經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后鄰椎骨折的臨床研究

沈兆亮+張仲明+張鐵峰+張露+楊勇+劉原野

[摘要] 目的 探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PKP）治療術(shù)后鄰椎再骨折的相關(guān)高危因素。 方法 回顧性分析68例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行PKP椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折病例，隨機(jī)分為PKP椎體成形實(shí)驗(yàn)組和保守治療對(duì)照組，每組34例，比較兩組治療后鄰椎再骨折的發(fā)生率。 結(jié)果 68例均獲隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均（7.3±2.4）個(gè)月，回訪示：PKP手術(shù)實(shí)驗(yàn)發(fā)生鄰椎再骨折12例（35.29%），對(duì)照組發(fā)生鄰椎再骨折4例（11.76%）；體重指數(shù)<20 kg/m2時(shí)，實(shí)驗(yàn)組再骨折率為50%，對(duì)照組再骨折率為18%；骨密度小于-2.5 SD時(shí)，實(shí)驗(yàn)組再骨折率為60%，對(duì)照組再骨折率為16%；兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折增加鄰椎骨折的發(fā)生率，其高危因素可能與骨質(zhì)疏松、體重指數(shù)、骨水泥注入量、注入方式有相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 椎體后凸成形術(shù)（PKP）；骨質(zhì)疏松性骨折；生物力學(xué)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the related risk factors of recurrent adjacent vertebral fractures after the percutaneous vertebroplasty（PKP） surgery for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Methods A total of 68 cases of recurrent adjacent vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty surgery in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures were retrospectively analyzed. The patients were randomly divided into PKP vertebroplasty experimental group and conservative treatment control group， with 34 cases in each group. The incidence of recurrent adjacent vertebral fractures after treatment between the two groups was compared. Results Sixty-eight patients were followed up for 6 to 12 months， averaged（7.3±2.4） months. Return visit results showed that 12 cases of recurrent adjacent vertebral fractures occurred in PKP operation， with the rate of 35.29%. 4 cases of recurrent adjacent vertebral fractures occurred in the control group， with the rate of 11.76%. When the body mass index was less than 20 kg/m2， the recurrent fracture rate of the experimental group was 50%， and the recurrent fracture rate of the control group was 18%. And when the bone density was less than -2.5 SD， the fracture rate was 60% in the experimental group while 16% in the control group， the differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion PKP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures increases the incidence of adjacent vertebral fractures， and its risk factors may be correlated with osteoporosis， body mass index， bone cement injecting amount and injection method.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty （PKP）； Osteoporotic fractures； Biomechanics； Risk factors

當(dāng)今社會(huì)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折越發(fā)常見，臨床工作中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在骨質(zhì)疏松性骨折中占相當(dāng)大比例，一旦一個(gè)椎體發(fā)生壓縮性骨折，其他椎體再發(fā)生壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，自1987年Galibert等首先報(bào)道骨水泥治療椎體血管瘤之后，椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）于1994年由Reiley應(yīng)用于臨床，由于其具有創(chuàng)傷小、安全性高、病程短等優(yōu)勢(shì)，迅速為臨床醫(yī)生所推崇，一時(shí)風(fēng)靡骨科界，PKP短期療效肯定，可較迅速地緩解患者疼痛，但部分患者術(shù)后會(huì)再發(fā)生鄰椎骨折[1-3]，我院自2010年6月～2016年6月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折68例，隨機(jī)分為PKP實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組并對(duì)比研究，旨在探討PKP術(shù)后鄰椎再骨折的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

篩選我院2010年6月～2016年6月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者68例納入本研究，男28例，女40例，年齡55～89歲，胸椎12例（17.65%），胸腰段40例（T11～L1，58.82%），腰椎骨折16例（23.53%）。將篩選對(duì)象隨機(jī)分為PKP椎體成形實(shí)驗(yàn)組和保守治療對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組34例，男14例，女20例，年齡53～91歲，胸椎骨折6例，胸腰段20例，腰椎骨折8例，體重指數(shù)>20 kg/m2 10例，骨密度>-2.5 SD 14例；對(duì)照組34例，男14例，女20例，年齡54～90歲，胸椎骨折6例，胸腰段20例，腰椎骨折8例，體重指數(shù)>20 kg/m2 12例，骨密度>-2.5 SD 10例；研究對(duì)象均經(jīng)MRI確診，骨折時(shí)間<3 d，納入研究對(duì)象椎體后壁均完整，無神經(jīng)損傷癥狀。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：局麻生效后，患者取俯臥位，C臂機(jī)定位患椎，切開皮膚0.2 cm左右，C臂機(jī)直視下，沿椎弓根將套管穿刺針插入患椎椎體內(nèi)，針尖突破椎體后壁（即置于中柱前緣），更換工作套管，行鉆頭鉆至椎體前中1/3處，更換球囊到達(dá)椎體內(nèi)，在C臂機(jī)直視下，觀察壓力表緩慢擴(kuò)張球囊，椎體復(fù)張滿意退出球囊，注入骨水泥，待骨水泥硬化后，旋轉(zhuǎn)骨水泥注入槍取出套管，避免骨水泥殘留，術(shù)后抗生素應(yīng)用2 d，抗骨質(zhì)疏松治療（包括口服骨化三醇、維生素D3碳酸鈣片、靜點(diǎn)唑來膦酸注射液或伊班膦酸鈉注射液）；術(shù)后次日戴胸腰部支具外固定行術(shù)后康復(fù)性功能練習(xí)。

對(duì)照組：入院后行絕對(duì)臥床制動(dòng)，患椎下方加墊，逐層加厚至10 cm左右，并行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，絕對(duì)臥床6周后，戴胸腰部支具外固定行康復(fù)性功能練習(xí)，3個(gè)月內(nèi)不可彎腰拾物。

1.3 觀察指標(biāo)

①測(cè)量患椎前緣恢復(fù)率及臨椎骨折發(fā)生率；②年齡；③體重；④骨密度（骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線吸收法測(cè)定腰椎骨密度T≤-2.5 SD）；⑤骨水泥注入量；⑥體重指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（7.3±2.4）個(gè)月，手術(shù)組共行PKP治療腰椎27例，胸椎7例；對(duì)照組分別為腰椎26例，胸椎8例。隨訪顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組痊愈后鄰椎再骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較：體重指數(shù)以20 kg/m2為界，組間鄰椎再骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；骨密度以-2.5 SD為界，組間鄰椎再骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；骨水泥注入量以5 mL為界，組間鄰椎再骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡以70歲為界，組間鄰椎再骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，體重指數(shù)以20 kg/m2為界行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.17，P<0.05）；骨密度以-2.5 SD為界行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.75，P<0.05），見表1～3。

3討論

PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已被臨床公認(rèn)，本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組患椎鄰椎退變較對(duì)照組明顯，我們認(rèn)為PKP術(shù)后患椎鄰椎退變有如下幾種因素，患椎矯正高度、骨水泥注入量、注入方式、骨質(zhì)疏松情況、低體重指數(shù)等。

PKP治療注重生物力學(xué)的矯正，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，PKP術(shù)后患者發(fā)生鄰椎退變率為45%～75%，也有相關(guān)報(bào)道稱PKP術(shù)后鄰椎繼發(fā)骨折率為20%～22.5%，其發(fā)生率與患者骨質(zhì)疏松程度、骨水泥注入量、體重指數(shù)相關(guān)，生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)通過向病椎注入骨水泥，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，鄰椎應(yīng)力集中，使鄰椎發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率增加，骨水泥的分布不均及向椎間隙的滲漏，可使鄰椎終板應(yīng)力集中，這可能是鄰椎退變加速的原因之一[4]。

Baroud G等[5]研究認(rèn)為，骨水泥的注入恢復(fù)了椎體高度，同時(shí)其高強(qiáng)度性致使椎間盤壓力增加，進(jìn)而將應(yīng)力傳導(dǎo)致鄰椎，加速了鄰椎退變，甚至骨折，骨質(zhì)疏松程度與鄰椎再骨折密切相關(guān)，椎體骨折的概率在低體重指數(shù)人群中明顯增加，尤其體重指數(shù)<20 kg/m2時(shí)，骨折發(fā)生率尤為明顯；賈小林等[6]研究PKP術(shù)后鄰椎繼發(fā)骨折的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，鄰椎骨折患者的體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)與未發(fā)生骨折者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能與低體重指數(shù)人群雌激素分泌水平有關(guān)，體重指數(shù)與再骨折呈負(fù)相關(guān)。

Villarraga ML等[7]認(rèn)為PKP術(shù)后鄰椎發(fā)生骨折原因與骨質(zhì)疏松程度密切相關(guān)，治療過程中應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物必不可少，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉、鈣爾奇D、骨化三醇等，以預(yù)防和減緩鄰椎退變；Lindsay R等[8]認(rèn)為骨質(zhì)疏松骨折者經(jīng)規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)后再骨折率減半；低體重指數(shù)人群，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生較多見，發(fā)生骨折后行PKP術(shù)后鄰椎再骨折的機(jī)率較高，體重指數(shù)與骨密度之比是衡量椎體成形術(shù)后公認(rèn)的指標(biāo)，低體重指數(shù)人群椎體質(zhì)量較差，PKP術(shù)后骨水泥的高強(qiáng)度致使鄰椎承載的應(yīng)力集中，即使很小的負(fù)荷也可能造成鄰椎骨折。Movrin I[9]通過椎體后凸成形術(shù)和非手術(shù)方法治療椎體壓縮骨折的療效比較，總結(jié)了PKP術(shù)后鄰椎再骨折的相關(guān)因素，諸如患者的年齡、性別、注入骨水泥的量、骨密度；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的相同危險(xiǎn)因素為骨密度、椎體后凸角；Frankel BM等[10]認(rèn)為骨水泥注入量與鄰椎骨折發(fā)生存在相關(guān)性，合適的骨水泥注入量可明顯降低該并發(fā)癥；Burton AW等[11]認(rèn)為未經(jīng)正規(guī)藥物治療的骨質(zhì)疏松癥患者，骨質(zhì)脆性較大，進(jìn)而發(fā)生鄰椎骨折，因此，正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者必不可少，避免脊柱過度負(fù)重；Wick M等[12]對(duì)老年椎體后凸成形術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者年齡和骨質(zhì)質(zhì)量與鄰椎再骨折發(fā)生率呈正相關(guān)；陳惠國等[13]認(rèn)為PKP術(shù)后骨水泥與椎體疏松之間的界面溶解現(xiàn)象目前無處理方法，經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后的椎體高應(yīng)力是造成鄰椎病發(fā)生的直接原因。

綜合分析骨水泥注入量可能是PKP術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折的高危因素；PKP術(shù)后致使鄰椎承載的負(fù)荷增加，加速其退變，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；Liebschner MA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有15%容量的骨水泥注入椎體時(shí)，椎體傷前強(qiáng)度水平即可恢復(fù)，骨水泥注入過多向鄰椎不均勻擴(kuò)散應(yīng)力，致使鄰椎承載超負(fù)荷而致骨折，注重強(qiáng)調(diào)恢復(fù)椎體高度者，鄰椎再骨折概率增加；骨水泥強(qiáng)化鄰椎的最大抗壓強(qiáng)度與對(duì)應(yīng)骨水泥強(qiáng)化椎體的最大抗壓強(qiáng)度比值為0.81，在同等脊柱縱軸的壓力下，增加了鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明，注入2 mL骨水泥椎體強(qiáng)度即可恢復(fù)，要恢復(fù)剛度，胸椎注入量約4 mL，腰椎注入量約6 mL，把握骨水泥注入量，既需改善癥狀又不能矯枉過正是手術(shù)的水平與技巧。

患椎前緣高度恢復(fù)程度與PKP術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折呈正相關(guān)，過度恢復(fù)椎體高度及脊柱后凸畸形，減少患椎終板凹陷，同時(shí)增加鄰椎負(fù)荷，致鄰椎發(fā)生骨折，患椎矯枉過正增加了鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)；陳柏齡等[15]對(duì)成人胸4～腰1椎體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)填充骨水泥可基本恢復(fù)患椎的軸向強(qiáng)度，但非穿刺側(cè)剛度在側(cè)方壓縮載荷下顯著低于穿刺側(cè)，提示骨水泥在椎體內(nèi)分布與椎體剛度呈正相關(guān)；Liebschner MA等[14]研究生物力學(xué)與鄰椎關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，單球囊注入骨水泥使其在椎體內(nèi)分布不均衡的可能性增加，致使單側(cè)載荷傳導(dǎo)增加，生物力學(xué)不佳，而雙球囊注入骨水泥使其在椎體內(nèi)均勻分布，使應(yīng)力均衡致使鄰椎再骨折明顯低于單球囊注入。

PKP術(shù)后繼發(fā)鄰椎再骨折是多因素的結(jié)果，可能與患椎的矯枉過正、骨質(zhì)疏松、低體重指數(shù)、骨水泥注入量等有相關(guān)性，故PKP手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致PKP術(shù)后鄰椎再骨折的根源，提高操作技巧、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療是降低PKP術(shù)后鄰椎再骨折的關(guān)鍵；本研究樣本量較小，隨訪時(shí)程不長，患椎及鄰椎的遠(yuǎn)期情況仍需進(jìn)一步研究。

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