慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者以格拉斯哥昏迷評分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點的臨床應(yīng)用價值分析

胡曉霞 何艷梅 努爾比亞·阿合依提 張建立

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0084-04 [中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者以格拉斯哥昏迷評分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點的臨床應(yīng)用價值分析

胡曉霞①何艷梅①努爾比亞·阿合依提①張建立②

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0084-04 [中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：通過格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥10為臨界對慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者作有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指標(biāo)的臨床應(yīng)用安全性及療效比較，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：選擇醫(yī)院收治的60例患有COPD合并呼吸衰竭的老年患者的臨床資料，按照收治時間將2010年1月至2013年6月收治的患者納入對照組(32例)；將2013年6月至2016年6月收治的患者納入觀察組(28例)。對照組患者采用持續(xù)行有創(chuàng)通氣方案至逐步脫離呼吸機的治療方法；觀察組患者以GCS=10分時為標(biāo)準(zhǔn)拔除氣管插管，將GCS＜10分時同步間歇指令＋壓力支持通氣(SIMV+PSV)改為GCS≥10時雙水平氣道正壓通氣的無創(chuàng)通氣方式，觀察患者血氣分析結(jié)果及呼氣末正壓；觀察兩組患者在有創(chuàng)通氣時間、呼吸機相關(guān)肺炎、住院情況方面的差異。結(jié)果：觀察組患者與對照組患者在拔除插管前后比較血氣分析指標(biāo)不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.506，x2=1.274；P＞0.05)；但PSV水平比較觀察組明顯高于對照組的有創(chuàng)機械通氣水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.642，x2=2.652；P＜0.05)；觀察組患者少于對照組患者有創(chuàng)機械通氣時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.243，P＜0.05)；治療期間觀察組出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)1例，對照組患者出現(xiàn)7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=12.563，P＜0.05)。結(jié)論：以GCS評分≥10為臨界，對COPD并呼吸衰竭的患者作有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指標(biāo)可以指導(dǎo)臨床早期拔管，利于改善患者恢復(fù)狀況及減少相關(guān)疾病發(fā)生。

呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾??；格拉斯哥昏迷評分；序貫通氣；呼吸機

[First-author’s address]Department of Geriatric Disease, Xinjiang Military Region General Hospital, Urumqi 83000, China.

目前，臨床中應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療方法為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者的主要治療手段[1]。其中，治療過程中對有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的切換點時機的把握是其中關(guān)鍵一步[2]。肺部感染控制窗(pulmonary infection control window，PICW)是當(dāng)前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員采取的重要切換標(biāo)志，對序貫通氣治療策略的實施取得了良好反應(yīng)。國內(nèi)外研究顯示，盡早拔除氣管導(dǎo)管，對尚缺乏自主呼吸功能的患者實施無創(chuàng)通氣，可縮短有創(chuàng)通氣時長并降低呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-asseciated pneumonia，VAP)的發(fā)生率，同時也可縮短住院時間[3-4]。但對于COPD伴呼吸衰竭的老年患者，應(yīng)綜合考慮治療效果，既要控制感染，又要把握通氣方式的切換點時機，且不能只強調(diào)關(guān)注單一因素而忽略個體差異等病因。因此，當(dāng)COPD伴呼吸衰竭的老年患者可以在具備較強合作力，較高自主意識水平時可以試行無創(chuàng)通氣的方式，有益于減少二次傷害，促進恢復(fù)。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分是目前臨床較常用的一種對患者意識水平量化評分的方法，該評分機制通過對動眼、言語、肢體活動的評分，以反映患者意識狀態(tài)[5]。本研究針對患者言語能力受限的情況采用GCS評分作為患者意識水平的標(biāo)準(zhǔn)，以后續(xù)患者恢復(fù)狀況作為其臨床應(yīng)用價值的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2010年1月至2016年6月新疆軍區(qū)總醫(yī)院收治的60例患有COPD合并呼吸衰竭的老年患者的臨床資料，按照收治時間將2010年1月至2013年6月收治的患者納入對照組(32例)；將2013年6月至2016年6月收治的患者納入觀察組(28例)。對照組中男性18例，女性14例；平均年齡(67.49±10.60)歲；PaCO2(92.73±9.17)mm Hg。觀察組中男性16例，女性12例；平均年齡(68.58±9.85)歲；PaCO2(93.44±10.64)mm Hg。對照組患者采用持續(xù)行有創(chuàng)通氣方案至逐步脫離呼吸機的治療方法；觀察組患者以GCS=10分時為標(biāo)準(zhǔn)拔除氣管插管，將GCS＜10分時同步間歇指令＋壓力支持通氣(pressuresupport ventilation，PSV)改為GCS≥10時雙水平氣道正壓通氣的無創(chuàng)通氣方式，并逐漸減低壓力至徹底脫離呼吸機。對照組患者則在GCS≥10分后仍常規(guī)有創(chuàng)通氣，常規(guī)時機脫離呼吸機治療。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。研究報經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，治療方案通過醫(yī)學(xué)倫理會、醫(yī)務(wù)工作者、患者家屬及本人3方知情同意并簽署知情同意書。1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①對照組患者急性生理和慢性健康評估評分為(22.15±5.12)分者，GCS評分為(8.01±0.94)分者；②觀察組患者急性生理和慢性健康評估評分為(24.93±4.18)分者，GCS評分為(7.73±0.88)分者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者GCS≥10分；②咳嗽反射弱、咳痰無力，或嚴(yán)重血流動力障礙；③配合無創(chuàng)通氣能力低[7]。

1.3 儀器與試劑

ABL80型全自動血氣分析儀；專用試劑包(美國OPTI Medical Systems Inc公司)。

1.4 GCS評分方法與診斷指標(biāo)

兩組患者治療均予祛痰、平喘、抗感染基礎(chǔ)治療及一般營養(yǎng)支持，治療期間防治并發(fā)癥并對癥處理。

(1)觀察組患者以GCS=10時為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)GCS評分達(dá)到≥10分標(biāo)準(zhǔn)時拔除氣管插管，改為SIMV＋PSV為雙水平氣道正壓通氣的無創(chuàng)通氣，同時逐漸減低壓力，至徹底脫離呼吸機。

(2)對照組患者則不考慮GCS≥10分與否仍行常規(guī)有創(chuàng)通氣及脫離呼吸機治療。如兩組患者出現(xiàn)呼吸衰竭復(fù)發(fā)加重時，重新予以口鼻面罩通氣方式支持治療，逐漸減低PSV，直至徹底脫離呼吸機。

1.5 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)與GCS評分標(biāo)準(zhǔn)

(1)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)通氣達(dá)到48 h后，至拔管48 h內(nèi)，通過胸部影像X射線片檢查有新發(fā)或進展型浸潤灶?；虼嬖谥笜?biāo)異常[8]：白細(xì)胞＞12×109/L；體溫≥38.2℃；檢查發(fā)現(xiàn)膿性氣管分泌物。

(2)以氣管插管狀態(tài)下的患者的言語評分固定為1分，當(dāng)總體GCS評分≥10分時，作為患者意識水平良好，合作力較高的標(biāo)準(zhǔn)，作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點指導(dǎo)患者拔管。①睜眼反應(yīng)：自主反應(yīng)4分，呼喚反應(yīng)3分，刺激反應(yīng)2分，刺激無反應(yīng)1分；②語言反應(yīng)：均計1分；③肢體運動：指令5分，對刺激可定位4分，對刺激可規(guī)避3分，刺激肢體有反應(yīng)2分，刺激肢體無反應(yīng)1分[6]。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者在有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣切換前后各自血氣分析結(jié)果，對比PSV、呼氣末正壓(positiveend expiratory pressure，PEEP)水平。統(tǒng)計分析兩組自有創(chuàng)、無創(chuàng)機械通氣時間、治療期間發(fā)生VAP情況、二次插管情況、術(shù)后恢復(fù)以及平均住院天數(shù)等指標(biāo)。觀察患者血氣分析結(jié)果及PEEP。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件為基礎(chǔ)進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率方式表示，采用卡方檢驗。理論值＜5時采取Fishcr確切概率法；等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者在有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣方式改變血氣分析及PSV和PEEP評分比較

以GCS≥10為臨界對COPD并呼吸衰竭的患者作有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣分界指標(biāo)的觀察組患者在兩種通氣階段PaCO2、氧和指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.506，t=1.274；P＞0.05)；而兩組PSV、PEEP指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.642，t=2.652；P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組28例患者有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣方式改變血氣分析及PSV和PEEP評分比較(分)

表2 兩組患者通氣時長及PSV和PEEP指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者通氣時長及PSV和PEEP指標(biāo)比較±s)

注：表中PSV為壓力支持通氣，PEEP為呼氣末正壓。

組別例數(shù)有創(chuàng)通氣時長(d)無創(chuàng)通氣時長(d)通氣總時長(d)PSV(cmH2O)PEEP(cmH2O)拔管后氧和指數(shù)(mmHg)觀察組283.19±1.049.45±2.6612.76±3.6212.42±1.945.38±0.44198.76±13.73對照組328.76±2.415.15±2.6113.78±4.8110.55±2.754.13±0.64178.44±21.59 t值6.2434.4621.9752.5192.7831.943 P值0.0010.0010.1640.0360.0150.044

表3 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者通氣時長及PSV和PEEP指標(biāo)比較

在兩組患者各項指標(biāo)比較，采取有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的治療方案對患者的總通氣時長影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.975，P＞0.05)，但對患者PSV、PEEP指標(biāo)有顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.519，t=2.783；P＜0.05)；序貫通氣法對患者拔管后提高氧和指數(shù)明顯有利，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.943，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況

在治療期間，觀察組出現(xiàn)VAP患者1例(占3.57%)，對照組中出現(xiàn)VAP患者7例(占21.87%)；觀察組二次插管患者1例(占3.57%)，對照組患者5例(占15.63%)；觀察組無死亡病例，對照組死亡3例(占9.38%)；兩組患者治療的VAP情況、二次插管及死亡例數(shù)比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=9.824，x2=12.563，x2=9.474；P＜0.05)，見表3。

3 討論

在治療比較嚴(yán)重的COPD合并呼吸衰竭的患者時，常用到有創(chuàng)通氣方式對治療有效，可顯著緩解患者的肺部氣流阻塞，改善患者通氣狀況[9-10]。但有創(chuàng)通氣中氣管插管應(yīng)用時期加長，則可能出現(xiàn)細(xì)菌感染。主要成因為插管氣囊部分患者氣管分泌物滯留、并順氣管支氣管樹生理結(jié)構(gòu)移行、吸痰操作時轉(zhuǎn)移造成二次污染。引起患者出現(xiàn)下呼吸道感染，甚至導(dǎo)致VAP，使病情反復(fù)、治療效果不佳等問題。而且，長時間帶機也可致患者呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，造成機器依賴[11]。若既能提高通氣效果，同時縮短氣管插管時間，將會較明顯減少相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，提升治療效果。但采取無創(chuàng)通氣時，患者必須滿足意識清晰、依從性好、且配合治療及理解意圖等條件[12]。無創(chuàng)通氣相較于有創(chuàng)通氣，具有明顯的優(yōu)勢：首先無創(chuàng)通氣對氣道的保護能力強。其次有助于維持患者血流動力學(xué)保持良好的穩(wěn)定性。而且，滿足了以上條件，患者自身的意識狀態(tài)、合作能力均會得到明顯改善，患者主觀感覺良好后對于實施無創(chuàng)通氣起到關(guān)鍵作用。

GCS評分是一種廣泛應(yīng)用于意識評估的標(biāo)準(zhǔn)評價體系[13]。GCS評分通過動眼、言語、肢體活動按比例評分，用于反映患者的意識狀態(tài)，評價患者的主觀活動能力。有研究文獻(xiàn)[14]中提到，其以GCS≥15分時作為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療的切換標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到顯著改善COPD并呼吸衰竭患者的治療目的。但未充分考慮患者在插管過程中言語功能受限，或通過理解語言意圖作為該項的評價標(biāo)準(zhǔn)，此評分過程中則依賴了醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，降低了研究過程客觀性的要求標(biāo)準(zhǔn)。為減少此類干擾，增加該方式的可靠性、可重復(fù)性，在本研究中，將GCS評分重新制定，對其插管時的語言項評分均記1分，余指標(biāo)按適當(dāng)比例安排，當(dāng)動眼、肢體活動評分項≥9分時(即加言語分≥10分時)，作為提示意識狀態(tài)良好，合作力強的評價標(biāo)準(zhǔn)。即以GCS≥10分時作有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療的臨界指標(biāo)，無創(chuàng)通氣以實現(xiàn)早期拔管。在本研究中，觀察組患者在兩種通氣階段PaCO2、氧和指數(shù)方面差異不明顯；但對PSV、PEEP指標(biāo)有顯著影響。在兩組患者之間比較，采取有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的治療方案對患者的總通氣時長影響不明顯，但對患者PSV、PEEP指標(biāo)有顯著影響；序貫通氣法對患者拔管后提高氧和指數(shù)明顯有利。治療期間，觀察組患者出現(xiàn)VAP患者1例，對照組患者出現(xiàn)7例；觀察組二次插管患者1例，對照組患者5例；觀察組無死亡病例，對照組3例死亡；組間同一指標(biāo)比較差異較顯著。該結(jié)果顯示患者通換氣指標(biāo)并無惡化，提示該評價標(biāo)準(zhǔn)實施安全有效。同時改無創(chuàng)通氣后，患者主動合作能力及意識，提高了依從性與安全性。

在常規(guī)治療方案中，PICW是常用的作為COPD并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點的重要指標(biāo)，相關(guān)研究也顯示其效果良好[15-16]。但并非所有COPD并呼吸衰竭的患者急性加重原因為感染引起。因此，應(yīng)用PIC作為切換點具有局限性。確定PICW指標(biāo)需對患者日常體溫、白細(xì)胞計數(shù)、痰性狀等情況綜合判斷，需要較多參數(shù)確定、醫(yī)務(wù)人員主觀性較強，缺乏客觀判斷[17-18]。GCS評分則可避免上述缺點，從患者意識水平、合作性考慮，既體現(xiàn)以患者為本，又易于掌握判斷，簡化操作。在本研究中，通過研究前基礎(chǔ)條件的控制，減少誤差對結(jié)果造成的影響，并發(fā)現(xiàn)雖然兩組患者在總通氣時長方面無差異，但觀察組患者平均有創(chuàng)通氣時長明顯縮短，可以明顯減輕患者治療過程中的痛苦，減少患者治療過程中VAP發(fā)生率、二次插管次數(shù)及患者病死率。提示有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣方法在降低VAP發(fā)生率、二氣管插管、病死率方面可能存在一定的臨床意義。

通過以GCS評分≥10為臨界，對COPD并呼吸衰竭的患者作有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指標(biāo)可以指導(dǎo)臨床早期拔管，利于改善患者恢復(fù)狀況及減少相關(guān)疾病發(fā)生。

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Analysis of the clinical value of the Glasgow coma score as a noninvasive and invasive sequential ventilation switching points in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure/HU Xiao-xia, HE Yan-mei, NURBIYA Ahe-yiti, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):84-87.

Objective:To compare the safety and curative effect of the invasive and noninvasive consequent ventilation indicator for the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with respiratory failure by using Glasgow coma scale (GCS), and explore its clinical application value.Methods: 60 gerontal patients with COPD combined with respiratory failure were divided into control group (32 cases, cured time from January 2010 to June 2013) and observation group (28 cases, cured time from June 2013 to June 2016). The patients of control group were treated by using from continuous invasive ventilation to gradually separate from ventilator. The patients of observation group were extubated trachea cannula when the GCS achieved or exceeded standard score, 10 score. The synchronous intermittent mandated ventilation combined with pressure support ventilation (PSV) at GCS＜10 were changed to noninvasive ventilation mode (bi-level positive airway pressure ventilation) at GCS≥10. The differences of a series of indicators, such as blood-gas analysis, positive end expiratory pressure, invasive ventilation time, ventilatorassociated pneumonia (VAP) and hospitalization between the two groups were observed and analyzed.Results:The differences of blood-gas analysis between before and after trachea cannula was extubated for both of observation group and control group were no significant (x2=1.506, x2=1.274; P＞0.05), respectively. While the PSV of observation group was significant higher than that of control group (x2=3.642, x2=2.652; P＜0.05), and the invasive ventilation time of observation group was significant lower than that of control group (x2=6.243, P＜0.05). Duration of therapy, there was 1 cases with VAP in observation group, and there were 7 cases with VAP in control group, the difference of VAP between the two groups was significant (x2=12.563, P＜0.05).Conclusion:GCS≥10 are selected as the critical point and it can be used as indicator of invasive and noninvasive consequent ventilation for patients with COPD combined with respiratory failure to guide in extubating trachea cannula at clinical early stage, and it contribute to improverehabilitation of patients and reduce the occurrence of relevant disease.

Respiratory failure; Chronic obstructive pulmonary disease; Glasgow coma scale score; Consequent ventilation; Ventilator

胡曉霞,女,(1970- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。新疆軍區(qū)總醫(yī)院老年病科，從事老年病診療工作。

2017-02-15

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.022

①新疆軍區(qū)總醫(yī)院老年病科 新疆 烏魯木齊 830000

②新疆軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科 新疆 烏魯木齊 830000