23G玻璃體切割手術在白內障超聲乳化術中處理后囊膜破裂的療效觀察

李凱+劉勇+劉帥帥

【摘要】 目的：觀察23G玻璃體切割手術在白內障超聲乳化術中處理后囊膜破裂的臨床療效。方法：本課題研究選取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白內障超聲乳化術處理后囊膜破裂患者作為研究對象，60例患者共60只患眼，術中發(fā)生后囊膜破裂后，對患者實施23G玻璃體切割手術治療，術后隨訪本組患者3個月，觀察本組患者的視力改善情況。結果：本組60例患者均順利完成手術，術后6、12、24 h的VAS評分（疼痛視覺模擬評分）分別為（5.2±1.1）分、（3.6±0.9）分和（2.5±0.8）分，不同時間段比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后共2例患者發(fā)生并發(fā)癥，均為瞳孔輕度上移，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。術后評估60例患者的視力，結果顯示共52例患者視力改善，所占比例為86.7%。結論：采用23G玻璃體切割手術處理白內障超聲乳化術中后囊膜破裂，疼痛感輕，并發(fā)癥少，安全性高，能夠有效改善患者視力，臨床療效確切。

【關鍵詞】 23G玻璃體切割手術； 白內障超聲乳化術； 后囊膜破裂； 臨床療效

Analysis on the Curative Effect Observation of 23G Vitreous Incision on Posterior Capsule Rupture in Phacoemulsification of Cataract/LI Kai，LIU Yong，LIU Shuai-shuai.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：115-118

【Abstract】 Objective：To observe clinical curative effect of 23G vitreous incision on posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Method：60 cases with posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract admitted in our hospital were selected from December 2014 to April 2016，60 cases with 60 affected eyes.After posterior capsule ruptured in operation，23G vitreous incision was used for treatment.Three months follow-up visits to patients were adopted after treatment to observe the improvement of visual acuity.Result：The operations on 60 cases were performed carefully，postoperative VAS score in 6，12 and 24 h（visual analogue scale） were respectively （5.2±1.1）score， （3.6±0.9）score and （2.5±0.8）score，compared them，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，complication happened on two cases，both being mild upward move of pupils，the complication rate was 3.3%.After operation，the eyesight of 52 cases improved，accounting for 86.7%.Conclusion：The adoption of 23G vitreous incision to treat the posterior capsule rupture happening at phacoemulsification of cataract can relieve pain，reduce complication，and significantly improve the eyesight of patients，plus high safety and clinical efficacy.

【Key words】 23G Vitreous incision； Phacoemulsification of cataract； Posterior capsule rupture； Clinical efficacy

First-authors address：Hefei Aier Department of Ophthalmology Hospital，Hefei 230031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.032

白內障超聲乳化術為眼科治療中應用較為廣泛的一種手術治療方式，具有手術切口小、術中組織損傷程度輕、術后視力恢復快等應用優(yōu)勢，近年來逐漸得到越來越多患者的信賴[1]。與傳統(tǒng)手術相比，其能夠很大程度上提高手術成功率，降低手術并發(fā)癥。但總結該種手術方式較長一段時間的應用經驗發(fā)現，該種手術方式也存在明顯的應用局限性，主要表現為術中易導致患者后囊膜破裂[2]。臨床觀察發(fā)現，白內障超聲乳化術中發(fā)生后囊膜破裂，會增加患者術后發(fā)生黃斑水腫、視網膜脫離的風險，甚至會引發(fā)更為嚴重的并發(fā)癥，對患者視力恢復產生影響，因此在白內障超聲乳化術中正確處理后囊膜破裂十分必要[3]。23G玻璃體切割手術是微切口白內障手術治療方式之一，也是現階段我國眼科的熱點研究內容[4]。本院本次課題研究選取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白內障超聲乳化術處理后囊膜破裂患者作為研究對象，對23G玻璃體切割手術在白內障超聲乳化術中處理后囊膜破裂的臨床療效進行了分析和探討，現進行以下總結匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題研究選取本院眼科2014年12月-2016年4月收治的60例白內障超聲乳化術處理后囊膜破裂患者作為研究對象，60例患者共60只患眼，男36例，女24例；年齡39～71歲，平均（53.1±2.5）歲；2例（3.3%）患者后囊膜破裂發(fā)生于水分離時，40例（66.7%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在超聲乳化吸出核過程中，3例（5.0%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在植入人工晶體的過程中，

15例（25.0%）患者的后囊膜破裂發(fā)生在皮質吸除的過程中。開展本次研究前，本院已獲取醫(yī)院倫理委員會批準以及患者的知情、同意。

1.2 方法 術前對60例患者實施充分散瞳，均采用鹽酸奧布卡因滴眼液（批準文號∶國藥準字H21023202；生產單位∶沈陽綠洲制藥有限責任公司；藥品特性：化學藥品，1 mL∶4 mg，5 mL∶20 mg）進行表面麻醉。60例患者均植入硬片人工晶狀體，在患者右上方標準鞏膜隧道作手術切口，進行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，采用攔截劈核技術對患者的晶狀體核進行超聲乳化，結束后將晶狀體皮質吸出，將硬片人工晶狀體植入。術中患者發(fā)生后囊膜破裂后，手術醫(yī)師立即停止手術操作，對患者后囊膜破裂的嚴重程度、具體位置以及是否有玻璃體溢出進行判斷。本組中后囊膜破裂發(fā)生在水分離和超聲乳化吸出核過程中的患者，若有較小核塊殘留，手術醫(yī)師使用囊鑷將小核塊取出，嚴格沖洗皮質，應用23G玻璃體切割手術將前段玻璃體切除。后囊膜破裂發(fā)生在皮質吸除過程中的患者，若玻璃體溢出較多，應用23G玻璃體切割手術將前段玻璃體切除，后囊膜破裂發(fā)生在植入人工晶體的過程中的患者，手術醫(yī)師先使用粘彈劑堵塞后囊膜破裂口，應用23G玻璃體切割手術將前段玻璃體切除，再將人工晶體復位。

1.3 觀察指標 本課題研究選取的評價指標包括：本組患者術后不同時間點（術后6、12、24 h）的疼痛程度；本組患者術后并發(fā)癥情況；本組患者術后視力改善情況。

1.4 評價標準 （1）疼痛程度評價標準：本課題研究采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價60例患者術后不同時間點的疼痛程度，具體評分方法為：使用黑筆和直尺在白紙上畫一條長度為10 cm的線段，以mm為單位標記好刻度，每毫米距離代表0.1分。VAS評分范圍為0～10分，評分為0分時，表示無疼痛感；1～3分為輕度疼痛，即疼痛感輕微，能夠忍受；4～6分為中度疼痛，即疼痛感明顯，輕度影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為重度疼痛，即疼痛感強烈，嚴重影響睡眠，必要時需要給予鎮(zhèn)痛處理。（2）視力狀況評估標準：參照標準對數視力表對本組患者的視力改善情況進行評價，在標準對數視力表下，若患者的視力低于0.1，將光感、手動、數指、0.02、0.05、0.1相鄰級別之間設定為1行，患者的視力至少提高2行判定為視力改善，患者的視力提高不足2行或無明顯提高判定為視力不變。

1.5 統(tǒng)計學處理 將本課題研究過程中得到的符合高斯分布的研究數據匯總，交由專業(yè)的數據分析處理人員對其進行統(tǒng)計分析，使用的統(tǒng)計學軟件包版本為SPSS 21.0，計量資料采用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 60例患者術后不同時間點的疼痛程度分析 本課題研究統(tǒng)計60例患者術后不同時間點的VAS評分發(fā)現，患者術后6、12、24 h的VAS評分不斷降低，后一時間點的VAS評分與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 60例患者術后并發(fā)癥情況分析 本課題研究過程中經觀察發(fā)現，選取的60例患者中，共2例患者在術后發(fā)生并發(fā)癥，均為瞳孔輕度上移，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。

2.3 60例患者術后隨訪3個月的視力改善情況評價 術后對60例患者進行為期3個月的隨訪，本組患者均獲得有效隨訪，無隨訪丟失病例。根據上述視力評估標準對60例患者術后隨訪3個月時的視力狀況進行評估，結果顯示本組患者的視力改善52例（86.7%），視力不變8例（13.3%）。

3 討論

白內障是一種由于先天或后天因素引起的晶狀體渾濁，從而因晶狀體透明度下降引起視力下降的疾病。白內障的治療包括手術和藥物治療兩大類方法，其中藥物治療對于早期輕癥白內障患者具有一定療效，但藥物治療并不能對玻璃體混濁進行逆轉，因此目前臨床上以手術治療作為唯一有效的治療方式。白內障超聲乳化術加入人工晶體是目前臨床中常用的手術方式，與傳統(tǒng)手術相比具有手術切口小、術后視力恢復快、并發(fā)癥小的優(yōu)點。但是，白內障超聲乳化術中并發(fā)癥不可完全避免。后囊膜破裂為白內障超聲乳化術最為常見的術中并發(fā)癥，可發(fā)生于白內障超聲乳化術的水分離、超聲乳化、皮質吸除、人工晶體植入過程中，其中以超聲乳化吸出核過程中和皮質吸除過程中的發(fā)生率較高[5]。晶狀體后囊不存在上皮細胞，則晶體后膜無增厚能力，也是晶狀體囊腫最薄的部位，由于其特殊的生理特性，因此手術中稍有不慎便會引起后囊膜破裂。后囊膜破裂不僅影響手術的進程，而且容易引起玻璃體脫出，晶狀體核或晶狀體碎片進入玻璃體腔，視網膜脫落，術后視力下降等并發(fā)癥。因此，保持后囊膜完整性對手術的成功具有重要意義。

本次研究選取的60例患者，40例患者的后囊膜破裂發(fā)生在超聲乳化吸出核過程中，所占比例為66.7%，15例患者的后囊膜破裂發(fā)生在皮質吸除的過程中，所占比例為25.0%。本院觀察發(fā)現，白內障超聲乳化術術中發(fā)生后囊膜破裂，不僅會增加術中植入晶體的難度，還會增加患者術后發(fā)生視網膜脫離的風險?；谏鲜霈F狀，本院對白內障超聲乳化術術中發(fā)生后囊膜破裂的原因進行了總結，并對23G玻璃體切割手術在白內障超聲乳化術中處理后囊膜破裂的臨床療效進行了探討。

經總結得出白內障超聲乳化術術中發(fā)生后囊膜破裂的原因主要有以下幾點：（1）手術醫(yī)師操作水平有待提高，術中操作不當，采用攔截劈核技術對患者的晶狀體核進行超聲乳化時力度控制不當，用力不均，使囊袋向后方撕裂，造成后囊膜損傷[6]。此外，術中未能保持足夠的前房空間或超聲乳化程度控制不當也會對后囊膜造成損傷[7]。（2）進行超聲乳化時對患者后囊膜造成的壓力過大，超聲乳化頭過深或過分生伸向患者晶狀體赤道部，易對后囊膜造成損傷[8-9]。（3）手術過程中，手術醫(yī)師進行連續(xù)環(huán)形撕囊時，囊袋口的邊緣缺乏整齊性，在進行超聲乳化的過程中，導致囊袋受力不均勻，向后方發(fā)生撕裂[10]。（4）若患者的硬核為Ⅲ級以上，囊下皮質較少，術中在進行超聲乳化時晶狀體核碎塊的鋒利邊緣可能會刺破后囊膜[11]。（5）超聲乳化過程中，灌注流量調整不當會引起前房內壓不穩(wěn)，壓力變化會直接對后囊膜造成壓迫性損傷[12-15]。（6）手術醫(yī)師術中在植入人工晶體時，患者的鞏膜切口受到壓力，導致前方內粘彈劑被擠出，前房變淺，在患者眼壓較高的情況下，容易對后囊膜造成損傷[16-17]。

本課題研究應用23G玻璃體切割手術處理超聲乳化術中處理后囊膜破裂，研究過程中發(fā)現該種手術治療方式將20G玻璃體切割手術和25G玻璃體切割手術的應用優(yōu)勢進行了有機結合，手術切口小，術中不需要剪開患者球結膜和縫合鞏結膜切口，不僅能夠有效縮短患者手術治療時間，且術后炎性反應輕，并發(fā)癥少，有利于患者病情早日康復[18-20]。此外，在自覺癥狀上，20G玻璃體切割手術術后異物感輕，舒適度高，能夠有效減輕患者機體痛苦，提高患者生活質量。本課題研究結果顯示，本組患者治療后24 h，疼痛程度逐漸減輕，術后僅2例患者發(fā)生并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。術后隨訪本組患者3個月，結果顯示60例患者中，共52例患者視力改善。對本課題研究結果進行深入分析，本院認為采用23G玻璃體切割手術處理白內障超聲乳化術中后囊膜破裂，疼痛感輕，并發(fā)癥少，安全性高，能夠有效改善患者視力，臨床療效確切，值得在各大醫(yī)院得到開展應用。

參考文獻

[1]王晶雪，王愛華，馬靜，等.23G玻璃體切割手術系統(tǒng)治療嬰幼兒先天性白內障的護理配合[J].中華現代護理雜志，2013，48（36）：4498-4500.

[2]王鶴平，王海林，牛彤彤，等.超聲乳化人工晶狀體植入聯合23G玻璃體切割手術系統(tǒng)治療先天性白內障[J].現代診斷與治療，2012，23（5）：449-450.

[3]彭靈，游志鵬.23G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)聯合Resight非接觸式廣角鏡在眼前后節(jié)聯合手術中應用[J].中華眼底病雜志，2013，29（2）：204-206.

[4]張曉峰，董輝，段寶萍，等.40例超聲乳化聯合23G玻璃體切割治療合并白內障的PVR的臨床研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，15（30）：65-66.

[5]桂馥，游志鵬，趙菊蓮，等.23G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)聯合RESIGHTTM非接觸式廣角鏡在眼異物傷手術中的應用[J].廣東醫(yī)學，2014，35（23）：3704-3706.

[6] Alio J L，Soria F，Abdou A A，et al.Femtosecond laser assisted cataract surgery followed by coaxial phacoemulsification or microincisional cataract surgery：Differences and advantages[J].Current Opinion in Ophthalmology，2014，25（1）：81-88.

[7]馬映雪，陳松，王昀，等.微創(chuàng)玻璃體切割術聯合硅油填充治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2016，34（4）：358-361.

[8]張釗填，魏雁濤，黃雄高，等.影響特發(fā)性黃斑裂孔微創(chuàng)玻璃體切割手術后視力預后的相關因素研究[J].中華眼底病雜志，2013，29（2）：126-130.

[9]蔣麗君，朱永唯，郭志麗，等.雙微創(chuàng)玻璃體手術聯合白內障人工晶狀體植入的臨床效果[J].國際眼科雜志，2016，16（3）：483-485.

[10] Patrício M S，Almeida A C，Rodrigues M P，et al.Correlation between cataract grading by scheimpflug imaging and phaco time in phacoemulsification using peristaltic and venturi pumps[J].European Journal of Ophthalmology，2013，23（6）：789-792.

[11]丁慶華.顳側小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶體植入術臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：73-74.

[12]謝濤，楊亞新，李新霞，等.超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素及預后效果分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（14）：15-19.

[13]丁仁鳳.白內障超聲乳化術中后囊膜破裂的處理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（19）：198-199.

[14]李永蓉，王慧.白內障超聲乳化術后囊膜破裂的臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014，39（7）：906-908.

[15]王欣，王友存.小切口白內障術中后囊膜破裂一期人工晶體植入術分析[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（6）：73-74.

[16]孫新成，盧國華，李如龍，等.XLSTABI-SKY人工晶狀體在白內障術中并發(fā)后囊膜破裂的應用[J].中華顯微外科雜志，2013，36（6）：609-611.

[17]陳明，蔡小軍，胡梅，等.玻璃體切割聯合超聲乳化人工晶狀體植入術治療白內障合并PDR臨床分析[J].眼科新進展，2013，33（9）：870-872.

[18]譚婭，周希瑗，徐智勇，等.玻璃體切割術后眼超聲乳化白內障摘出術中并發(fā)癥的臨床分析[J].中華實驗眼科雜志，2015，33（4）：373-376.

[19]劉杰為，于花，劉建亭，等.后極性白內障超聲乳化手術臨床觀察[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16（4）：248-250.

[20]廖友生.白內障超聲乳化術中后囊膜破裂危險因素及預后研究[J].國際眼科雜志，2016，16（8）：1554-1556.