每一瓶藥物在輸入前均要求在常溫下放置20-30 min復(fù)溫，以避免過冷的液體輸入體內(nèi)，會導(dǎo)致外周血管收縮，引起全身的應(yīng)激反應(yīng)。

人免疫球蛋白為血液制品，在使用過程中應(yīng)注意有無血清學(xué)反應(yīng)發(fā)生。血清學(xué)反應(yīng)常發(fā)生在靜脈輸注開始后1 h，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、胸悶、胸痛、惡心、瘙癢、皮疹等，并且大劑量的人免疫球蛋白在短時間內(nèi)輸入可導(dǎo)致患兒心功能不全，可能與增加血容量及部分患兒原有疾病有關(guān)。因此，在輸入人免疫球蛋白時，全過程定期觀察患兒的一般情況和呼吸、心率的動態(tài)變化十分重要。所以，我科所有川崎病患兒在輸入人免疫球蛋白的過程時，都給予了持續(xù)的心電監(jiān)護及《兒童早期預(yù)警評分表》評分監(jiān)測，以便持續(xù)觀察生命體征變化，并結(jié)合《兒童早期預(yù)警評分表》中對反應(yīng)、循環(huán)、呼吸三方面預(yù)評估，責(zé)任護士可快速識別患兒的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。在輸注的過程中責(zé)任護士加強巡視并做好詳細的護理記錄及兒童早期預(yù)警評分記錄。責(zé)任護士加強對患兒家屬進行人免疫球蛋白輸注中健康宣教，指導(dǎo)家屬對藥物不良反應(yīng)的觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)務(wù)人員。在靜脈輸入的過程中，責(zé)任護士予患兒每加一瓶人免疫球蛋白時，都要仔細觀察或詢問患兒有無不良反應(yīng)的發(fā)生，個別患兒可在輸注結(jié)束后發(fā)生不良反應(yīng)，這就要求我們要更加嚴密觀察患兒的病情變化，做到了及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

臨床護理人員一定要熟悉人免疫球蛋白的作用及不良反應(yīng)，通過充分了解藥物的性質(zhì)，掌握正確的輸注方法，注意無菌技術(shù)操作，按照存放要求妥善保管，加強心電監(jiān)護對生命體征的持續(xù)監(jiān)測，強化《兒童早期預(yù)警評分表》在川崎病患兒進行大劑量人免疫球蛋白靜脈輸注過程中的病情變化的評估及干預(yù)，可及時發(fā)現(xiàn)并處理各種不良反應(yīng)，減輕藥物不良反應(yīng)對患兒造成的后果，避免醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生。