32例嚴重尿膿毒血癥的臨床分析

朱鑫

摘要：目的 探討嚴重尿膿毒血癥患者的臨床特點，為早期發(fā)現、及時診治尿膿毒血癥提供策略。方法 回顧性分析我院2011年3月-2016年8月收治并確診為嚴重尿膿毒血癥患者的臨床資料，分析尿膿毒血癥發(fā)生原因并比較不同干預時機、不同治療方案對患者預后的影響。結果 共計32例嚴重尿膿毒血癥患者納入本項研究，其中男性8例，女性24例，平均年齡47歲。病因包括上尿璐結石24例、腎膿腫2例、氣腫性腎盂腎炎2例及腫瘤化療術后繼發(fā)復雜性尿璐感染4例。24例上尿璐結石患者中，20例患者術前明確診斷為嚴重尿膿毒血癥而行外科引流，其中13例行患側輸尿管支架置入術，成功率為53.8%，7例直接行經皮腎穿刺造瘺術，成功率71.4%。結論 尿膿毒癥狀仍是不容忽視的危重癥，在臨床工作中，既要及時有效并有效處理尿膿毒血癥，又要求在圍手術期警惕該危重癥的發(fā)生。

關鍵詞：尿膿毒血癥：輸尿管：穿刺造瘺術

膿毒血癥是臨床常見危重癥，尤以重度膿毒血癥及感染性休克最為兇險，其死亡率波動于28.3-41.1%；其中肺部感染占45%，尿路感染則占9-31%。尿膿毒血癥是由泌尿生殖系統(tǒng)感染所致的膿毒血癥，病因以泌尿系統(tǒng)梗阻最為常見，如尿路結石、泌尿系畸形、狹窄等，同時也可能為醫(yī)源性因素所致。本項研究回顧性分析我院2011年3月-2016年8月收治的32例嚴重尿膿毒血癥患者的臨床特征，總結尿膿毒血癥發(fā)生原因并比較不同治療方案對患者預后的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年3月-2016年8月收治尿膿毒血癥患者，并根據臨床資料篩選出符合嚴重尿膿毒血癥或尿源性感染性休克診斷的患者。尿膿毒血癥的診斷是在患者明確尿路感染的基礎上出現全身炎癥綜合征（sIRS）。全身炎癥反應綜合征的診斷須具備以下2個或2個以上條件：體溫>38℃或<36℃；心率大于90次/min；呼吸頻率>20次/min，或PAC02<32 mmHg；外周血白細胞計數>12x10/L或<4x10/L或未成熟細胞≥10%。嚴重尿膿毒血癥是在尿膿毒血癥合并器官功能障礙（如：肝酶升高、血肌酐升高、血小板下降及凝血時間延長等）、血流灌注不足或低血壓。感染性休克則是指重度尿膿毒血癥患者在補液充足的情況下，若使用升壓藥或收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但仍存在組織器官灌注異常。

1.2方法 回顧性分析嚴重尿膿毒血癥患者的臨床特征，包括患者年齡、性別、發(fā)病原因、誘發(fā)因素、血尿培養(yǎng)結果等，并比較不同外科干預措施及預后情況的關系。

2.結果

我院2011年3月-2016年8月收治尿膿毒血癥患者92例，其中符合嚴重尿膿毒血癥或尿源性感染性休克患者共計32例。其中男性患者8例，女性患者24例，年齡21-71歲，平均年齡（47±16.2）歲。發(fā)生尿膿毒血癥的原因包括：上尿路結石24例、腎膿腫2例、氣腫性腎盂腎炎2例及腫瘤化療術后繼發(fā)復雜性尿路感染4例。誘發(fā)因素包括：8例患者有糖尿病病史且血糖控制差，2例患者有反復尿路感染未予以診治，3例患者因自身免疫性疾病長期服用激素類藥物。尿培養(yǎng)陽性患者15例，其中大腸埃希菌10例，屎腸球菌2例，熱帶假絲酵母菌2例，白假絲酵母1例?；颊叱霈FSIRS癥狀時血培養(yǎng)陽性20例，其中大腸埃希菌12例，屎腸球菌3例，熱帶假絲酵母菌3例，白假絲酵母1例，銅綠假單胞菌1例。腎膿腫患者2例均行開放性右腎切開引流術后康復出院，氣腫性腎盂腎炎患者1例行超聲引導下經皮腎穿刺引流術，另1例行患側腎臟切除術，術后患者均康復出院。腫瘤化療術后繼發(fā)復雜性尿路感染4例患者中，3例患者因治療無效而死亡，1例患者存活。

24例上尿路結石所致的嚴重尿膿毒血癥的患者中，20例患者入院24 h內即發(fā)生嚴重尿膿毒血癥；4例患者為手術過程中發(fā)生尿膿毒血癥。20例患者術前診斷為嚴重尿膿毒血癥的患者均嘗試外科引流，13例行患側輸尿管支架置入術（其中2例行雙側輸尿管支架置入術），3例患者因一般情況差、病情危重，于重癥監(jiān)護室床旁操作，其余患者手術室完成；其中5例患者因結石體積偏大且嵌頓時間長，輸尿管鏡下支架置入術失敗且因凝血功能差，經皮腎穿刺造瘺術出血風險極高危而選擇放棄，患者死亡。另有7例患者直接行超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術，1例患者術后出血導致死亡，1例患者術后多器官功能衰竭死亡，5例患者通常引流后康復出院。

術中或術后麻醉恢復室復蘇即發(fā)生嚴重尿膿毒血癥的患者共計4例，2例患者行輸尿管軟鏡處理腎結石，1例行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，1例行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術。術前尿常規(guī)均提示少量白細胞，但術前尿常規(guī)亞硝酸鹽陽性有3例，術后均證實尿培養(yǎng)為陽性且均為大腸埃希菌，4例患者均通過積極抗感染、液體復蘇等保守治療后康復出院。

3.討論

3.1尿膿毒血癥的危害及新的定義 膿毒血癥仍是世界范圍內公眾健康的重要威脅。據2013年美國住院患者費用統(tǒng)計，膿毒血癥仍以237億美元開支（6.2%）位列首位。1992年由美國胸內科醫(yī)師學會與美國危重病醫(yī)學學會專家共識會議提出：機體感染所誘導的全身炎癥反應是膿毒血癥發(fā)生的前提，并在SIRS的基礎上分別提出了膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、感染性休克的定義。然而隨著研究的深入，越來越多的臨床證據提示：SIRS在膿毒血癥患者的識別并無明顯特異性l引。2016年專家共識會議對膿毒血癥的定義進行了調整，認為：膿毒血癥是一種感染所引起異常宿主反應所致的危及生命的器官功能障礙；其中強調了器官功能障礙在診斷膿毒血癥中的重要價值，并推薦采用SOFA（sequential Organ FailureAssessment）評分客觀評估器官功能障礙。該評分結合六大系統(tǒng)功能，包括呼吸系統(tǒng)（PaOz/FiO2），心血管系統(tǒng)（平均動脈及血管活性藥物的使用），腎功能（肌酐水平），肝臟功能（總膽紅素），神經系統(tǒng)（Glasgow昏迷評分）以及血液系統(tǒng)（血小板計數）對患者入院時24 h內的指標評價，并通過SOFA評分對患者預后有較好預測價值。本研究所納入的32例嚴重尿膿毒血癥患者雖然未進行SOFA評分，但均符合尿源性感染導致機體器官功能障礙，故研究人群符合2016年對膿毒血癥的新標準。

3.2急診外科引流術在梗阻性上尿路疾病的價值 急診外科引流是控制尿膿毒血癥的重要手段，國內外多篇研究比較了輸尿管支架置入術、經皮腎穿刺造瘺術等不同微創(chuàng)方案的療效及安全性。鄧永洪等對75例上尿路結石合并尿膿毒血癥患者進行比較發(fā)現，輸尿管直視下雙J管置入術引流成功率為94.9%，顯著高于超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術的成功率72.2%，且尿膿毒血癥控制時間明顯短于穿刺組，并發(fā)癥癥發(fā)生率（7.7%）也顯著低于穿刺組（27.8%）。蔣祥新等發(fā)現，輸尿管支架置入術的成功率100%，明顯高于經皮腎穿刺造瘺術84%，但術后尿膿毒血癥控制時間、術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異。

本單位并未對嚴重膿毒血癥患者外科引流方案進行前瞻性分組比較，但在治療方案的選擇上有如下考慮：對于L以上輸尿管結石最大徑大于1.5 cm且積水程度重、凝血功能無明顯異常的患者，首選經皮腎穿刺造瘺術。對于L以下，結石體積較小的患者以輸尿管支架置入術為主。若術前膿毒血癥已糾正的患者，可考慮術中短時間內碎石取石術（碎石時間小于10 min，且密切關注灌注壓力及液體的進出量）；對于膿毒血癥尚未糾正的患者，則在控制灌注壓力及灌注液體量的前提下，僅行輸尿管內雙J管置入術。對20例上尿路結石繼發(fā)嚴重尿膿毒血癥患者分析發(fā)現，13例行輸尿管支架置入術，成功率為53.8%，7例直接行經皮腎穿刺造瘺術，成功率71.4%。對于嚴重尿膿毒血癥患者而言，上述外科引流治療方案的失敗常與患者的死亡密切相關。

3.3微創(chuàng)處理上尿路結石過程中出現嚴重膿毒血癥 對于4例術中出現嚴重尿膿毒血癥的患者的分析發(fā)現，4例患者術前尿培養(yǎng)均提示大腸埃希菌。對于尿路感染的常見菌群，Blackmur等對462例行輸尿管鏡碎石取石術的患者分析發(fā)現，術前清潔中段尿培養(yǎng)陽性與術后尿膿毒血癥的發(fā)生密切相關嗍。陳中舉等對2059株中段尿分離菌分析、比較發(fā)現，3中最常見的細菌分別為：大腸埃希菌（37.0%）、糞腸球菌（9.7%）、肺炎克雷伯菌（9.1%），且住院組中住院組大腸埃希菌對頭孢菌素及氟喹諾酮類耐藥率均大于54.0%。尿培養(yǎng)陽性患者術前有效抗生素的選擇對于尿膿毒血癥的預防有重要價值。分析這4例患者發(fā)生嚴重尿膿毒血癥原因如下：①因術前結石梗阻導致尿常規(guī)結果未見明顯異常、尿培養(yǎng)尚未回示即開展手術，導致對術中尿膿毒血癥術前的預判不夠；②尿常規(guī)中亞硝酸鹽、白細胞酯酶等指標常對大腸埃希菌等細菌感染有重要提示作用，未予以充分重視；③手術時間過長，術中沖水時未注意控制灌注壓力及灌注量，導致腎盂內壓力急劇升高，引起細菌入血，進而繼發(fā)嚴重感染。

尿膿毒癥狀仍是不容忽視的危重癥，建議泌尿外科醫(yī)師、重癥監(jiān)護室醫(yī)師接診此類患者時結合SOFA評分，以利于及時有效地發(fā)現該病并做好預后評估。對于需要外科引流的尿膿毒血癥，各醫(yī)療單位結合患者病情及相關技術開展情況謹慎選擇方案。在臨床工作中，不斷總結、積累相關經驗、教訓，重視術前檢查結果，警惕圍手術期尿膿毒血癥的發(fā)生。