注氣聽診法及pH試紙檢測法在外科重癥患者床邊放置鼻腸管中的應(yīng)用

萬曉，習(xí)豐產(chǎn)，虞文魁，朱志強(qiáng)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普通外科，合肥 230001；2.南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所)

·論著·

注氣聽診法及pH試紙檢測法在外科重癥患者床邊放置鼻腸管中的應(yīng)用

萬曉1，習(xí)豐產(chǎn)2，虞文魁2，朱志強(qiáng)1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普通外科，合肥 230001；2.南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所)

目的 探討注氣聽診法、pH試紙檢測法判斷外科重癥患者床邊放置鼻腸管的準(zhǔn)確性及影響因素。方法 采用標(biāo)準(zhǔn)操作流程為60例外科重癥患者行床邊放置鼻腸管，同時(shí)分別用注氣聽診法、pH試紙檢測法進(jìn)行床邊判定，記錄判定結(jié)果；放置結(jié)束每例患者再采用影像學(xué)方法作為判定鼻腸管位置金標(biāo)準(zhǔn)。檢測質(zhì)子泵抑制劑類藥物的使用對(duì)pH試紙檢測法判定準(zhǔn)確率的影響。結(jié)果 累計(jì)為60例患者放置鼻腸管，置管成功38例，失敗22例。注氣聽診法及pH試紙檢測法均提示在位組置管成功率顯著高于單項(xiàng)提示組和未提示組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；此外，質(zhì)子泵抑制劑的使用顯著降低pH試紙檢測法的準(zhǔn)確性(P<0.01)。結(jié)論 行床邊盲放鼻腸管時(shí)，當(dāng)且僅當(dāng)注氣聽診法、pH試紙檢測法均提示在位才有較高的置管成功率；使用質(zhì)子泵抑制劑顯著降低了pH試紙檢測法準(zhǔn)確性。

插管法,胃腸；腸道營養(yǎng);聽診；臨床化學(xué)試驗(yàn)

自1999年Alexandeer教授提出，在危重癥患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可改善預(yù)后，越來越多的人們開始探索腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用[1-2]。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激腸道蠕動(dòng)、維持腸道屏障功能、調(diào)控腸道微生態(tài)，從而降低腸源性感染[3-5]。“只要腸道有功能且耐受，就要充分利用”的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則也為人們所廣泛接納[6]。正是因?yàn)楸M早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者救治的關(guān)鍵因素，建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑就成為需要解決的首要問題[7]。與傳統(tǒng)的X線或者內(nèi)鏡下放置相比，床邊盲視放置鼻腸管具有簡便、安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但放置過程中如何有效判定鼻腸管位置就成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)重要問題。本研究主要探討注氣聽診法及pH試紙檢測法在床邊放置鼻腸管中的效能及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1～12月安徽省立醫(yī)院普通外科與南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科收治的需要放置鼻腸管的60例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無法經(jīng)口進(jìn)食或者經(jīng)口營養(yǎng)無法達(dá)到日常能量需要的60%；有胰腺炎、胰腺外傷、胃潴留或者高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需要行幽門后喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有機(jī)械性梗阻，既往影像學(xué)資料或者胃鏡提示幽門占位或幽門狹窄；(2)患者消化道解剖異常病史：既往行畢Ⅱ式胃大部切除+胃空腸吻合或Roux-Y吻合等；(3)患者有腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)禁忌證：嚴(yán)重消化道出血、完全性腸梗阻、急性胃腸功能障礙IV級(jí)等。

1.2 置管成功標(biāo)準(zhǔn) 鼻腸管尖端位置在十二指腸降部水平部及以下視為置管成功，若鼻腸管尖端位置在十二指腸降部、球部或未跨越幽門則視為置管失敗。

1.3 操作流程

1.3.1 患者選擇及器材 經(jīng)過良好操作培訓(xùn)的操作醫(yī)師先與床位主管醫(yī)師溝通病情，明確患者有無適應(yīng)證及禁忌證，告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書后，準(zhǔn)備鼻腸營養(yǎng)管(10F，美國Corpak公司)、石蠟油、20 mL注射器、滅菌注射用水、甲氧氯普胺注射劑、pH試紙等操作所需物品。再次確認(rèn)患者信息后，開始置管操作。

1.3.2 置管前準(zhǔn)備 (1)體位：患者半臥位，床頭抬高30°～45°；(2)操作前15 min予以靜脈推注甲氧氯普胺注射劑10 mg；(3)檢查導(dǎo)管及導(dǎo)絲無結(jié)構(gòu)異常，用注射器抽取滅菌注射用水充盈導(dǎo)管，回抽導(dǎo)絲需順暢無阻力，石蠟油潤滑營養(yǎng)管全長；(4)已放置胃管者，需拔除胃管；(5)如患者清醒，告知患者置管時(shí)需配合吞咽；機(jī)械通氣患者，可經(jīng)氣管球囊抽去1 mL氣體。

1.3.3 操作流程 按照放置營養(yǎng)管常規(guī)操作，沿單側(cè)鼻腔緩慢置入鼻腸管，當(dāng)置入45～55 cm，沿鼻腸管側(cè)孔推注10～20 mL空氣聽到過氣水聲即可判定在胃內(nèi)；繼續(xù)將鼻腸管緩慢、輕柔推進(jìn)，直至100～110 cm；如出現(xiàn)明顯阻力，則回抽鼻腸管5～10 cm，再緩慢推進(jìn)，必要時(shí)可旋轉(zhuǎn)鼻腸管推進(jìn)。

表1 各組研究對(duì)象的一般情況

1.3.4 判定方法 (1)注氣聽診法：用注射器快速推注20 mL空氣，并用聽診器判斷過氣水聲最明顯的位置，如在左上腹考慮為鼻腸管仍在胃內(nèi)，在右側(cè)腹部則認(rèn)為置管成功;(2)用注射器經(jīng)鼻腸管注入約10 mL滅菌注射用水，如回抽液體pH>4，則考慮鼻腸管已在位，如回抽液體pH ≤ 4，則考慮鼻腸管仍在胃內(nèi)；

1.3.5 放置結(jié)束標(biāo)準(zhǔn) (1)30 min內(nèi)，2種方法均提示鼻腸管在位(Ⅰ組)；(2)30～60 min內(nèi)，單一方法提示鼻腸管到達(dá)目標(biāo)位置(注氣聽診法在位：Ⅱ組，pH檢測法在位：Ⅲ組)；(3)放置1 h以上，兩種方法均未提示在位(Ⅳ組)；放置結(jié)束后復(fù)查X線觀察鼻腸管位置予以評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入60名患者，男性39例，女性21例；平均年齡(50.0±17.0)歲；體質(zhì)量指數(shù) (BMI)(20.8±2.1)kg/m2；其中重癥胰腺炎患者12例、消化道穿孔合并腹腔感染患者13例、胰腺外傷患者12例、不全性腸梗阻患者13例、膽瘺合并腹腔感染患者6例、腸瘺合并腹腔感染患者8例；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ) (10.2±4.2)分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2002(NRS2002)(5.4±1.1)分。各組患者一般情況見表1，除放置時(shí)間外，各組間基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(放置時(shí)間：Ⅰ組比Ⅱ組，P<0.01；Ⅰ組比Ⅲ組，P<0.01；Ⅱ組比Ⅲ組，P>0.05；Ⅱ組比Ⅳ組，P<0.01；Ⅲ組比Ⅳ組，P<0.01)。

2.2 置管成功率 共有60名患者置管，經(jīng)X線復(fù)查鼻腸管位置判定置管在位38例，成功率63%，各組具體置管情況見表2。其中Ⅰ組置管成功率為78%(32/41)，顯著高于其他各組(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組置管成功率比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組行影像學(xué)判定放置的結(jié)果[例(%)]

注：與Ⅰ組比較，aP<0.01,bP<0.05

2.3 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物的使用對(duì)pH試紙檢測法判定準(zhǔn)確率的影響 本研究中，共有28名患者置管前已使用PPI類藥物超過24 h。統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)，使用PPI類藥物顯著降低了pH檢測法的準(zhǔn)確性[57.1%(16/28)比87.0%(20/23),P=0.020]。

3 討論

近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥患者的價(jià)值為人們所公認(rèn)。重癥患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，一方面可以為患者提供營養(yǎng)支持，另一方面也可以有效維持腸道的機(jī)械屏障、免疫調(diào)節(jié)功能及腸道微生態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以根據(jù)營養(yǎng)途徑分為口服、經(jīng)胃飼養(yǎng)及幽門后喂養(yǎng)。臨床診療中，我們常會(huì)遇見急性重癥胰腺炎、腹腔感染、不全性腸梗阻等病因所致胃動(dòng)力障礙，此時(shí)放置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)就尤為重要[9-11]。與術(shù)中放置、X線下放置、內(nèi)鏡下放置、超聲或者電磁引導(dǎo)下放置鼻腸管等相比，床邊盲放鼻腸管沒有明顯的患者局限性，其節(jié)約費(fèi)用、操作簡便，減少患者輻射或內(nèi)鏡損傷，設(shè)備技術(shù)要求低，利于其在臨床中的推廣[12]。

目前床邊放置鼻腸管主要在置管結(jié)束后行影像學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性及特異性高，但是缺乏簡便性，顯著阻礙了床邊放置過程中對(duì)于鼻腸管位置的調(diào)整[13]。也有研究報(bào)道，可以考慮使用注氣聽診法及pH試紙法進(jìn)行輔助判定鼻腸管位置從而進(jìn)行調(diào)整，但是其可靠性及效能未知[13]。本組研究證實(shí)，床邊聯(lián)合行注氣聽診法及pH檢測法在床邊放置鼻腸管有一定的判定價(jià)值，兩者均提示鼻腸管在位時(shí)，置管在位率可達(dá)78.05%.

近年來，床邊放置鼻腸管在危重癥患者應(yīng)用廣泛，相關(guān)文獻(xiàn)也多有報(bào)道，成功率為75%～87%[14-15]。本組研究總體置管成功率為63.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比略低，原因可能為本組患者中較多使用PPI類藥物影響pH法的準(zhǔn)確判定所致，此外也可能與部分患者使用鎮(zhèn)靜劑、生長抑素等影響胃動(dòng)力的藥物有關(guān)。建議行床邊放置鼻腸管前，至少停用24 h的PPI類藥物。

本組研究中，pH試紙檢測法及注氣聽診法均提示不在位的患者有1名經(jīng)影像學(xué)評(píng)定鼻腸管在位，考慮可能與判定失誤有關(guān)，但也有可能與患者胃腸道自行蠕動(dòng)促使鼻腸管移位有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，危重癥患者被動(dòng)等待法放置鼻腸管，12 h成功率僅為42.3%，24 h置管成功率則為82.7%[16]，提示即使反復(fù)行床邊判定均提示不在位的患者，也可以不必積極胃鏡或者X線下放置鼻腸管，可考慮置管后等待24 h再行影像學(xué)評(píng)估。

本研究采用階梯式臨床結(jié)局，優(yōu)先選擇注氣聽診法及pH試紙檢測法均提示在位作為操作終點(diǎn)，結(jié)局選擇有一定的偏移風(fēng)險(xiǎn)；但組間分析提示，單一判定方法提示在位置管成功率遠(yuǎn)低于雙法同時(shí)判定在位，優(yōu)先選擇單一方法判定違背患者受益原則；此外，本研究單一方法判定在位組(Ⅱ組、Ⅲ組)及雙法均提示不在位組(Ⅳ組)人數(shù)較少，有一定的系統(tǒng)誤差風(fēng)險(xiǎn)，需要大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究證實(shí)，在外科重癥患者床邊放置鼻腸管過程中，注氣聽診法聯(lián)合pH試紙檢測法可以有效驗(yàn)證鼻腸管在位情況，操作方便快捷，具有一定臨床實(shí)踐意義。

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Evaluation of gas-stimulated auscultation and pH test during the bedside placement of nasointestinal tube in surgical critically ill patients

WanXiao*,XiFengchan,YuWenkui,ZhuZhiqiang

(*DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ZhuZhiqiang,Email:zhuzhiqiang711010@163.com

Objective To investigate the accuracy and influencing factors of gas-stimulated auscultation and pH test during the bedside placement of nasointestinal tube in surgical critically ill patients.Methods The nasointestinal tubes were placed in 60 surgical critically ill patients according to the standard bedside placement procedure.At the same time,the position of each tube was assessed by gas-stimulated auscultation and pH test,all the results were recorded.Radiology method was adopted as the gold standard for evaluating the nasoenteral postion after the placement.Results A total of 60 patients were placed the nasointestinal tubes,38 cases succeed,and 22 cases failed.The combination of both positive gas-stimulated auscultation and pH test demonstrate a higher rate of successful tube placement than the other three groups(P<0.01).In addition,the use of proton pump inhibitors significantly reduced the accuracy of the pH strip assay (P<0.01).Conclusions A high success rate can be achieved only when the gas-stimulated auscultation and pH test both prompt in place during the bedside placement of nasointestinal tube.The use of proton pump inhibitors significantly decreases the accuracy of the pH detection.

Intubation,gastrointestinal；Enteral nutrition；Auscultation;Chemistry,clinical

國家自然科學(xué)基金(81270884)

萬曉，醫(yī)師，Email:van395412495@sina.cn

朱志強(qiáng)，主任醫(yī)師，Email：zhuzhiqiang711010@163.com

R472

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.005

2017-01-09)