肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后不同輔助治療方法的療效評價(jià)

李 勇 趙積曄 田 兵 荊孝東

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116021）

肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后不同輔助治療方法的療效評價(jià)

李 勇 趙積曄 田 兵 荊孝東

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116021）

目的 對比肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后不同輔助治療方法綜合獲益。方法 2010年1月至2013年1月，40例患者納入動脈灌注化療組，同期采用保留膀胱聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注治療患者48例，納入膀胱灌注組，對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 不同時(shí)間段，動脈灌注組與膀胱灌注組生命質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。動脈灌注組與膀胱灌注組初次化療生命質(zhì)量低于術(shù)前、3年后低于初次化療、1個(gè)療程高于初次化療，膀胱灌注組初次復(fù)發(fā)時(shí)間低于動脈灌注組，動脈灌注組復(fù)發(fā)率、感染率低于膀胱灌注組，存活率、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)率、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)率高于膀胱灌注組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后動脈灌注化療療效更理想，但化療不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

肌層浸潤性膀胱癌；保留膀胱手術(shù)；輔助治療

惡性腫瘤已成為人類三大死亡病因之一。膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，我國膀胱癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，但呈快速上升趨勢[1]。膀胱癌生物學(xué)行為多變，早期診斷較困難，確診時(shí)20%～25%為浸潤型癌，膀胱保留術(shù)后復(fù)發(fā)率高，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，30%復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度增加[2]。過去對于肌層浸潤性膀胱癌，一般采用根治手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，許多嚴(yán)格內(nèi)科疾病患者也無法耐受該術(shù)式。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)逐漸成為可能，保留膀胱綜合治療成為一種趨勢，療效接近根治手術(shù)，但綜合治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。2010年1月至2013年1月，我院共以保留膀胱手術(shù)治療患者84例，試對比動脈、膀胱灌注獲益情況，評價(jià)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例患者，納入動脈灌注化療組，其中男32、女8例，年齡38～72歲、平均（55.6±22.0）歲。大?。?.0±0.4）cm。初發(fā)24例。多發(fā)18例，臨床分期T2N0M0 18例、T3N0M0期22例，病理分期1期12例、2期15例、3期13期。同期采用保留膀胱聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注治療患者48例，納入膀胱灌注組，其中男37例、女11例，年齡43～79歲、平均（55.1±19.2）歲。大?。?.0±0.5）cm。初發(fā)29例。多發(fā)22例，臨床分期T2N0M0 23例、T3N0M0期25例，病理分期1期15例、2期19例、3期14期。兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床證實(shí)，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無腎積水；②行膀胱保留手術(shù)，腫瘤直徑＜3 cm；③證實(shí)腫瘤侵及膀胱肌層，但未侵及子宮、前列腺、陰道等組織，均為尿路上皮癌；④臨床資料完整；⑤分期T2N0M0、T3N0M0；⑥隨訪時(shí)間＞3年。

1.2 方法：患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，或膀胱部分切除術(shù)，或膀胱部分切除術(shù)＋輸尿管再植術(shù)治療。動脈灌注化療組：術(shù)后1周，動脈灌注化療，吉西他濱1250 mg/m2+奧沙利鉑100 mg/m2，3周為1個(gè)周期，每周期觀察不良反應(yīng)，2周期予影像學(xué)評價(jià)，最多化療6周期。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈插管，DSA監(jiān)視下，從雙骼內(nèi)動脈開口處注入，注入半量化療藥物，而后將超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管置入患側(cè)膀胱動脈，注入剩余半量化療藥物。以明膠海綿栓塞進(jìn)行非永久性栓塞，化療后給予水化、堿化、利尿、護(hù)肝處理。膀胱灌注化療，術(shù)后24 h開始灌注或術(shù)后2周內(nèi)灌注，采用吡柔比星40 mL+5%葡萄糖溶液50 mL+羥基喜樹堿，或據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況、病情、耐受選擇合適的劑量，灌注前多飲水，保留30 min，每周1次，4～8次后，改為2周1次，每月1次至術(shù)后6個(gè)月，6個(gè)月后據(jù)具體情況，選擇是否延長方案。

所有患者pT2期每6個(gè)月1次，PT3期每3個(gè)月1次，復(fù)查血尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞、血液生化檢查、胸部X線片、B超聲等。

1.3 觀察指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生例，首次復(fù)發(fā)時(shí)間，生活質(zhì)量評分。隨訪期間，復(fù)發(fā)、死亡例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：收集數(shù)據(jù)建立WPS Excel數(shù)據(jù)表，以SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生活質(zhì)量：不同時(shí)間段，動脈灌注組與膀胱灌注組生命質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。動脈灌注組與膀胱灌注組初次化療生命質(zhì)量低于術(shù)前、3年后低于初次化療、1個(gè)療程高于初次化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間段動脈灌注組與膀胱灌注組生命質(zhì)量評分對比（）

表1 不同時(shí)間段動脈灌注組與膀胱灌注組生命質(zhì)量評分對比（）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與初次化療相比，△P＜0.05

組別術(shù)前初次化療1個(gè)療程3年后動脈灌注組78.1±7.171.2±10.3*78.4±7.1△63.2±8.4*△膀胱灌注組75.3±8.270.5±10.1*76.1±7.1△60.1±7.3*△

2.2 并發(fā)癥、預(yù)后：膀胱灌注組初次復(fù)發(fā)時(shí)間（23.4±8.2）個(gè)月，動脈灌注組（29.4±7.1）個(gè)月。隨訪36～52個(gè)月，平均（41±3）個(gè)月。動脈灌注組復(fù)發(fā)率、感染率低于膀胱灌注組，存活率、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)率、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)率高于膀胱灌注組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

對于晚期浸潤性膀胱癌，過去常采用MVAC法作為標(biāo)準(zhǔn)化輔助治療方法，無進(jìn)展生存期在10個(gè)月，化療病死率可達(dá)到4%，且骨髓移植發(fā)生率較高[3]。采用膀胱灌注治療，周期長，且無法有效抑制腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅能殺死局部殘留自護(hù)能力，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，3年左右復(fù)發(fā)率接近70%，且復(fù)發(fā)后腫瘤惡性程度較之前明顯增加。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善，生物技術(shù)的快速發(fā)展，動脈栓塞化療普及率明顯上升。本次研究中，動脈灌注化療者復(fù)發(fā)明顯下降，初次復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延后。

表2 動脈灌注組、膀胱灌注組并發(fā)癥、預(yù)后情況對比[n（%）]

吉西他濱是一種阿糖胞體代謝物，可作用于DNA合成器細(xì)胞，甚至可阻斷腫瘤細(xì)胞由S期向DNA合成后期進(jìn)展，其具有較強(qiáng)額抗脫氧胞嘧啶核苷酸代謝作用。采用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑，可起到協(xié)同增效作用，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，抑制細(xì)胞DNA自我修復(fù)。國際多中心研究證實(shí)，吉西他濱與奧沙利鉑聯(lián)合治療尿路移行有效率與MVAC方案相似，且不良反應(yīng)明顯減輕[4]。近年來，有研究顯示采用吉西他濱聯(lián)合膀胱灌注化療的報(bào)道，且可明顯延長患者生存期，本次研究未開展相關(guān)研究，頻繁多途徑治療對患者耐受要求較高。

綜上所述，肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后動脈灌注化療療效更理想，但化療不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

[1] 溫登瑰,單保恩,張思維,等.2003-2007年中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病率與死亡分析[J].腫瘤,2012,32(4):256-262.

[2] Gakis G,Schilling D,Reiminger M,et al.Comparison of the new American Joint Committee on Cancer substratification in nodenegative pT2 urothelial carcinoma of the bladder: analysis of patient outcomes in a contemporary series[J].BJU Int,2011,107 (6):919-923.

[3] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:21.

[4] 嚴(yán)旭陽,李東,杜廣,等.吉西他濱聯(lián)合奧沙利柏治療浸潤性和轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2011,38(9):222-224.

R737.14

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1671-8194（2017）07-0128-02