宮腔鏡聯(lián)合MRI在剖宮產(chǎn)切口憩室診斷中的價(jià)值

劉 琴 邱慧玲* 謝振芳 陳惠芳

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)04-0088-03 [中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

宮腔鏡聯(lián)合MRI在剖宮產(chǎn)切口憩室診斷中的價(jià)值

劉 琴①邱慧玲①*謝振芳①陳惠芳①

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)04-0088-03 [中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

目的：通過宮腔鏡聯(lián)合磁共振成像(MRI)或陰道B超對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室(PCSD)診斷符合率的比較，為臨床診斷提供檢查方法及依據(jù)。方法：選取在醫(yī)院就診的有剖宮產(chǎn)史切口憩室的患者99例，所有患者均先行MRI和經(jīng)陰道B超兩種方式檢查，再予宮腔鏡明確診斷；分別得出診斷符合率及漏診率，測(cè)量憩室厚度及寬度，并對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD分型，其中厚度＜3 mm，實(shí)施宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡憩室切除修補(bǔ)術(shù)；憩室厚度≥3 mm，不予處理。結(jié)果：MRI和經(jīng)陰道B超兩種診斷符合率分別為98%和85%，MRI檢查的診斷符合率明顯高于經(jīng)陰道B超，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.875，P＜0.05)。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合MRI檢查是目前診斷PCSD最佳方法。

宮腔鏡；磁共振成像；經(jīng)陰道B超；憩室；手術(shù)并發(fā)癥

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(post-cesarean section scar diverticulum，PCSD)又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損(post-cesarean section scar defect)為術(shù)后少見的并發(fā)癥，其發(fā)病率也逐年增加，且高達(dá)20%～60%[1]。目前，診斷PCSD的方法為經(jīng)陰道B超、超聲子宮造影、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及宮腔鏡等，MRI可對(duì)憩室長度、深度及子宮肌層厚度進(jìn)行測(cè)量，而宮腔鏡檢查可清楚顯示CSD的位置、形態(tài)、大小、深淺及積血等。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口宮腔鏡下圖像，聯(lián)合子宮MRI或經(jīng)陰道B超影像學(xué)特征進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析，為臨床診斷提供更好的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年1月在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院就診的有切口憩室的患者99例，年齡23～42歲；剖宮產(chǎn)手術(shù)史1次者81例，2次者19例；經(jīng)期延長、淋漓出血10～25 d者86例，經(jīng)間期出血者14例。所有患者均采用MRI和陰道B超兩種方法檢查，先給予99例患者行陰道B超檢查及MRI檢查測(cè)量，再予宮腔鏡明確診斷；接受手術(shù)治療前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有剖宮產(chǎn)史且高度懷疑切口憩室；②重要臟器無明顯功能障礙，可以耐受手術(shù)；③所有患者均簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)治療；②拒絕手術(shù)治療的患者。

1.3 儀器與材料

采用Avanto 1.5T磁共振掃描儀(德國SIEMENSSiemens公司)；VOLUSON 730型彩色多普勒超聲診斷儀；4.5 mm、5 mm和6.5 mm F27被動(dòng)式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌注宮腔鏡(德國Wolf公司)。

1.4 檢查方法

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)[2]：對(duì)于憩室厚度值＜3 mm的患者實(shí)施宮腔鏡定位并輔助的腹腔鏡憩室切除修補(bǔ)術(shù)。

(1)子宮MRI?；颊咝蠱RI平掃，掃描序列包括軸位T1W1、軸位抑制脂肪T2W1、矢狀位抑制脂肪T2W1。對(duì)切口憩室的長度(左右徑)、寬度(前后徑)、深度測(cè)量，并對(duì)其上方子宮肌層厚度的測(cè)量。所有圖像有2名高年資醫(yī)師閱片，并經(jīng)討論確立統(tǒng)一觀點(diǎn)。

(2)陰道超聲。采用VOLUSON 730型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～8 MHz?；颊哐雠P位排空膀胱、超聲探頭放置陰道內(nèi)，排除盆腔臟器宮腔內(nèi)疾患行常規(guī)檢查后，仔細(xì)觀察子宮下段峽部瘢痕處的解剖學(xué)形態(tài)，并測(cè)量憩室長度(左右徑)、寬度(前后徑)及深度，并對(duì)其上方子宮肌層厚度的測(cè)量。

(3)宮腔鏡檢查。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，簽署知情同意書，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。宮腔鏡檢查使用4.5 mm、5 mm和6.5 mm F27被動(dòng)式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌注宮腔鏡檢查，設(shè)置膨?qū)m液100～120 mmHg，灌注液為0.9%的NaCl，流速280 ml/min，靜脈麻醉后宮腔鏡檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的引導(dǎo)下直視下從宮頸管進(jìn)入，全面觀察宮頸管、宮腔形態(tài)，觀察子宮切口憩室的局部情況。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察指標(biāo)。①觀察兩組不同檢查手段符合與漏診情況；②比較分析兩組檢查手段對(duì)PCSD分型情況；③兩組檢查手段對(duì)PCSD測(cè)量值。

(2)評(píng)價(jià)指標(biāo)。剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)及圖像分析，將剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況分為兩種[3]：①剖宮產(chǎn)的子宮切口愈合良好，局部僅見白色纖維瘢痕樣組織，無凹陷，無臨床癥狀；②剖宮產(chǎn)子宮切口憩室分為輕型和重型，輕型為剖宮產(chǎn)切口局部有小凹陷，與宮腔相通，無明顯癥狀，重型為憩室較大，合并臨床癥狀，憩室深度平均≥7.0 mm，殘存肌層的厚度≤2.2 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同檢查手段符合與漏診情況比較

MRI檢查對(duì)PCSD診斷符合率明顯高于陰道超聲檢查(98.0%及85.0%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.875，P＜0.05)；漏診率低于陰道超聲檢查(2.0%及15.2%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.23，P＜0.05)。見表1。

表1 99例患者行兩種不同檢查手段符合率與漏診率(%)

2.2 兩種檢查方法對(duì)不同PCSD分型情況比較

陰道超聲檢查對(duì)PSCD分型中重型患者符合率超過MRI檢查，且有手術(shù)指標(biāo)憩室厚度＜3 mm亦高于MRI檢查，兩種檢查方法PSCD分型中重型的符合率比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.519，P＜0.05)，見表2。2.3 兩種檢查手段對(duì)PCSD測(cè)量值比較

表2 兩種檢查方法對(duì)不同PCSD分型情況比較[例(%)]

陰道超聲檢查對(duì)PCSD的厚度及寬度測(cè)量明顯劣于MRI檢查，兩種檢查法對(duì)輕型和重型的PCSD測(cè)量值比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.532，t=3.531，t=5.518，t=4.541；P＜0.05)，見表3。

表3 兩種檢查手段對(duì)PCSD測(cè)量值比較±s)

表3 兩種檢查手段對(duì)PCSD測(cè)量值比較±s)

檢查方法例數(shù)輕型重型厚度(mm)寬度(mm)厚度(mm)寬度(mm) MRI 994.5±0.8 10.4±3.8 2.0±0.3 13.5±2.3陰道超聲994.8±0.9 11.7±5.3 2.2±0.5 14.3±2.8 t值4.5323.5215.5184.541 P值0.0280.0410.0190.029

3 討論

PCSD的形成機(jī)制尚不明確，常與剖宮產(chǎn)切口位置與次數(shù)、縫合技術(shù)及縫合材料、子宮內(nèi)膜切口異位及機(jī)體營養(yǎng)狀況差、抵抗力低下導(dǎo)致切口感染等相關(guān)因素有關(guān)。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，肌層的厚度變薄，子宮切口憩室的發(fā)生率就會(huì)增加[5]。子宮后屈位、妊娠期有合并癥或并發(fā)癥，如糖尿病、胎膜早破、圍產(chǎn)期感染及術(shù)中失血等，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，切口愈合不良、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳(過早或過遲)、子宮切口選擇不當(dāng)(過高或過低)、子宮切口對(duì)合不佳以及子宮切口縫線殘留等均有報(bào)道[6-7]。

PCSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍無統(tǒng)一[8-10]。臨床上主要根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等來診斷。PCSD的檢查方法包括宮腔鏡檢查、陰道B超、子宮輸卵管碘油造影及凝膠灌注超聲子宮造影以及子宮MRI等。Fischer等[11]認(rèn)為，陰道超聲是確診憩室的可靠方法，因其直接貼近子宮和宮頸，屬無創(chuàng)性檢查，操作簡單、費(fèi)用低，更易被患者接受，隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前有報(bào)道其對(duì)切口憩室的診斷符合率較高；但有學(xué)者認(rèn)為，單純行超聲檢查的靈敏度及特異度不高，檢出率為20%～57.5%[12]。此外，超聲檢查的局限性在于宮腔內(nèi)的疑似占位病變不能排除，宮腔內(nèi)憩室改變的情況也不能完全了解。Ceci等[13]認(rèn)為，宮腔鏡可直接觀察憩室改變圖像，明確子宮切口憩室是否存在、憩室內(nèi)及其周圍內(nèi)膜有無纖維化、宮腔內(nèi)其他占位性病變，F(xiàn)abres等[14]、Yang等[15]和Xin等[16]認(rèn)為，宮腔鏡是診斷剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的金標(biāo)準(zhǔn)；但宮腔鏡無法測(cè)量其上方子宮肌壁厚度及子宮肌層病變，對(duì)于合并繼發(fā)性不孕癥的患者，常難以決定其進(jìn)一步的治療方案，而聯(lián)合MRI檢查則可以較精確的測(cè)量殘存肌層厚度。本研究中99例高度懷疑PSCD，術(shù)前均行陰道超聲及子宮MRI檢查，宮腔鏡確診，得出子宮MRI檢查符合率明顯高于陰道超聲，減少漏診率，并且MRI對(duì)憩室厚度和寬度的測(cè)量更準(zhǔn)確，可作為評(píng)價(jià)手術(shù)可行性的可靠檢查方法。

子宮瘢痕憩室引起陰道異常出血、繼發(fā)性不孕，甚至剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，仍無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡目前認(rèn)為是診斷PCSD的金標(biāo)準(zhǔn)，而子宮MRI可以較精確的評(píng)估剖宮產(chǎn)切口憩室的程度，宮腔鏡聯(lián)合MRI為剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷提供更為準(zhǔn)確的手段，尤其有利于合并不孕者治療方式的選擇。

[1]van der Voet LF，Bij de Vaate AM，Veersema S，et al. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar：a prospective cohort studyon niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J].BJOG，2014，121(2)：236-244.

[2]Wang J，Liu YH，Center H，et al.Minimally invasive development in the diagnosis and treatment of cesarean scar diverticulum[J].Chinese Journal of Clinicians，2013，51(5)：432-435.

[3]Bij de Vaate AJ，van der Voet LF，Naji O，et al. Prevalence，potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section：systematic review[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43(4)：372-382.

[4]Vikhareva Osser O，Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG，2010，117(9)：1119-1126.

[5]Tower AM，F(xiàn)rishman GN.Cesarean scar defects：an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologiccomplications[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20(5)：562-572.

[6]Chen YH，Zhou YH，Chen SH，et al.Clinical Analysis of 32 Cases of Post-cesarean Section Scar Diverticulum[J].Lingnan Journal of Emergency Medicine，2016，31(3)：298-301.

[7]Ceci O，Cantatore C，Scioscia M，et al.Ultrasonographic and hys-teroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section：comparison of two types of single-layer suture[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38(11)：1302-1307.

[8]Li C，Tang S，Gao X.et al.Efficacy of Combined Laparoscopic and Hysterosc-opic Repair of Post-Cesarean Section Uterine Diverticulum：A Retrospective Analysis[J].Biomed Res Int，2016，2016(5)：1-6.

[9]Luo L，Niu G，Wang Q，et al.Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19(4)：454-458.

[10]Xu B，Yan S，Lu H，et al.clinical analysis in 17 cesarean section scar pregnancies treated by Methotrexate and the hysteroscopic[C].哈爾濱：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議，2012.

[11]Fischer RJ.Symptomatic cesarean scar diverticulum：a case report[J].J Reprod Med，2006，51(9)：742-744.

[12]Yuan J，Duan H，Guo Y，et al.Diagnose and treatment of post-cesarean section scar diverticulum by hysteroscopy combined ultrasonography and laparoscopy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2015，50(4)：274-277.

[13]Ceci O，Cantatore C，Scioscia M，et al.Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section：Comparison of two types of single-layer suture[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38(11)：1302-1307.

[14]Fabres C，Aviles G，De La Jara C，et al.The cesarean eliverys-car pouch：Clinical implications and diagnostic orrelation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J].J Ultrasound Med，2003，22(7)：695-700.

[15]Li LJ.[Needling technique of Professor Li Yan-Fang][J].Zhongguo Zhen Jiu， 2014，34(1)：73-76.

[16]Xin WU，Lin R，Yuan Y，et al.Efficacy comparison of two different treatments to cesarean section scar diverticulum：scar excision and repair by laparoscopy combined hysteroscopy and progesterone cycle therapy[J]. Chinese Journal of Practical Gynecology Obstetrics，2013，53(6)：421-423.

Objective:To compare the coincidence rates between hysteroscopy combined with magnetic resonance imaging (MRI) and hysteroscopy combined with transvaginal ultrasound imaging for post-cesarean section scar diverticulum (PSCD), and provide better detection method for clinical diagnosis.Methods:99 suspected patients with scar diverticulum who had suffered cesarean section were enrolled in this study. They were confirmed by hysteroscopy after they were detected by MRI and transvaginal ultrasound. The coincidence rate, rate of missed diagnosis, thickness and width of diverticulum were calculated and measured. And then the PCSD were somatotyped depended on the thickness of diverticulum, and the repair surgery of diverticulum by using hysteroscopy combined with laparoscopy was applied when the thickness less than 3mm, and nothing was applied when that achieved or exceeded 3mm.Results:The coincidence rate of MRI (98%)was significant higher than that of transvaginal ultrasound(85%) (x2=10.875, P＜0.05).Conclusion:At present, hysteroscopy combined with MRI was the optimal mean for diagnosis of post-cesarean section scar diverticulum.

Hysteroscopy; Magnetic resonance imaging; Transvaginal ultrasound imaging; Diverticulum; Surgical complications

[First-author’s address]Department of Gynecology, Chenggong Hospital Affiliated Xiamen University, the 174thHospital of People's Liberation Army, Xiamen 361003, China.

The value of hysteroscopy combined with MRI in diagnosis of post-cesarean section scar diverticulum/LIU Qin, QIU Hui-ling, XIE Zhen-fang, et al//China Medical Equipment,2017,14(4):88-90.

劉琴,女,(1983- ),碩士，醫(yī)師。廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 解放軍第174醫(yī)院婦科，從事婦科診療工作。

2016-10-27

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.023

①廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 解放軍第174醫(yī)院婦科 福建 廈門 361003

*通訊作者：angellinchuan@163.com