熱灼燒致鼓膜穿孔伴眩暈1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

范 晶孫悍軍*

（武警總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，北京 100039）

熱灼燒致鼓膜穿孔伴眩暈1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

范 晶△孫悍軍*

（武警總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，北京 100039）

鼓膜穿孔；眩暈；熱灼燒

1 案例資料

患者女性，46歲，某年9月21日上午，因于美容院行頭浴時，頭浴液不慎入左耳，患者即刻感左耳燒灼感，疼痛劇烈，立即就診某醫(yī)院耳鼻喉科。醫(yī)師查體見：左外耳道充血，雙側(cè)鼓膜正常，建議隨診。午時，患者因左耳疼痛加劇，并出現(xiàn)左耳流清水。再次就診某醫(yī)院耳鼻喉科。檢查見：電子內(nèi)鏡下見右外耳道通暢；右耳鼓膜完整，標(biāo)志清楚；左耳鼓膜前下可見膿性物附著，鼓膜結(jié)構(gòu)暴露差。純音測聽示：右耳全頻平均聽閾：13.5 dB，左耳全頻平均聽閾：26.4 dB。聲導(dǎo)抗：雙耳均為“A”型。診斷：①外傷性左外耳道炎；②中耳炎？給予頭孢、牛黃解毒片口服，氧氟沙星滴耳液滴左耳。22日傍晚時患者出現(xiàn)眩暈，訴視物旋轉(zhuǎn)，從床上起身時加劇，持續(xù)數(shù)秒，同時伴右耳耳鳴，呈持續(xù)性、低頻。藥物治療效果差。23日患者前往某醫(yī)院耳鼻喉門診復(fù)查，檢查見：電子內(nèi)鏡下見雙外耳道通暢；右耳鼓膜完整，標(biāo)志清楚；左耳鼓膜可疑針尖物穿孔，鼓膜略彭隆。24日因眩暈加重伴身體向一側(cè)傾斜，就診我院，詳問病史及治療經(jīng)過，充分體檢后建議行顳骨CT，給予倍他司汀口服。29日再次于我院復(fù)查，患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，但耳鳴無好轉(zhuǎn)，耳內(nèi)閉塞感明顯，聽力下降較前明顯。檢查見：左耳外耳道后上壁可見褐色物附著，（可能為結(jié)痂）鼓膜緊張部可見氣泡影。鼓膜未見穿孔。顳骨CT示：左耳乳突有軟組織影。純音測聽示：左耳全頻平均聽閾：45 dB，右耳較前無明顯改變。雙耳聲導(dǎo)抗均為“A”型。于我院眩暈病研究所行眼震電圖示：陰性。雙側(cè)前庭功能檢查：冷熱試驗（氣）提示：雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常。步態(tài)試驗：靜態(tài)姿勢圖（睜眼）為前后型；靜態(tài)姿勢圖（閉眼）為前后型；海綿墊（睜眼）為前后型；海綿墊（閉眼）為彌散型。均無明顯異常。診斷為：耳聾、分泌性中耳炎、藥物性聾（左）。給予患者長春西汀、銀杏葉提取物注射液，并建議患者隨診。30日患者來我科門診復(fù)查，訴耳悶癥狀緩解，耳鳴無明顯緩解。純音測聽：左耳全頻平均聽閾：42.5 dB，右耳較前無明顯改變。耳鳴匹配：左耳250 Hz∶35 dB，與患者主訴相符。見圖1～4。

2 討 論

熱灼燒性鼓膜穿孔除了外力作用外，熱液體還具有高溫，可以造成外耳道、鼓膜，進(jìn)而鼓室黏膜的灼燒傷。有文獻(xiàn)報道高溫可使鼓膜最初呈現(xiàn)泡沫狀改變，病變隨后加重，由泡沫狀改變逐漸演變至圓形大穿孔[3]。本例患者于傷后8 d后復(fù)查可見鼓膜緊張部可見氣泡影，與文獻(xiàn)描述一致。因此可認(rèn)定此病例鼓膜穿孔是由熱灼燒引起的。并且灼燒性鼓膜穿孔的特點是：燙傷發(fā)生后，鼓膜穿孔往往延后出現(xiàn)[1]。本例患者初診檢查確實未見鼓膜損傷，而是數(shù)小時后觀察到鼓膜出現(xiàn)感染癥狀，2 d后才觀察到鼓膜穿孔。這也增大了診斷的困難，容易發(fā)生漏診。除此之外，熱灼燒引起的鼓膜穿孔，還有另一種可能的機(jī)制：燙傷后并發(fā)中耳感染引起穿孔。但本例患者就診迅速，及時給予抗生素抗感染，加之，患者耳部創(chuàng)傷面較小，未有異物存留的持續(xù)刺激及耳部進(jìn)水等再次刺激，未發(fā)生中耳繼發(fā)性感染引起的鼓膜穿孔。熱灼燒引起的聽力下降、耳悶、鼓膜穿孔等癥狀，常見于鋼廠工人因鋼水或火花濺入耳中。單純因為熱灼燒而引起眩暈未見有文獻(xiàn)報道[2]，而本例患者傷后1 d即出現(xiàn)了眩暈、耳鳴等癥狀，3 d后眩暈加重，開始出現(xiàn)重心不穩(wěn)，走路偏斜，給予倍他司汀后眩暈癥狀緩解明顯，耳鳴、耳悶未見緩解。而在鋼水灼燒中耳的相關(guān)文獻(xiàn)中，有報道患者出現(xiàn)眩暈的癥狀[3]。但因為，其報道的病例灼傷時有鋼渣異物遺留于鼓室內(nèi)，內(nèi)耳損傷也甚嚴(yán)重，無法明確其是因高溫液體損傷中耳引起的眩暈還是異物殘留鼓室內(nèi)引起的眩暈，亦或取出異物時損傷中耳或內(nèi)耳結(jié)構(gòu)引起的眩暈。本例患者中耳損傷不嚴(yán)重，考慮其為突發(fā)性耳聾引起的眩暈。主要需要與以下疾病相鑒別：①良性陣發(fā)性位置性眩暈（BBPV）：系特定頭位誘發(fā)的短暫（數(shù)秒鐘）陣發(fā)性眩暈，伴有眼震，約1/4繼發(fā)于頭部外傷、中耳或內(nèi)耳炎癥，但一般不伴隨耳鳴、耳悶等癥狀；②梅尼埃綜合征：以反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和（或）耳脹滿感為主要表現(xiàn)，可通過甘油實驗鑒別；③前庭神經(jīng)炎：一般考慮為病毒感染所致，臨床上突發(fā)性眩暈，向健側(cè)的自發(fā)性眼震，惡心、嘔吐為特征，前庭功能減弱而一般無耳鳴和耳聾。本例患者除聽力下降外，還伴有耳鳴、耳悶和眩暈。眩暈癥狀加重后還出現(xiàn)向一側(cè)偏斜，行前庭功能檢查（-），步態(tài)試驗（-），眼震（-），結(jié)合病史排除了前庭神經(jīng)炎，良性陣發(fā)性位置性眩暈，梅尼埃綜合征。

圖1

圖2

圖1～2 9月21日和29日聽力圖

圖3

圖4

圖3～4 9月21日和23日耳內(nèi)鏡

國外關(guān)于鼓膜、中耳灼燒的報道也較少，Lukan[4]學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，回顧36例熱損傷耳，針對損傷的機(jī)制，發(fā)病機(jī)制和治療中耳燒傷的治療結(jié)果進(jìn)行了討論。本例患者中耳損失輕微，僅于鼓膜針刺樣穿孔，未見內(nèi)耳損傷的證據(jù)。需要進(jìn)一步累積病例來總結(jié)熱灼燒致眩暈的機(jī)制?；颊?個月后復(fù)查見鼓膜完整，標(biāo)志清，聽力恢復(fù)正常，耳悶感及眩暈消失。3個月后復(fù)查反饋未再出現(xiàn)聽力損失及眩暈。預(yù)后較好。

本病重點在于預(yù)防，在接觸高熱液體或氣體時需佩戴耳塞，盡量避免再次發(fā)生此類事情。

[1] 楊光,張曉彤.燙傷性鼓膜穿孔法醫(yī)學(xué)鑒定問題的探討[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2004,12(2):114.

[2] 劉曉濤.灼燒性鼓膜穿孔35例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(10):471.

[3] 王震.鋼水中耳灼傷2例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2002,9(4): 206.

[4] Lukan N.Burn injuries of the middle ear[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,1991,53(3):140-142.

R764.3；R441.2

B

1671-8194（2017）07-0186-02

△碩士研究生在讀

*通訊作者：E-mail:hanjun13611163996@126.com