鎮(zhèn)痛智能化管理用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的臨床研究

周傳華+梁鑒華+李連杰+周立

【摘要】 目的：探討在剖宮產(chǎn)術(shù)后采取無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理對(duì)患者鎮(zhèn)痛滿意度的影響。方法：選取2016年9月-2017年2月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)婦200例，將入選產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，鎮(zhèn)痛方法均為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），對(duì)照組采電子鎮(zhèn)痛泵，觀察組采取無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、不良事件、并發(fā)癥及相關(guān)事件處理時(shí)間。結(jié)果：兩組各時(shí)間段NRS評(píng)分、睡眠評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組從接到信息到有效處理的時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)后尿潴留、下肢麻木、惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)的不良事件比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能使術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量提高，明顯提高術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的滿意度，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度； 剖宮產(chǎn)； 鎮(zhèn)痛智能化管理

Clinical Effect Research of Intelligent Pain Management Mode in the Clinical Satisfaction after the Cesarean Section/ZHOU Chuan-hua，LIANG Jian-hua，LI Lian-jie，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：136-139

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of wireless analgesia pump system in the clinical satisfaction after cesarean section.Method：200 pregnant women undergoing cesarean delivery after cesarean section in our hospital from September 2016 to February 2017 were selected，they were divided into control group and observation group according to the random number table method，100 cases in each group.All of the pregnant women were treated with combined spinal epidural anesthesia，and the analgesic methods were controlled epidural analgesia （PCEA）.The control group adopted electronic analgesia pump system，the observation group adopted wireless analgesia pump system.The VAS points，clinical satisfaction，adverse events，complications and clinical treatment time for two groups were observed.Result：There were no significant differences between the two groups in NRS score and sleep score at each time point（P>0.05）；the clinical satisfaction of observation was significantly higher than control group（P<0.05）；the time from received information to effective treatment（T） in observation group was shorter than control group（P<0.05）；the incidence rate of adverse reactions like urinary retention，numbness of lower limb，nausea，vomiting and skin itch for two groups were not significantly different（P>0.05）.Conclusion：The application of wireless analgesic pump system in cesarean section can improve the quality of postoperative analgesia，and significantly improve the satisfaction of postoperative epidural analgesia，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Postoperative analgesia satisfaction； Cesarean section； Intelligent pain management

First-authors address：Maternal and Child Health Hospital in Duanzhou District of Zhaoqing City，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.038

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，不利于產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)，因而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)因其用藥個(gè)體化、療效確切，而臨床上廣泛應(yīng)用[1-2]。但文獻(xiàn)[3]研究顯示，仍有不少患者在PCA治療的情況下反映鎮(zhèn)痛效果不理想，從而影響鎮(zhèn)痛總體滿意度。因此，如何加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高患者滿意度已成為工作重點(diǎn)。無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)由監(jiān)測(cè)臺(tái)、基站、鎮(zhèn)痛泵組成。患者所持鎮(zhèn)痛泵為用戶終端，監(jiān)測(cè)臺(tái)由醫(yī)生監(jiān)控，通過對(duì)鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，可及時(shí)關(guān)注鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，并對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行及時(shí)處理，將醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程遙控和患者自控相結(jié)合，可有效提高鎮(zhèn)痛泵的輸注效果，極大方便醫(yī)護(hù)人員[4]。本研究中，通過資料回顧性分析，探討在剖宮產(chǎn)術(shù)后采取無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2017年2月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月及單胎產(chǎn)婦；無糖尿病及椎管內(nèi)麻醉禁忌證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；無過敏史、先兆子癇、高血壓、高血糖癥；無出血傾向或凝血功能障礙產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；局麻藥物過敏；拒絕椎管內(nèi)麻醉者；全身或局部感染；神經(jīng)精神疾病不能配合者；有心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙病史；嚴(yán)重腰背痛史。將入選產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。觀察組：產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均（28.6±3.3）歲；體重60～82 kg，平均（76.3±3.2）kg；手術(shù)時(shí)間（48.6±3.5）min；孕周36～40周，平均（38.6±1.1）周；孕次1～3次，平均（1.8±0.3）次。對(duì)照組：產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均（28.9±2.6）kg；手術(shù)時(shí)間（48.9±2.8）min；孕周37～41周，平均（38.8±1.2）周；孕次1～4次，平均（1.9±0.2）次。兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、體重及年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。產(chǎn)婦均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 安裝無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng) 在醫(yī)院內(nèi)，根據(jù)麻醉科病房分布及婦產(chǎn)科病房分布情況，鋪設(shè)物聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，用于接收用戶終端數(shù)據(jù)及信息向麻醉科傳輸。麻醉科工作平臺(tái)能實(shí)時(shí)監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)及信息，能及時(shí)掌握和處理各種報(bào)警信息。

1.3 麻醉方法 產(chǎn)婦均為腰硬聯(lián)合麻醉，以L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，將1.3～1.5 mL布比卡因向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入，之后再向頭端置入3.5 cm硬膜外導(dǎo)管，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6以下。術(shù)中根據(jù)血壓下降情況適當(dāng)注入甲氧明。鎮(zhèn)痛方法均為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），術(shù)畢按負(fù)荷量+持續(xù)劑量+PCA模式給藥，術(shù)畢30 min前給予15 mg左旋布比卡因+2 mg嗎啡+2 mg托烷司瓊+生理鹽水至5 mL。手術(shù)結(jié)束觀察組接江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的無線鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組接華星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方均為150 mg左旋布比卡因+6 mg嗎啡+2 mg托烷司瓊+生理鹽水至100 mL。鎮(zhèn)痛參數(shù)：無線鎮(zhèn)痛泵持續(xù)量5 mL/h，首次量5 mL、單次1.5 mL/次、鎖定時(shí)間30 min。

1.4 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦麻醉醫(yī)生除查房時(shí)能了解鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況及產(chǎn)婦情況外，其他時(shí)間出現(xiàn)的問題只能等待產(chǎn)婦要求才能處理。觀察組產(chǎn)婦麻醉醫(yī)師除1次/d術(shù)后隨訪外，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)臺(tái)關(guān)注鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行狀態(tài)，產(chǎn)婦在15 min內(nèi)連續(xù)按壓自控鍵不低于3次/h，表明鎮(zhèn)痛不足，麻醉醫(yī)師根據(jù)VAS評(píng)分采取曲馬多靜脈注射治療，直至VAS評(píng)分<4分，并觀察5 min。發(fā)生堵塞的原因及處理：（1）出現(xiàn)并發(fā)癥如嘔吐、惡心時(shí)，護(hù)士將泵卡關(guān)閉，但患者仍覺疼痛。處理：打開泵卡，并止吐，注意巡視。（2）產(chǎn)婦感覺不痛時(shí)，自行將泵卡關(guān)閉，處理：暫時(shí)關(guān)閉，加強(qiáng)巡視。（3）護(hù)士封管時(shí)，將留置針卡子誤關(guān)。處理：將卡子打開。出現(xiàn)“無液或氣泡”時(shí)，選擇再加藥液或排氣、撤泵。出現(xiàn)“輸液結(jié)束”，根據(jù)需要再加藥液或撤泵。出現(xiàn)“到極限量報(bào)警”，則可能相對(duì)鎮(zhèn)痛不足或極限量設(shè)置過低，視情況調(diào)整參數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛結(jié)束滿意度等。分別于術(shù)后4、24、48 h采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)定，評(píng)分范圍0～10分，其中10分為極度疼痛，0分為無痛[5]。滿意度評(píng)價(jià)：鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)，產(chǎn)婦根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理情況、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后疼痛管理巡視等情況進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，采用本院自制的滿意度量表，共分為4個(gè)等級(jí)，即不滿意、基本滿意、滿意、十分滿意，滿意度=（基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+十分滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察兩組產(chǎn)婦按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的總次數(shù)及有效次數(shù)，同時(shí)觀察從接到信息到有效處理的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分情況比較 兩組各時(shí)間段NRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度情況 觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.32，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者按壓自控鎮(zhèn)痛鍵次數(shù)及從接到信息到有效處理的時(shí)間比較 兩組按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的有效次數(shù)及總次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組從接到信息到有效處理的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥及不良事件比較 兩組術(shù)后尿潴留、下肢麻木、惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)的不良事件（如鎮(zhèn)痛泵未運(yùn)行、斷開、導(dǎo)管堵塞）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)后目標(biāo)是早期泌乳、早期下床活動(dòng)、早期康復(fù)，術(shù)后疼痛是其影響因素之一。疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，使機(jī)體耗氧量增加，進(jìn)而會(huì)影響機(jī)體體力恢復(fù)，使產(chǎn)婦產(chǎn)生憂郁、煩躁不安等不良情緒。疼痛也會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能紊亂，對(duì)垂體泌乳素分泌乳汁產(chǎn)生不利影響[6]。因此，如何加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量已成為工作重點(diǎn)。近三十年來，隨著鎮(zhèn)痛理論與技術(shù)的進(jìn)步以及疼痛治療模式的轉(zhuǎn)變，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)有較大的發(fā)展，且逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，其是一種在醫(yī)生控制下由患者參與的鎮(zhèn)痛方法，它充分體現(xiàn)疼痛治療個(gè)體化原則，其基本原理為患者根據(jù)自己疼痛程度，通過一個(gè)鎮(zhèn)痛給藥裝置間斷給予醫(yī)師預(yù)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物。其與傳統(tǒng)的口服給藥、肌內(nèi)注射等鎮(zhèn)痛方法相比，具有血藥濃度恒定、用藥量少、與劑量相關(guān)的藥理副作用少、鎮(zhèn)痛及時(shí)、操作方便、鎮(zhèn)痛效果較好、病人鎮(zhèn)痛自主性較強(qiáng)[7-9]。因此，PCA具有能降低不良反應(yīng)發(fā)生率、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量、提高患者滿意度、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。由于患者自身參與鎮(zhèn)痛過程，PCA是目前解決疼痛個(gè)體化差異大的最有效手段，在疼痛治療中具有十分重要的地位，已成為術(shù)后疼痛治療管理的標(biāo)準(zhǔn)方法[10]。

盡管新型鎮(zhèn)痛藥物不斷發(fā)展并應(yīng)用于PCA技術(shù)，但鎮(zhèn)痛泵未運(yùn)行、斷開等不良事件發(fā)生率高達(dá)1.2%，且仍有50%～70%的患者存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足。文獻(xiàn)[11-12]研究顯示，造成不良事件發(fā)生及患者鎮(zhèn)痛不足因素是多方面的，其中常見的原因有：患者術(shù)后返回病房，與醫(yī)生之間的信息不暢，麻醉科與病房間溝通、聯(lián)系、指導(dǎo)不足，鎮(zhèn)痛泵報(bào)警不能及時(shí)響應(yīng)，劑量調(diào)整不及時(shí)，更由于麻醉科與病區(qū)之間的距離較長(zhǎng)，麻醉科人員不足，病患相對(duì)分散，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理不完善。PCA隨訪管理缺乏預(yù)見性和計(jì)劃性，文獻(xiàn)[13]調(diào)查顯示，120例術(shù)后患者使用PCA中回叫率和機(jī)器報(bào)警率較高，PCA機(jī)器報(bào)警52%是由于鎮(zhèn)痛液將用完，回叫率為6.43%，3.75%是由于電量不足，回叫率為1.68%。由于回叫率增高，從而加大醫(yī)護(hù)人員的工作量。由于目前PCA仍不能隨患者病情變化而隨時(shí)調(diào)節(jié)，難以達(dá)到鎮(zhèn)痛治療的個(gè)性化，治療風(fēng)險(xiǎn)依然存在，對(duì)患者安全構(gòu)成危害，易致患者及家屬不滿。

2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)指出急性疼痛管理的目標(biāo)是：（1）最小的不良反應(yīng)；（2）最大程度的鎮(zhèn)痛；（3）最好的生活質(zhì)量及患者滿意度；（4）最佳的心理功能和軀體?；颊哝?zhèn)痛滿意度的高低從側(cè)面反映出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞[14]。無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)是數(shù)據(jù)無線傳輸和電子鎮(zhèn)痛泵的結(jié)合。無線鎮(zhèn)痛泵由一次性專用藥盒和電子輸注驅(qū)動(dòng)裝置組成，電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)做功由機(jī)頭內(nèi)部集成化電子系統(tǒng)控制，在醫(yī)生設(shè)定參數(shù)下，患者間斷精密給藥，同時(shí)發(fā)射無線信號(hào)給鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的基站，無線鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行及導(dǎo)管堵塞、氣泡或無液、鎮(zhèn)痛不足等報(bào)警信息由監(jiān)測(cè)臺(tái)顯示，最終形成PCA電子記錄單，以方便麻醉醫(yī)師信息化、規(guī)范化、智能化、高效、安全地對(duì)鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行管理[15]。無痛鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)PCA的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需要進(jìn)行智能化創(chuàng)設(shè)：（1）在一個(gè)鎖定時(shí)間內(nèi)，無效按壓連續(xù)三次以上，則無線鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)報(bào)警為鎮(zhèn)痛不足；（2）無線鎮(zhèn)痛泵在堵塞報(bào)警后，能自動(dòng)檢測(cè)管路的通暢情況，如管路無異常則自動(dòng)按原參數(shù)運(yùn)行；（3）網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的無線鎮(zhèn)痛泵可將報(bào)警直接上傳至鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，并將床邊報(bào)警聲音消除，避免床邊報(bào)警聲音對(duì)患者的干擾，并且系統(tǒng)能進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)警分類，幫助醫(yī)護(hù)人員判別輕重緩急，適時(shí)處理，便于對(duì)鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行規(guī)范化、智能化、高效的管理。此外，針對(duì)術(shù)后患者相對(duì)分散的情況，通過無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)能讓醫(yī)護(hù)人員通過監(jiān)測(cè)臺(tái)了解無線鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行信息，及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化，既節(jié)省時(shí)間，又節(jié)省體力，這種管理方式在很大程度使醫(yī)務(wù)人員的工作效率提高。無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員24 h無縫隙監(jiān)測(cè)管理，提高管理效率，使患者滿意，同時(shí)降低硬軟件二次開發(fā)成本，且不受空間時(shí)間限制，方便了醫(yī)師鎮(zhèn)痛管理工作，這種新的管理模式適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和要求，開發(fā)成本低，對(duì)在PCA信息化基礎(chǔ)上優(yōu)化自控鎮(zhèn)痛工作流程有重要臨床意義[16-17]。本研究表明，兩組NRS評(píng)分和不良事件、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組T時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），這說明除鎮(zhèn)痛效果以外，麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件處理的及時(shí)性是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度的主要原因。觀察組有1例術(shù)后鎮(zhèn)痛不滿意，原因是在術(shù)后24 h時(shí)，硬膜外導(dǎo)管出現(xiàn)脫落導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗，而對(duì)照組有15例不滿意，原因與鎮(zhèn)痛不足、鎮(zhèn)痛泵故障、導(dǎo)管堵塞等有關(guān)，發(fā)生這些事故時(shí)，麻醉醫(yī)生不知情導(dǎo)致處理不及時(shí)，而影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而影響鎮(zhèn)痛滿意度。而同樣的問題，觀察組醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)臺(tái)就能了解到上述情況，及時(shí)隨訪產(chǎn)婦并給予相對(duì)應(yīng)的處理措施?？s短相關(guān)事件處理時(shí)間，減少患者等待治療的時(shí)間，因此較電子鎮(zhèn)痛泵更能使患者滿意[18-20]。

綜上所述，無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能使術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量提高，明顯提高術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的滿意度，具有推廣價(jià)值。

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