胰腺癌TOMO高劑量少分次放射治療對胰腺內(nèi)分泌功能的影響*

常 遠(yuǎn) 任 剛 何子杰 秦 青 夏廷毅*

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0064-05 [中圖分類號] R730.55 R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

胰腺癌TOMO高劑量少分次放射治療對胰腺內(nèi)分泌功能的影響*

常 遠(yuǎn)①②任 剛②何子杰②秦 青②夏廷毅①②*

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0064-05 [中圖分類號] R730.55 R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：探討高劑量少分次模式螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療(TOMO)對胰腺癌患者胰腺內(nèi)分泌功能的影響。方法：前瞻性選取25例接受螺旋斷層放射治療的胰腺癌患者，采用TOMA刀，PTV、CTV和GTV劑量分別為45～50 Gy、55～60 Gy和65～70 Gy，每周5次，3～4周完成治療，共15～20次；檢測放射治療前后患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HBA1c)、胰島素(FINS)、胰高血糖素和C肽指標(biāo)；計算胰島功能指數(shù)(HOMA-B)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。結(jié)果：放射治療后胰腺癌患者FBG、HBA1c較放射治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.769，t=-3.037；P＜0.05)；HOMA-IR水平上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.946，P＞0.05)；HOMA-B與放射治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.094，P＞0.05)。放射治療前高血糖者(FBG≥6.1 mmol/L)，放射治療后FBG、HBA1c水平及HOMA-IR較放射治療前升高(t=-2.760，t=-3.598，t=-2.810；P＜0.05)。放射治療前血糖正常者，其放射治療前后各項胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較無差異。結(jié)論：TOMO高劑量少分次模式放射治療新發(fā)高血糖的胰腺癌患者短期內(nèi)可導(dǎo)致FBG、HBA1c進(jìn)一步升高，并誘導(dǎo)胰島素抵抗增加，但放射治療短期內(nèi)不會導(dǎo)致胰島功能受損。

胰腺癌；螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療；胰腺內(nèi)分泌功能；血糖

空軍總醫(yī)院面上課題(KZ2014037)“高劑量少分次放療治療局部晚期胰腺癌的前瞻性、隨機(jī)對照研究”

①安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 安徽 合肥 230032

②空軍總醫(yī)院腫瘤放療科 北京 100142

*通訊作者：68434886@163.com響其內(nèi)外分泌功能。TOMO高劑量少分次模式放射治療后導(dǎo)致胰腺外分泌功能受損，可加重胰腺癌患者外分泌功能異常，重度胰腺外分泌功能不全(exocrine pancreatic insufficiency，EPI)發(fā)生率為73.3%[2]。本研究討論TOMO高劑量少分次模式放射治療前后胰腺癌患者胰腺內(nèi)分泌功能的變化，旨在探討TOMO對胰腺癌患者胰腺內(nèi)分泌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，收集2015年11月至2016年7月空軍總醫(yī)院收治的25例胰腺癌患者。其中男性17例，女性8例；年齡43～82歲，中位年齡61歲。經(jīng)病理學(xué)診斷16例，臨床診斷9例，其中胰頭癌14例，胰體尾部癌l1例；臨床分期ⅡB期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例，其中放射治療前行減黃手術(shù)8例，同步吉西他濱化療者15例，化療方案為：①吉西他濱1 g靜滴，每周1次；②替吉奧膠囊早40 mg、晚60 mg口服。在放射治療過程中出現(xiàn)的血糖升高但均未服用口服降糖藥及注射胰島素，未影響胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)的測定。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤85歲，性別不限；②功能狀態(tài)評分(karnofsky performance status，KPS)≥60分，重要器官功能基本正常；③組織穿刺活檢病理學(xué)診斷為胰腺癌；④無法取得病理診斷或拒絕病理穿刺者，需經(jīng)由臨床影像學(xué)(CT、MRI及PET-CT等)和實驗室檢查結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行臨床診斷；⑤無手術(shù)適應(yīng)證或患者拒絕手術(shù)治療；⑥有梗阻性黃疸已行減黃術(shù)后，無明顯腹腔積液；⑦耐受固定體位15 min以上；⑧治療前均已獲患者知情同意并簽署放射治療知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)狀態(tài)；②合并精神系統(tǒng)病變者；③患者既往接受過針對胰腺癌的全身或局部治療；④合并胰腺炎、病程＞2年的非新發(fā)糖尿病等其他影響胰腺內(nèi)分泌功能的疾病；⑤懷孕期、哺乳期的婦女；⑥對造影劑或示蹤劑過敏者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Tomotherapy Hi-Art(美國Accuray公司)；由治療主機(jī)、操作臺界面、計劃工作站界面及集群服務(wù)器組成?？墒怪委焺┝扛_；靶區(qū)邊緣劑量下降陡峭，正常組織受照劑量有限[3]。

1.4 放射治療

1.4.1 定位過程

患者采取仰臥位，采用熱塑體模固定體位，雙手上舉緊握固定定位棒；CT增強(qiáng)定位掃描時參考PETCT和MRI圖像，口服3%碘帕醇250 ml，15 min后在掃描前靜脈注射碘帕醇100 ml，掃描范圍由隔頂上2 cm至髂骨水平，平靜呼吸下自然掃描，層距5 mm，10 s/層。重建后通過醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信(digital imaging and communication of medicine，DICOM)傳輸系統(tǒng)傳輸?shù)絋OMO醫(yī)生計劃工作站。

1.4.2 靶區(qū)勾畫

由腫瘤放射治療科醫(yī)師在TOMO醫(yī)生計劃工作站上進(jìn)行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫時參考MRI在增強(qiáng)CT和PET-CT融合圖像上進(jìn)行，腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)為GTV外擴(kuò)5 mm。計劃靶區(qū)體積(planning target volume，PTV)為CTV外擴(kuò)5 mm。危及器官包括胃、肝臟、十二指腸、小腸、腎臟及脊髓等。正常組織限制劑量要求為：胃Dmax＜60 Gy，D1≤55 Gy，D3≤50 Gy，D5≤45 Gy，D10≤40 Gy。十二指腸Dmax＜55 Gy，D1≤50 Gy，D3≤45 Gy，D5≤40 Gy，D10≤35 Gy。勾畫完靶區(qū)和危及器官輪廓后的三維CT影像序列傳輸?shù)絋OMO治療計劃工作站由物理師進(jìn)行優(yōu)化計算。

1.4.3 治療計劃

立體定向放射治療采用TOMO刀，PTV、CTV和GTV，劑量分別為45～50 Gy、55～60 Gy和65～70 Gy，每周5次，3～4周完成治療，共15～20次(單次劑量為4.66 Gy)。治療計劃要求95%劑量線覆蓋100%PTV，Dmax＜107%處方劑量，110%劑量線＜3%PTV受照體積。

1.4.4 治療照射

根據(jù)激光線和體外標(biāo)記進(jìn)行患者擺位，為了保證精度，每次獲取治療前擺位兆伏級CT(MVCT)圖像，用以檢查、評估和修正患者位置，在照射前根據(jù)患者體內(nèi)解剖位置進(jìn)行擺位。治療前進(jìn)行MVCT配準(zhǔn)，根據(jù)日常MVCT影像驗證和調(diào)整患者位置，調(diào)整根據(jù)影像配準(zhǔn)后的結(jié)果進(jìn)行。一旦精確患者位置和體內(nèi)解剖位置，即可根據(jù)治療計劃實施照射治療[4]。

1.5 胰腺內(nèi)分泌功能評估

放射治療前后1 d內(nèi)于清晨抽血檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素、胰高血糖素和C-肽水平。記錄患者一般信息，包括年齡、性別、身高和體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。并運用穩(wěn)態(tài)模型評估法(homeostasis model assessment，HOMA)模型計算HOMA指數(shù)：HOMA-IR=[空腹血糖(mmol/ L)×空腹血胰島素(mIU/L)]÷22.5，表示胰島素抵抗；HOMA-B=[20×空腹血胰島素(mIU/L)]÷[空腹血糖(mmol/L)-3.5]，代表胰腺及胰島B細(xì)胞功能的胰島素分泌能力。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，連續(xù)性計量結(jié)果資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或構(gòu)成表示。HOMA-IR、HOMA-B為非正態(tài)分布，進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布再進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。放射治療前后胰腺內(nèi)分泌指標(biāo)變化采用配對t檢驗，評估胰腺內(nèi)分泌功能與胰腺癌患者性別、腫瘤部位、臨床分期、有無病理、是否行減黃手術(shù)、聯(lián)合化療的相關(guān)性采用單因素方差分析；研究胰腺內(nèi)分泌功能水平與年齡、BMI相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射治療前后胰腺癌患者內(nèi)分泌功能的變化

放射治療前、后胰腺癌患者血糖水平分別為(6.04±1.11)mmol/L和(6.99±2.56)mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.769，P＜0.05)；放射治療前、后患者HbAlc水平分別為(6.12±0.87)%和(6.48±1.14)%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.037，P＜0.05)。胰島素抵抗指數(shù)水平上升，但放射治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.946，P＞0.05)。放射治療前后胰島功能指數(shù)HOMA-B差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.094，P＞0.05)，見表1。

2.2 患者胰腺內(nèi)分泌功能變化與其一般資料的相關(guān)性

評估胰腺癌患者胰腺內(nèi)分泌功能與性別、腫瘤部位、臨床分期、有無病理、是否行減黃手術(shù)、聯(lián)合化療相關(guān)性采用單因素方差分析，與年齡、BMI相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗。①患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、臨床分期、有無病理以及是否減黃對患者胰腺內(nèi)分泌指標(biāo)變化無統(tǒng)計學(xué)意義；②聯(lián)合化療，將10例單純放射治療的胰腺癌患者與15例同步放化療胰腺癌患者治療前后胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)變化值做單因素分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③放射治療前高血糖者(FBG≥6.1 mmo/L)，放射治療后血糖、HbAlc水平分別為(9.15±2.75)mmol/L、(7.44±1.15)%，與放射治療前的(7.15±0.87)mmol/L、(6.67±1.08)%比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.760，t=-3.598；P＜0.05)；④放射治療后胰島素抵抗指數(shù)升高，與放射治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.810，P＜0.05)；⑤放射治療前血糖正常者放射治療前后各項胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)無差異。

表1 放射治療前后患者胰腺內(nèi)分泌功能的變化(-±s)

表1 放射治療前后患者胰腺內(nèi)分泌功能的變化(-±s)

注：對HOMA-B、HOMA-IR作統(tǒng)計學(xué)分析時已經(jīng)進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換。

檢測項目放射治療前放射治療后t值P值FBG(mmol/L)6.036±1.116.99±2.56-2.769 0.011 HbA1c(%)6.12±0.876.48±1.14-3.037 0.006 Insulin(mIU/L)6.91±4.959.07±9.51-1.361 0.288胰高血糖素(ng/L)96.88±50.44 81.52±75.980.9700.342 C-peptide(ng/ml)1.07±0.471.24±0.97-1.214 0.619 HOMA-B56.46±47.48 60.74±51.24-0.094 0.925 HOMA-IR1.90±1.373.16±3.71-1.946 0.063

3 討論

隨著放射治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，放射治療已成為胰腺癌治療的的重要手段，可改善胰腺癌患者的局控率和生存質(zhì)量。射線的生物學(xué)特性決定了在其殺傷癌細(xì)胞的同時對正常胰腺組織造成損傷，可能影響胰腺的內(nèi)外分泌功能。由于胰腺癌患者的生存時間短，對胰腺癌患者放射治療前后胰腺內(nèi)分泌功能影響的研究較少。目前，關(guān)于放射治療對胰腺組織毒性的研究主要集中在動物研究、兒童腫瘤全腹照射等。有研究表明，接受過腹部腫瘤照射的兒童癌癥幸存者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險會有所增加[5-7]。Meacham等[6]納入了8 599例兒童癌癥長期幸存者以及2 936位幸存者的兄弟姐妹，發(fā)現(xiàn)幸存者發(fā)生糖尿病的比例是其兄弟姐妹的1.8倍。Kleinerman等[8]發(fā)現(xiàn)，腹部照射治療消化性潰瘍的成人患者中患糖尿病風(fēng)險增加。這些研究在患者糖尿病發(fā)病前均進(jìn)行了長期隨訪，提示放射治療對胰腺內(nèi)分泌功能存在長期影響。

Gemici等[9]報道，納入53例胃切除術(shù)后胃癌患者，分析其術(shù)后合并化療及放射治療對胃癌患者內(nèi)分泌胰腺功能不全的影響，其中37例患者接受放射治療同步氟尿嘧啶化療，放射劑量為45.0～50.4 Gy，列為研究組，未接受術(shù)后放化療的16 例患者列為對照組，在手術(shù)后及術(shù)后6個月和12個月分別監(jiān)測患者FBG、HbAlc、胰島素和C肽水平，并通過穩(wěn)態(tài)模型計算HOMA-B評估胰島B細(xì)胞分泌功能及HOMA—IR評估胰島素抵抗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6和12個月時FBG、HbAlc水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月胰島素、C肽及HOMA-B水平即呈逐漸下降趨勢，12個月時下降更加明顯，但至其研究結(jié)束時尚無患者診斷為糖尿病。此研究證實，腹部接受46 Gy劑量常規(guī)分割放射治療6個月或1年后引起胰島B細(xì)胞損傷或功能受損，但在1年隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)生。此項研究提示，胰島細(xì)胞對胰腺放射損傷的敏感程度較低，胰腺內(nèi)分泌功能不全常發(fā)生在放射治療數(shù)月以后。

一些組織學(xué)研究也支持這一結(jié)果。Nishimura等[10]研究報道，進(jìn)展期胰腺癌患者接受術(shù)中照射后照射區(qū)內(nèi)正常胰腺組織的組織學(xué)形態(tài)，術(shù)中照射通常造成中到重度的腺細(xì)胞萎縮，但在照射范圍內(nèi)并未檢測到胰島細(xì)胞的廣泛破壞，在萎縮的腺體組織中可以觀察到間質(zhì)纖維化，內(nèi)膜纖維性增厚導(dǎo)致血管管腔狹窄。所有患者治療后均可觀察到FBG暫時上升，但在數(shù)天后恢復(fù)正常。Volk等[11]以犬為研究對象，進(jìn)行胰腺部分切除術(shù)，切除胰尾、胰體部以及鉤突的未固定部分，將殘存的2英寸鉤突組織同十二指腸袢一起牽拉至體外，以最大限度的顯露胰腺組織，以4 mm鉛板保護(hù)十二指腸及周圍其他組織，給予單次劑量范圍在5 000～9 000 R(1R=2.58×10-4C/kg)的X射線照射，觀察照射后21 d內(nèi)胰腺超微結(jié)構(gòu)的變化。光鏡下胰腺B細(xì)胞和腺泡細(xì)胞形態(tài)正常，腺泡間可見多發(fā)病灶，小葉間出現(xiàn)纖維化，胰島未見變化。大多數(shù)胰島B細(xì)胞除中度脫顆粒外未見其他改變，少數(shù)在療后2 h表現(xiàn)出相當(dāng)大的改變，在第14～21 d許多B細(xì)胞電鏡下觀察到脫顆粒程度加深，實驗期間A細(xì)胞電鏡下觀察大致正常，21 d內(nèi)血糖及糖耐量試驗未見異常，其試驗結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血糖變化，與Nishimura等[10]的研究結(jié)果不一致，可能是因為術(shù)中照射后可能產(chǎn)生應(yīng)激的反應(yīng)使得血糖暫時性升高。此外，Volk等[11]的試驗使用鉛板保護(hù)了十二指腸及其他組織，減少了肝腎損傷可能導(dǎo)致的血糖異常。

本研究發(fā)現(xiàn)，放射治療后胰腺癌患者血糖、HbAlc水平較療前上升，放射治療前后胰島功能指數(shù)未見明顯差異。進(jìn)一步分析顯示：放射治療前高血糖的胰腺癌患者放射治療后血糖、HbAlc水平較前升高，胰島素抵抗指數(shù)升高。而血糖正常胰腺癌患者治療前后血糖水平無明顯差異。彭曉波[12]發(fā)現(xiàn)非糖尿病非胰腺癌患者放射治療結(jié)束后患者的FBG、C膚水平均出現(xiàn)升高，胰島素水平下降，但P值均＞0.05。陳仲卿[2]采用與本研究相似的劑量模式治療胰腺癌患者，監(jiān)測22例無糖尿病的胰腺癌患者血糖水平，發(fā)現(xiàn)放射治療前后血糖水平未見明顯差異，但其中兩例患者放射治療后血糖＞11.0 mmol/L。這兩個研究中血糖正?；颊叻派渲委熐昂笱遣町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究的結(jié)果類似，可能需要更大樣本的研究。

化療藥物也能引起糖尿病。美國國立癌癥研究所(NCI)2003年“常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)”(CTCAE 3.0)中，首次將血糖列為化療不良反應(yīng)評價項目之一[13]。目前，比較確定的對胰腺功能有影響的化療藥物有紫杉醇、環(huán)磷酰胺、順鉑、左旋門冬酰胺酶等[14]?；煂?dǎo)致糖耐量異常的機(jī)制復(fù)雜，可能與某些化療藥物對胰島B細(xì)胞的直接毒性相關(guān)，化療導(dǎo)致的肝腎損害可能誘導(dǎo)胰島素抵抗，化療還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂進(jìn)而影響血糖代謝，此外化療使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激激素可能使血糖升高[15]。目前尚未見吉西他濱對胰腺毒性的研究報道。本研究中，胰腺癌患者放射治療后血糖、HbAlc水平及胰島素抵抗指數(shù)升高，尚不能肯定同步吉西他濱在其中起到的作用。

本研究的結(jié)果顯示，胰腺癌患者TOMO高劑量少分次放射治療后，血糖正?；颊咭认賰?nèi)分泌功能指標(biāo)無顯著變化，而高血糖患者療后即出現(xiàn)血糖、HbAlc水平及胰島素抵抗指數(shù)升高，但短時間內(nèi)胰島功能未見明顯損傷。考慮高血糖患者存在糖代謝調(diào)節(jié)能力受損，放射治療前胰島素抵抗指數(shù)即比血糖水平正常者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在放射治療后較血糖正常胰腺癌患者更難保持血糖穩(wěn)定。其血糖的升高可能與多方面因素有關(guān)，一方面，放化療期間使得機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可引起胰島素抵抗，并釋放一些應(yīng)激因子使得血糖升高；其次，放化療可能產(chǎn)生肝、腎毒性影響糖代謝。此外，放射治療對胰腺組織具有直接殺傷作用，但由于觀察時間短，尚不能肯定放射治療直接損傷胰島功能在短期內(nèi)血糖波動中產(chǎn)生的作用。

胰島素抵抗指人體對循環(huán)性胰島素的生物反應(yīng)降低的一種狀態(tài)，即胰島素作用的靶細(xì)胞對胰島素敏感性下降的現(xiàn)象。胰島素抵抗產(chǎn)生的機(jī)制是多方面的，一些炎癥因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等可通過多種途徑影響胰島素功能，誘導(dǎo)胰島素抵抗；高血糖、高血脂可導(dǎo)致?lián)p害線粒體功能，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)；胰島素受體底物的磷酸化和脫磷酸化、線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激則是發(fā)生胰島素抵抗的細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血糖的胰腺癌患者放射治療后胰島素抵抗指數(shù)出現(xiàn)升高，考慮其升高的原因是多方面的：①放、化療后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激時胰島素受體的數(shù)目減少，使機(jī)體產(chǎn)生較明顯的胰島素抵抗；②應(yīng)激時體內(nèi)激素如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等以及包括腫瘤壞死因子在內(nèi)的多種細(xì)胞因子也在胰島素抵抗的產(chǎn)生中占有一定地位；③高血糖狀態(tài)引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，通過多種分子途徑導(dǎo)致胰島素抵抗水平增加。

由于本研究屬于小樣本前瞻性研究， 目前尚存在局限性：①入組的病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)行論證；②本研究指標(biāo)均與胰腺癌本身密切相關(guān)，胰腺癌發(fā)生發(fā)展過程中可造成糖耐量的異常，在研究過程中可能產(chǎn)生干擾；③僅對放射治療前后胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行研究，缺乏對研究對象的遠(yuǎn)期隨訪，下一步將對這方面工作進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充及論證。

應(yīng)用高劑量少分次模式放射治療胰腺癌已經(jīng)取得了可喜的效果，但同時應(yīng)該重視與放射治療相關(guān)的不良反應(yīng)。TOMO高劑量少分次模式放射治療胰腺癌患者可導(dǎo)致高血糖患者的血糖、HbAlc水平進(jìn)一步升高，并誘導(dǎo)胰島素抵抗指數(shù)增加，但放射治療短期內(nèi)不會導(dǎo)致胰島功能受損。對于療前血糖正常的患者，放射治療短時間內(nèi)對各項胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)無影響，但尚需進(jìn)一步隨訪。

[1]Xia TY，Chang DS，Wang YJ，et al.Dose escalation to target volumes of helical tomotherapy for pancreatic cancer in the phase 1-2 clinical trial?[J].Intl J Rad Onc Bio Phys，2013，87(2S)：303.

[2]陳仲卿.放療對胰腺癌患者胰腺外分泌功能的影響[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2016.

[3]石梅，馬林，周振山.腫瘤放射治療新技術(shù)及臨床實踐[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2015：136-138.

[4]馬林，王連元，周桂霞.腫瘤斷層放射治療[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2010：34-35.

[5]Teinturier C，Tournade MF，Caillat-Zucman S，et al. Diabetes mellitus after abdominal radiation therapy[J].Lancet，1995，346：633-634.

[6]Meacham LR，Sklar CA，Li S，et al.Diabetes mellitus in long-term survivors of childhood cancer.Increased risk associated with radiation therapy：a report for the childhood cancer survivor study[J].Arc Intern Med，2009，169：1381-1508.

[7]Cicognani A，Cacciari E，Mancini AF，et al.Abnormal insulin response to glucose following treatment for Wilms＇tumor in childhood[J].Eur J Pediatr，1997，156(5)：371-375.

[8]Kleinerman RA，Weinstock RM，Mabuchi K. High-dose abdominal radiotherapy and risk of diabetes mellitus[J].Arch Intern Med，2010，170(16)：1506-1507.

[9]Gemici C，Sargin M，Uygur-Bayramicli O，et al. Risk of endocrine pancreatic insufficiency in patients receiving adjuvant[J].Radiother Oncol，2013，107(2)：195-199.

[10]Nishimura A，Nakano M，Otsu H，et al.Intraoperative radiotherapy for advanced carcinoma of the pancreas[J].Cancer，1984，54(11)：2375-2384.

[11]Volk BW，Wellmann KF，Lewitan A，et al.The effect of irradiation on the fine structure and enzymes of the dog pancreas[J].Am J Pathol，1966，48(5)：721-753.

[12]彭小波.放、化療對惡性腫瘤患者血糖代謝的影響[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2011.

[13]Cancer Therapy Evaluation Program.Common terminology criteria for adverse events[A]. NCI，2003：18.

[14]陳岷，程萌，尹如鐵，等.化療藥物對胰腺功能的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(9)：1793-1794.

[15]杜智勇.應(yīng)激與胰島素抵抗[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2011，22(1)：10-12.

Objective:To discuss the influence of high dosage and hypofraction mode of tomotherapy (TOMO) for pancreatic endocrine function of patients with pancreatic cancer.Methods:25 patients with pancreatic cancer who received TOMO were enrolled in this prospective study, and the dosages of planning target volume(PTV), clinical target volume (CTV) and gross tumor volume (GTV) for patients were 45-50 Gy, 55-60 Gy and 65-70 Gy, respectively. And as these dosages, every patients received radiotherapy in 3-4 weeks, and 5 times per week, and the total amount was 15-20 times. Besides, fasting blood glucose (FBG), hemoglobin A1c (HBA1c), fasting insulin (FINS), glucagon and C-peptide were measured before and after radiotherapy, and the homeostasis model assessment(HOMA) was used to calculate the homeostasis model assessment-insulin resistance (HOMA-IR) which represent insulin resistance, and the HOMA-B was used to evaluate the function of islet B cell. All data were computed by using SPSS.Results:After the radiotherapy, the values of FBG and Hb1Ac were significant higher than pre-radiotherapy, respectively(t=-2.769, t=-3.037; P＜0.05). The HOMA-IR was higher than pre-radiotherapy, while the difference was no significant. And the difference of HOMA-B between before and after radiotherapy also was no significant (t=-0.094, P＞0.05). For patients with hyperglycemia (FBG≥6.1 mmol/L) before radiotherapy, the values of FBG, HBA1c and HOMA-IR after radiotherapy were significant higher than these before radiotherapy (t=-2.760, t=-3.598, t=-2.810, P＜0.05), respectively. For patients with normal blood glucose before radiotherapy, the difference of every indicator of endocrine function after radiotherapy was no statistical significance with these before radiotherapy.Conclusion:For patients of pancreatic cancer with new occurred FBG, the high dosage and hypofraction mode of TOMO can lead to increase FBG and HBA1c, and induce the increasing of insulin resistance, while this radiotherapy can not lead to damage islet function in short time.

Pancreatic cancer; Tomotherapy(TOMO); Pancreatic endocrine function; Blood glucose

Influence of high dosage and hypofraction mode of TOMO for pancreatic endocrine function during radiotherapy of pancreatic cancer/CHANG Yuan, REN Gang, HE Zi-jie, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):64-68.

常遠(yuǎn),男,(1994- ),碩士研究生。安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院、空軍總醫(yī)院腫瘤放療科，從事腫瘤放射治療研究工作。

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2014-1-5124)“以放療為主的綜合治療不能手術(shù)局限期和(或)局部晚期胰腺癌的臨床系列研究”；

2017-02-26

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.017

[First-author’s address]Clinical College of Air Force, Anhui Medical University, Hefei 230032, China. Tumor Radiotherapy, Air Force General Hospital, PLA, Beijing 100142, China.

胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，確診時大部分患者往往已喪失手術(shù)機(jī)會，治療效果有限。胰腺癌細(xì)胞對放射治療不敏感，而傳統(tǒng)的放射治療技術(shù)照射范圍不精確，胰腺癌臨近胃腸，難以進(jìn)行高劑量放射治療，導(dǎo)致治療效果不佳。螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療(Tomotherapy，TOMO)作為一項新技術(shù)成果，對人體正常組織保護(hù)極佳，可明顯提高胰腺局部受照劑量，為胰腺癌放射治療帶來變革。TOMO結(jié)合既往伽馬刀治療胰腺癌，進(jìn)一步改良劑量模式，高劑量少分次模式治療胰腺癌，較傳統(tǒng)放射治療取得更好的局部控制率和患者生存率[1]。然而，在放射治療殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免地?fù)p傷胰腺正常組織，進(jìn)而影