縫針側(cè)刃代替線剪在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)中的應(yīng)用

李科毅+溫杏芳+付浩祥+蔡多賢+褚薇

【摘要】 目的：探討縫針側(cè)刃代替線剪在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年1-12月本院收治的58例翼狀胬肉患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組用常規(guī)的線剪剪線完成手術(shù)，治療組用縫針側(cè)刃代替線剪斷線完成手術(shù)。結(jié)果：治療組的縫線時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組眼部舒適度評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d、1個(gè)月，兩組眼部舒適度評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組拆線難易程度對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：縫針側(cè)刃斷線在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)在治療翼狀胬肉方面具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后早期舒適度好的優(yōu)點(diǎn)，是一種方便高效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉； 縫針側(cè)刃； 線剪； 自體角膜緣移植手術(shù)

Application of Needle Side Blade Instead of Wire Scissors in Pterygium Excision Combined with Autograft Limbal Transplantation/LI Ke-yi，WEN Xing-fang，F(xiàn)U Hao-xiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：070-073

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of needle side blade instead of wire scissors in pterygium excision combined with autograft limbal transplantation.Method：58 cases with pterygium in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected，they were divided into the control group and the treatment group according to random number table method.The control group was treated with conventional wire scissors，the treatment group was treated with needle side blade replaced the wire scissors to complete the surgery.Result：The suture time of treatment group was shorter than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.3 days after operation，the scores of eye comfort between the two groups were statistically significant（P<0.05）；7 days and 1 month after operation，there were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Two groups of stitches ease of comparison，there were no significant differences （P>0.05）.Conclusion：The needle side blade disconnection in pterygium excision combined with conjunctival autograft transplantation in the treatment of pterygium has the advantages of short operation time，good comfort early after surgery，it is a convenient and efficient operation.

【Key words】 Pterygium； Needle side blade； Wire scissors； Autologous limbal transplantation

First-authors address：Shaoguan Railway Hospital，Shaoguan 512023，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.020

翼狀胬肉是一種常見病、多發(fā)病[1-3]。近年來，無縫線法、膠原蛋白膠固定法在大醫(yī)院使用越來越廣泛，但是基層醫(yī)院因?yàn)榻?jīng)濟(jì)技術(shù)條件等原因，仍以10-0縫線固定為主?？p針側(cè)刃代替線剪可以縮短翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適癥狀，減少手術(shù)者手術(shù)過程中的視疲勞且不增加術(shù)后拆線難度。探索出一種10-0縫線下更高效的手術(shù)方式，即可以提高手術(shù)效率也可鍛煉低年資眼科手術(shù)醫(yī)生，讓基層的年輕眼科醫(yī)生更快掌握顯微鏡下的手術(shù)技巧。本研究回顧性分析2015年1-12月本院58例翼狀胬肉患者的臨床資料，觀察兩種手術(shù)方式在縫線時(shí)間、術(shù)后舒適度及術(shù)后拆線難度上的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-12月在韶關(guān)市鐵路醫(yī)院眼科行手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者58例（70眼）作為研究對(duì)象，其中男34例（38眼），女24例（32眼），年齡40～76歲，平均（53.6±5.6）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組28例（34只患眼），治療組30例（36只患眼）。兩組患者的一般資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：翼狀胬肉均侵入角膜緣2 mm以上，并有不同程度的刺激癥狀或影響視力；患者均不在感染期，均無其他眼表疾?。辉l(fā)性、翼狀胬肉進(jìn)行期。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、靜止期翼狀胬肉、患者曾有眼部手術(shù)或外傷史、有角膜接觸鏡佩戴史、瞼板腺功能障礙、沙眼、干眼癥、虹膜睫狀體、青光眼、眼底病變、結(jié)締組織病，有青光眼家族病史，斜視，弱視，其他已知可影響淚膜功能的眼部疾病。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均由同一名高年資手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)室完成手術(shù)。對(duì)照組用常規(guī)的線剪剪線完成手術(shù)，治療組用縫針側(cè)刃代替線剪完成手。兩組均采用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，開瞼器打開瞼，用2%利多卡因注射液作翼狀胬肉局部浸潤(rùn)麻醉，用有齒鑷從翼狀胬肉頭部前0.5 mm作角膜淺層剝離，剪刀鈍性分離胬肉和角鞏緣粘連，鈍性剝離至體部，將翼狀胬肉體部與球結(jié)膜分離，剪除胬肉體及少量周圍球結(jié)膜組織，剪除結(jié)膜下變性組織；結(jié)膜缺損區(qū)鞏膜暴露大小約5 mm×5 mm；上方球結(jié)膜用2%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，剪取結(jié)膜瓣大小約5.5 mm×5.5 mm；用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣外側(cè)過鞏膜淺層固定于胬肉切除處鞏膜暴露區(qū)角膜緣后2針，結(jié)膜瓣內(nèi)側(cè)與結(jié)膜間斷縫合5～8針覆蓋鞏膜暴露區(qū)并使結(jié)膜瓣平伏，間斷縫合上方球結(jié)膜2針于角膜緣，閉合裸露鞏膜區(qū)。常規(guī)打結(jié)后對(duì)照組用顯微鑷固定縫線，距離線結(jié)5 mm用線剪剪斷縫線；治療組縫線時(shí)留約5 mm線尾，顯微持針器松縫針于顯微鏡視野右下方，以不影響打結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，原位打結(jié)，用顯微鑷固定縫線長(zhǎng)端，用顯微持針器固定縫針，距離線結(jié)約5 mm處，用縫針輕壓縫線，顯微鑷于遠(yuǎn)端反折縫線；顯微鑷及顯微持針器反向用力，用縫針側(cè)刃劃斷縫線。兩組患者術(shù)后均涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）由手術(shù)護(hù)士記錄縫線時(shí)間，縫線時(shí)間從上方結(jié)膜瓣制作完成并平覆于鞏膜暴露區(qū)開始計(jì)時(shí)至上方縫線閉合裸露鞏膜區(qū)斷線完成。（2）3 d、7 d、1個(gè)月復(fù)查完善患者的舒適度評(píng)分，患者舒適度評(píng)分見表1，包括畏光、異物感、流淚、眼痛、眼癢、分泌物、球結(jié)膜充血的癥狀或體征，每種癥狀按無、輕、中、重，極重度評(píng)分為0、1、2、3、4分[4]。（3）兩周拆線完善拆線評(píng)分，拆線時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)拆線的難易程度按容易、中等、難評(píng)為1、2、3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況 對(duì)照組及治療組角膜上皮基本在術(shù)后1周內(nèi)逐漸修復(fù)，結(jié)膜瓣在1個(gè)月后融為一體，兩組術(shù)眼外觀均明顯改善。

2.2 兩組縫線時(shí)間比較 治療組的平均縫線時(shí)間為（146±9）s，短于對(duì)照組的（202±15）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組舒適度評(píng)分對(duì)比 術(shù)后3 d，兩組眼部舒適度評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d、1個(gè)月，兩組眼部舒適度評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組拆線難易程度對(duì)比 兩組拆線難易程度對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

翼狀胬肉主要表現(xiàn)為結(jié)膜上皮增厚或變薄，偶爾顯示發(fā)育不良，上皮下膠原纖維變性和出現(xiàn)纖維血管組織[5-7]。翼狀胬肉治療以手術(shù)為主[8]?；鶎俞t(yī)院因?yàn)榻?jīng)濟(jì)技術(shù)條件等原因，仍以10-0縫線固定為主[9]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣移植術(shù)需要縫合數(shù)針并且對(duì)線結(jié)要求不高，既不需要留線長(zhǎng)度相同，也不需要所有線結(jié)力量相同且相互平衡，只需要縫緊結(jié)膜瓣[10-11]?？p線結(jié)扎后用線剪剪線需要更換手術(shù)器械，醫(yī)生需要在常規(guī)視野及顯微鏡視野中切換，特別是在獨(dú)立完成該手術(shù)時(shí)，反復(fù)多次地切換交替手術(shù)器械會(huì)降低手術(shù)效率且手術(shù)量大時(shí)容易視疲勞[12]。作為入門顯微手術(shù)低年資醫(yī)生往往有更多這樣單獨(dú)手術(shù)的機(jī)會(huì)；而10-0手術(shù)縫線設(shè)計(jì)縫針前端呈鏟型，縫針前端為一平面方便持針器固定，又有鋒利的側(cè)刃，可以代替線剪，不需更換器械，針持結(jié)扎完，用針持器固定縫針前端平臺(tái)部，用側(cè)縫劃斷縫線，熟練后可提高手術(shù)效率，明顯縮短手術(shù)時(shí)間[13-15]。

翼狀胬肉的發(fā)病與多種主客觀因素具備直接相關(guān)性，現(xiàn)本文大致總結(jié)分析如下：（1）患者自身身體因素，主要涉及先天遺傳條件、營(yíng)養(yǎng)支持缺乏、淚液分泌數(shù)量不足、機(jī)體過敏反應(yīng)及解剖因素等項(xiàng)目。有部分臨床研究人員曾經(jīng)明確闡釋，在淚膜組織基本結(jié)構(gòu)特征異常條件下，淚液分泌數(shù)量不足通常會(huì)引致角膜和結(jié)膜組織發(fā)生局部干燥現(xiàn)象，繼而引起局部組織增生。也有部分學(xué)者報(bào)告，翼狀胬肉病理現(xiàn)象的發(fā)生與患者自身機(jī)體的免疫學(xué)缺陷有關(guān)，其抗原決定物質(zhì)極有可能為花粉，或者是其他含有抗原物質(zhì)組分的粉塵顆粒。也有學(xué)者揭示結(jié)膜組織在增殖變性彈力纖維發(fā)育異常病理過程中形成的彈力纖維變性組織與翼狀胬肉的發(fā)生具備一定關(guān)聯(lián)。（2）外界環(huán)境條件刺激因素，主要是患者眼部組織長(zhǎng)期遭遇的風(fēng)沙、煙塵、熱、日光、花粉等過度性環(huán)境條件剌激，特別是在漁民、農(nóng)民、海員、砂石工人等長(zhǎng)期戶外勞動(dòng)者群體中，在上述外界環(huán)境條件的直接刺激之下，通常會(huì)導(dǎo)致其角膜緣部結(jié)膜血管生理組織，或者是結(jié)膜上皮部生理組織發(fā)生非感染性慢性炎癥生理，同時(shí)誘發(fā)周邊生理組織病理性增生、纖維母細(xì)胞大量增殖、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致相關(guān)患者最終形成翼狀胬肉病理組織。

從臨床癥狀表現(xiàn)特征角度展開分析，絕大多數(shù)翼狀胬肉患者在發(fā)病早期通常不會(huì)出現(xiàn)表征明顯的自覺癥狀，或者是僅僅從出現(xiàn)表現(xiàn)輕微的身體不適癥狀，隨著胬肉病理組織的逐漸生長(zhǎng)擴(kuò)散，在其伸展蔓延到患者的角膜生理組織條件下，將會(huì)由于牽扯作用而出現(xiàn)散光現(xiàn)象；亦或者是由于胬肉病理組織伸入患者角膜表面繼續(xù)生長(zhǎng)，遮蔽患者瞳孔而誘發(fā)患者出現(xiàn)一定程度的視力障礙，在病情嚴(yán)重條件下甚至?xí)?duì)患者自身的眼球運(yùn)動(dòng)造成顯著的不良影響。

術(shù)后早期（3 d內(nèi)），治療組眼部更舒適，考慮可能是手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)眼表的刺激減少。所有患者均采用固定張力開瞼器撐開眼瞼，手術(shù)時(shí)間縮短時(shí)開瞼器對(duì)眼瞼的壓迫減少，術(shù)后眼瞼腫脹減輕。術(shù)眼手術(shù)所用的10-0非吸收線是聚酰胺縫線即尼龍線，線細(xì)，表面光滑，但較硬，當(dāng)線頭過短時(shí)異物感明顯，顯微鏡下觀察對(duì)照組斷端呈直角，治療組斷端呈銳角且偏長(zhǎng)，治療組線結(jié)平滑相對(duì)柔軟，術(shù)后刺激減輕[16-17]。

手術(shù)過程中，為確保順利完成，并減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)及體會(huì)：（1）改用側(cè)刃斷線前要有一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并能獨(dú)立完成手術(shù)。（2）手術(shù)過程中控制顯微鏡合適放大倍數(shù)，既不會(huì)影響觀察病變部位又有足夠的視野，在視野中應(yīng)該能看到縫線針頭，否則需要離開顯微鏡視野去尋找縫線針頭則失去意義。（3）持針鉗固定針頭用側(cè)刃切割縫線時(shí)需要固定在鏟型針頭的平臺(tái)部，針頭的后2/3為圓柱型，無法很好地固定針頭，可能會(huì)因?yàn)橛昧η懈顣r(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致無法將縫線切斷。（4）用側(cè)縫切割時(shí)需要根據(jù)結(jié)膜瓣位置決定用力方向，避免使結(jié)膜瓣發(fā)生較大位移，甚至扯斷其他縫線[18-20]。

綜上所述，與線剪斷線手術(shù)方式相比，縫針側(cè)刃斷線在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)在治療翼狀胬肉方面具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后早期舒適度好的優(yōu)點(diǎn)，是一種方便高效的手術(shù)方式。

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