兩種方法切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的療效比較

沈楓+黃芳+蔡海英

【摘要】 目的 比較兩種不同方法切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法 74例（80眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者隨機(jī)分為A組38例（41眼）與B組36例（39眼）。A組采用顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療， B組采用尖銳刀片切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療， 術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年， 比較角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 A組術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間為（2.5±1.1）d， 1眼（2.44%）復(fù)發(fā)， 3眼（7.32%）遺留角膜淺層云翳或斑翳；B組術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間為（5.4±1.3）d， 3眼（7.69%）復(fù)發(fā)， 6眼（15.38%）遺留角膜淺層云翳或斑翳；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及遺留角膜淺層云翳或斑翳率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 兩組角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉能使角膜創(chuàng)面愈合更快， 是一種理想而簡(jiǎn)便的手術(shù)方法， 適合在基層推廣。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉切除；自體角膜緣干細(xì)胞移植；逆行

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.022

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)眼表疾病， 因脈絡(luò)狀紋理猶如昆蟲的翅膀， 故而得名。翼狀胬肉的存在不僅影響患者的外觀， 而且容易引起眼紅、流淚等刺激癥狀， 一旦胬肉遮蓋瞳孔區(qū)還會(huì)影響視力。以往藥物等保守療法效果不甚理想， 治療以手術(shù)為主。而單純胬肉切除具有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率， 約20%～70%[1]。近年來(lái)使用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的方法被大量應(yīng)用于臨床， 由于它為角膜緣創(chuàng)面提供了干細(xì)胞來(lái)源， 重建了胬肉切除區(qū)的角膜緣干細(xì)胞功能， 從而有效降低了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[2-7]。本文就兩種不同方法切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉進(jìn)行比較探討， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年10月～2015年10月本科收治住院的74例（80眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組38例（41眼）與B組36例（39眼）。A組中男16例， 女22例；單眼35例， 雙眼3例；年齡35～72歲， 平均年齡（56.4±6.3）歲。B組中男15例， 女21例；單眼33例， 雙眼3例；年齡35～74歲， 平均年齡（55.7±6.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 A組采用顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療， B組采用尖銳刀片切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療， 具體如下。術(shù)前3 d常規(guī)滴用抗生素眼藥水， 4次/d。術(shù)前15 min， 滴鹽酸丙美卡因滴眼液（愛(ài)爾凱因眼液）2～3次表面麻醉。消毒鋪巾， 開瞼器開瞼。顯微鏡下注射2%利多卡因+1∶100000腎上腺素混合液于胬肉體部結(jié)膜下， 消毒棉簽推平麻藥。沿角膜緣弧形全層剪開胬肉頸部球結(jié)膜。A組：用顯微有齒鑷全層夾住胬肉頭部， 朝角膜中央按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蚰嫘袑㈡廊忸^部完整撕離。少部分變性組織粘附較深， 可用顯微剪貼著角膜面分離， 再用顯微鑷撕離。B組：用尖銳刀片沿胬肉頭部邊緣畫出弧線， 沿弧線貼著角膜表面將胬肉頭部切除。部分胬肉頭部浸潤(rùn)較深， 可用顯微剪貼著角膜面剪除。以下步驟相同， 鈍性分離結(jié)膜下組織， 將胬肉變性及增厚組織剪除， 直到淚阜部， 鞏膜暴露面適當(dāng)電凝或燒灼止血。測(cè)量球結(jié)膜缺損區(qū)四邊長(zhǎng)度， 在結(jié)膜取材區(qū)做好標(biāo)記， 注意球結(jié)膜植片的角膜緣長(zhǎng)度應(yīng)與缺損區(qū)角膜緣長(zhǎng)度相符。2%利多卡因在取材區(qū)以外的球結(jié)膜淺層行浸潤(rùn)麻醉， 消毒棉簽推平麻藥。用顯微剪完整提取盡量薄的等于或略大于缺損區(qū)范圍的球結(jié)膜上皮瓣， 其前界應(yīng)分離至角膜緣內(nèi)側(cè)約0.5 mm處， 緊貼角膜緣剪下球結(jié)膜瓣。上皮面向上， 提起球結(jié)膜植片的兩個(gè)角， 將包含角膜緣干細(xì)胞的一邊與結(jié)膜缺損區(qū)的角膜緣對(duì)齊， 其余三邊鋪平后覆蓋在鞏膜暴露面上。用10-0顯微縫線將移植片的四個(gè)角與結(jié)膜缺損區(qū)四個(gè)角一一對(duì)合， 縫合固定在淺層鞏膜上， 張力適中。除角膜緣外， 其余三邊再間斷縫合1～3針。術(shù)畢， 見(jiàn)球結(jié)膜植片對(duì)合良好， 平整覆蓋在鞏膜暴露面上。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏， 敷料包蓋術(shù)眼。術(shù)后第1天眼部換藥。術(shù)后3～5 d內(nèi)每天于裂隙燈下檢查角膜上皮愈合及植片存活情況。術(shù)后7～10 d拆除結(jié)膜縫線， 3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次， 以后每3個(gè)月復(fù)查1次， 隨訪6個(gè)月～2年。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)及遺留情況。角膜創(chuàng)面愈合：手術(shù)區(qū)角膜表面光滑無(wú)浸潤(rùn)， 熒光素鈉染色（-）。治愈：手術(shù)區(qū)角膜透明光滑或者留有角膜云翳；結(jié)膜植片無(wú)蒼白， 結(jié)膜創(chuàng)面平整無(wú)明顯充血， 無(wú)胬肉組織增生和新生血管形成。復(fù)發(fā)：角膜緣手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血明顯并且局部增厚， 角膜創(chuàng)面有胬肉組織增生或新生血管形成。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪觀察時(shí)間為6個(gè)月～2年。A組角膜創(chuàng)面愈合快， 隨訪發(fā)現(xiàn)僅3眼遺留角膜淺層云翳或斑翳， 僅1例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率2.44%。B組角膜創(chuàng)面愈合較慢， 隨訪發(fā)現(xiàn)6眼遺留角膜淺層云翳或斑翳， 3眼復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率7.69%。A組復(fù)發(fā)率及遺留角膜淺層云翳或斑翳率低于B組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1.161、1.303， P>0.05）。A組角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.790， P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

翼狀胬肉是一種外界刺激引起的瞼裂區(qū)球結(jié)膜及其下纖維血管組織三角形膜樣增生并侵犯角膜的慢性炎癥性病變。具體病因及發(fā)病機(jī)制多種多樣， 目前尚無(wú)一種公認(rèn)經(jīng)典的理論。遺傳因素、眼部長(zhǎng)期受到陽(yáng)光、風(fēng)沙、煙塵等過(guò)度刺激都與翼狀胬肉發(fā)病有關(guān)。當(dāng)前研究證明：紫外線是最重要的致病因素， 該病在赤道附近及陽(yáng)光輻射強(qiáng)的地區(qū)、長(zhǎng)期從事戶外工作的人群中發(fā)病率較高。角膜緣干細(xì)胞的缺乏學(xué)說(shuō)是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。具有高增殖潛力的干細(xì)胞一般位于角膜緣， 正常生理?xiàng)l件下， 角膜緣干細(xì)胞的高增殖壓力抑制了結(jié)膜上皮細(xì)胞的長(zhǎng)入， 阻止角膜緣部源于結(jié)膜血管的入侵。一旦角膜緣干細(xì)胞減少、消失或功能低下導(dǎo)致角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙， 增生活躍的結(jié)膜成纖維細(xì)胞易于向角膜方向生長(zhǎng)， 侵入角膜上皮下， 導(dǎo)致結(jié)膜上皮的長(zhǎng)入和新生血管的形成[8]， 引起翼狀胬肉的發(fā)生。劉新等[9]從病理學(xué)方面研究證實(shí)翼狀胬肉的頸部邊緣缺乏干細(xì)胞， 同時(shí)也說(shuō)明該病的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞的缺乏有一定的相關(guān)性。

普遍認(rèn)為翼狀胬肉的手術(shù)治療是主要方法， 非手術(shù)治療只能作為輔助治療措施。傳統(tǒng)的單純胬肉切除術(shù)由于高復(fù)發(fā)率已被逐漸淘汰， 聯(lián)合手術(shù)成為主流手術(shù)方式。常用：①聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)， 可以通過(guò)補(bǔ)充角膜緣干細(xì)胞， 促進(jìn)角膜上皮修復(fù)， 重建角結(jié)膜屏障功能和眼表結(jié)構(gòu)， 阻止術(shù)后角膜表面新生血管再次進(jìn)入角膜創(chuàng)面， 恢復(fù)患者的淚膜功能[10]。②聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)， 移植的結(jié)膜瓣是新生上皮細(xì)胞的來(lái)源， 可防止異常上皮和新生血管生長(zhǎng)， 終止持續(xù)性角膜上皮缺損。③聯(lián)合羊膜移植術(shù)， 生物羊膜是一種結(jié)膜修復(fù)材料， 提供新生上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的基架， 能夠抑制新生血管及纖維的增生[11]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率和治愈率都明顯優(yōu)于生物羊膜移植[2， 12]。聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)與聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)均能有效治療原發(fā)性翼狀胬肉， 在術(shù)后復(fù)發(fā)率上兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]， 但前者的角膜上皮修復(fù)時(shí)間有更短的趨勢(shì)[14]。因此本研究著重在聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)基礎(chǔ)上， 采用兩種不同方法切除胬肉頭部， 尋找能進(jìn)一步降低胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率， 縮短角膜創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間， 緩解術(shù)后不適， 并且改善視功能的手術(shù)方法。從研究結(jié)果可以看出：翼狀胬肉頭部逆行切除法比傳統(tǒng)切除法有相對(duì)更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率， 更短的角膜創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。優(yōu)勢(shì)在于：①?gòu)逆廊忸i部剪開部位夾住胬肉組織， 無(wú)需另外起頭就可以撕離胬肉頭部， 減少手術(shù)步驟， 縮短手術(shù)時(shí)間；②由于全層夾住胬肉頭部將其從角膜前彈力層間分離， 保證撕離面處于同一層次， 無(wú)需反復(fù)刮削角膜表面就能完全去除胬肉組織；③整個(gè)過(guò)程一氣呵成， 不僅手術(shù)用時(shí)短， 而且角膜創(chuàng)面光滑平整， 加速了角膜上皮的修復(fù)；④由于絕大部分分離是在角膜前彈力層間進(jìn)行， 不會(huì)損傷角膜基質(zhì)層， 所以術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生角膜云翳。而傳統(tǒng)方法從頭部邊緣起頭很難做到切除面在同一層面， 往往角膜創(chuàng)面坑洼不平， 胬肉組織難以完全清除。而角膜表面及結(jié)膜下胬肉組織殘存是形成胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ) [15]。雖然本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)方法與逆行切除法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上術(shù)后復(fù)發(fā)率相仿， 但逆行切除法相對(duì)復(fù)發(fā)率更低， 在角膜創(chuàng)面修復(fù)方面有更大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 翼狀胬肉逆行撕離聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)不但能重建角膜緣解剖和生理功能， 而且進(jìn)一步降低了胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。逆行切除胬肉頭部的手術(shù)方法簡(jiǎn)便、用時(shí)短。由于取自自體角膜緣干細(xì)胞， 取材方便， 成活率較高， 費(fèi)用相對(duì)較低， 患者恢復(fù)快、痛苦少， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥， 是一種理想的治療原發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)方法， 適合在基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)推廣。

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[收稿日期：2017-02-08]

作者單位：200090 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院/上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院