人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤的療效及安全性分析

劉劍帆+羅毅+徐學(xué)政+李林勍+李先安+黃鋼

[摘要] 目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤的安全性及療效。 方法 隨機(jī)選取我院2013年6月～2015年1月就診的股骨近端骨腫瘤患者72例，分為兩組。其中對(duì)照組36例，行腫瘤刮除、大段異體骨植入、自體骨滅活回植等常規(guī)手術(shù)治療，觀察組36例，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。將兩組手術(shù)出血量及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)因素及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量等預(yù)后情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組軀體活動(dòng)、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、精力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及死亡率無(wú)明顯差異。 結(jié)論 對(duì)股骨近端骨腫瘤患者采取人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，且預(yù)后較好。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端；骨腫瘤；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0077-03

[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of artificial hip replacement in the treatment of proximal femoral bone tumor. Methods A total of 72 patients with proximal femoral bone tumor who were diagnosed in our hospital from June 2013 to January 2015 were selected and divided into two groups. 36 cases in the control group were given tumor curettage， large segment of allogeneic bone implantation， autologous bone inactivation and replantation and other conventional surgical treatment. 36 cases in the observation group were given artificial hip replacement surgery. The risk factors such as the amount of bleeding during operation and the duration of operation， as well as the prognosis of postoperative hip function recovery and quality of life were compared. Results There was no statistically significant difference in the risk factors of surgery between the two groups（P>0.05）； the length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）； the excellent and good rate of hip function in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； the physical activity， pain， emotion， sleep， social activity and energy score in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in tumor recurrence， metastasis rate and mortality between the two groups. Conclusion Artificial total hip replacement can improve the recovery of hip function and improve the quality of life of patients with proximal femoral bone tumor， and the prognosis is better.

[Key words] Proximal femoral bone； Bone tumor； Artificial hip replacement

股骨近端是骨腫瘤的好發(fā)部位，早期癥狀常為關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部腫塊，甚至發(fā)生病理性骨折，需要手術(shù)治療。目前，臨床手術(shù)治療方法較多，如單純刮除植骨、刮除植骨內(nèi)固定、擴(kuò)大切除瘤骨滅活回植、擴(kuò)大切除人工假體重建等。臨床需根據(jù)骨腫瘤病變良惡性及嚴(yán)重程度選擇合適的治療方案，目的在于徹底清除腫瘤，保持股骨負(fù)重能力，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。但如果腫瘤清除不徹底，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人工假體廣泛應(yīng)用于疾病治療中。定制型髖關(guān)節(jié)通過(guò)根據(jù)腫瘤切除長(zhǎng)度設(shè)計(jì)合理的假體柄，較符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，且操作方便，治療費(fèi)用低，常用于股骨近端骨腫瘤的治療[1，2]。我院對(duì)就診的股骨近端骨腫瘤患者選擇性采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我院2013年6月～2015年1月就診的股骨近端骨腫瘤患者72例，術(shù)前均已行CT、MRI及病理組織學(xué)等檢查確診。共分為兩組，對(duì)照組36例中男19例，女17例，年齡18～68歲，平均（43.2±1.4）歲；病程5個(gè)月～2年，平均（1.2±0.4）年；病灶直徑（4.1±0.8）cm；骨囊腫3例、骨纖維結(jié)構(gòu)不良3例、內(nèi)生軟骨瘤2例、骨母細(xì)胞瘤2例、軟骨母細(xì)胞瘤2例、骨樣骨瘤3例、骨巨細(xì)胞瘤7例，骨轉(zhuǎn)移性瘤5例，軟骨肉瘤2例，骨肉瘤2例，其他5例。觀察組36例中男20例，女16例，年齡19～68歲，平均（43.8±1.5）歲；病程6個(gè)月～2年，平均（1.4±0.5）年；病灶直徑（4.5±0.9）cm；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例、軟骨母細(xì)胞瘤2例、骨巨細(xì)胞瘤6例，骨轉(zhuǎn)移性瘤8例，軟骨肉瘤5例，惡性淋巴瘤2例、骨肉瘤7例，其他4例。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)CT、MRI或病理組織學(xué)檢查，對(duì)良性腫瘤患者，接受病灶刮除、骨腔內(nèi)壁打磨及95%無(wú)水酒精處理，經(jīng)自體骨或異體骨植入后，必要時(shí)行植入物內(nèi)固定治療，如加壓螺旋釘內(nèi)固定、股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定、動(dòng)力髖、股骨近端鎖定鋼板固定術(shù)；對(duì)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性病灶患者，術(shù)前接受化療治療，隨后采取瘤段擴(kuò)大切除術(shù)，經(jīng)高溫、冷凍滅活或大段異體骨移植內(nèi)固定治療。

觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，根據(jù)患者年齡、身體一般狀況、腫瘤良惡性、髖關(guān)節(jié)情況、腫瘤周邊條件、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素，選擇半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換及生物型或骨水泥型假體。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，選取外側(cè)切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定的切除范圍，分離瘤段骨。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)。對(duì)良性腫瘤患者，于腫瘤遠(yuǎn)端2.0 cm左右離斷股骨；對(duì)惡性腫瘤患者，于腫瘤遠(yuǎn)端5.0 cm左右離斷股骨，同時(shí)切除病變區(qū)反應(yīng)帶外3 cm左右的軟組織。創(chuàng)面需要反復(fù)沖洗，減少腫瘤種植幾率。半髖關(guān)節(jié)置換擴(kuò)大髓腔，安置雙動(dòng)頭假體；全髖關(guān)節(jié)置換需擴(kuò)髓、磨臼，選擇合適髖臼假體。安裝結(jié)束后，重建關(guān)節(jié)囊，并將各肌肉止點(diǎn)縫合包裹于假體上，逐層縫合切口，常規(guī)留置引流管。兩組術(shù)后均給予5～7 d抗生素治療，預(yù)防感染。對(duì)照組術(shù)后4～5 d開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察組術(shù)后下肢外展中立位4～6周，期間進(jìn)行股四頭肌鍛煉，之后可下地負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，總分100分，優(yōu)：>90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

采用諾丁汗健康調(diào)查問(wèn)卷（NHP）[4]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括軀體活動(dòng)、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、精力等，總分100分，分值越低越好。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組軀體活動(dòng)、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、精力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)后情況

術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，兩組均無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)等情況發(fā)生。對(duì)照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例（8%），死亡2例（6%），觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例（11%），死亡3例（8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

股骨近端是人體承重的重要關(guān)節(jié)部位，由于髖關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，使股骨近端成為應(yīng)力最集中、應(yīng)力變化最大的骨結(jié)構(gòu)，易發(fā)生骨腫瘤，常會(huì)引起酸脹不適、疼痛、肢體功能障礙、病理性骨折等，甚至導(dǎo)致患者死亡[5-7]。

手術(shù)是治療股骨近端骨腫瘤的重要手段[8]，主要目的在于重建肢體功能，恢復(fù)骨的穩(wěn)定，緩解患者疼痛。臨床上對(duì)于股骨近端骨腫瘤通常的外科治療方法包括單純刮除植骨或骨水泥填充、刮除植骨內(nèi)固定、原位腫瘤滅活、擴(kuò)大切除瘤骨滅活回植、擴(kuò)大切除人工假體重建等，應(yīng)根據(jù)腫瘤的診斷、腫瘤位置、骨質(zhì)破壞程度、軟組織情況和是否有病理性骨折，結(jié)合影像學(xué)資料，選擇適合的方案。股骨近端腫瘤很大時(shí)，局部刮除植骨后爬行替代時(shí)間很長(zhǎng)，骨滅活回植時(shí)，存在骨壞死吸收的風(fēng)險(xiǎn)，以上情況均可能造成術(shù)后骨折。而如果腫瘤清除不徹底，遺留下微小病灶，腫瘤有易復(fù)發(fā)的隱患。隨著醫(yī)療水平的提高，肢體惡性腫瘤保肢手術(shù)的價(jià)值日益提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種新興術(shù)式。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進(jìn)患者下肢及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者早期負(fù)重行走，同時(shí)能徹底清除腫瘤組織，保留關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率[9-11]，而傳統(tǒng)治療方法愈合時(shí)間較長(zhǎng)。有研究顯示，假體應(yīng)用與同種異體、腫瘤滅活植入等術(shù)式比較，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥明顯降低，人工髖關(guān)節(jié)重建可有效緩解疼痛，保留肢體功能，提高生活質(zhì)量[12-13]。

本研究顯示，經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，股骨近端骨腫瘤患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，優(yōu)良率達(dá)86.11%，遠(yuǎn)高于常規(guī)手術(shù)治療的優(yōu)良率63.89%。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的住院時(shí)間（16.23±2.86） d，短于常規(guī)手術(shù)治療，同時(shí)能顯著緩解患者的疼痛癥狀，軀體活動(dòng)、情感、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、精力等方面評(píng)分明顯提高，從而改善了患者的生活質(zhì)量，且經(jīng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)無(wú)感染、假體松動(dòng)等現(xiàn)象，與周政等[14]報(bào)道的結(jié)果相似，而腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與腫瘤的良惡性、惡性程度、發(fā)展時(shí)間、是否進(jìn)行放化療及手術(shù)切除范圍等有關(guān)。對(duì)于惡性及潛在惡性腫瘤，局部徹底刮除困難，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率大，但只要行腫瘤擴(kuò)大切除，不管是滅活回植還是人工假體置換，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率均一致。本研究顯示，觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率較對(duì)照組稍高，但無(wú)顯著差異，可能與惡性腫瘤較多選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且研究樣本量較少有關(guān)所致。