保留骨瓣內(nèi)減壓治療大面積腦梗死的臨床療效觀察

洪有波周秀美鄭立志張良龍李福雷張曉津

（1 滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 061000；2 滄州市新華區(qū)南大街衛(wèi)生所，河北 滄州 061000）

保留骨瓣內(nèi)減壓治療大面積腦梗死的臨床療效觀察

洪有波1周秀美2鄭立志1張良龍1李福雷1張曉津1

（1 滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 061000；2 滄州市新華區(qū)南大街衛(wèi)生所，河北 滄州 061000）

目的 探討保留骨瓣單純行壞死腦組織清除治療大面積腦梗死的臨床意義。方法 選取2006年6月至2014年6月入我科救治的大面積腦梗死患者79例，隨機(jī)分為3個(gè)治療組。A組24例，行單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓治療；B組26例，行去大骨瓣減壓治療的同時(shí)切除部分液化壞死的腦組織；C組29例，保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術(shù)。觀察6個(gè)月比較3組患者的治療效果、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果 依據(jù)GOS分級(jí)評(píng)定進(jìn)行預(yù)后觀察，A組患者的治療效果明顯低于B組及C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組患者較A組及B組患者的的治療時(shí)間明顯縮短、治療費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術(shù)是治療大面積腦梗死的有效方法，可明顯降低此類患者的病死率、致殘率，提高生存質(zhì)量，縮短治療時(shí)間、降低治療費(fèi)用。

大面積腦梗死；去骨瓣減壓；療效觀察

隨著老齡化社會(huì)的到來，缺血性腦血管病越來越多的影響著人們的生活，且呈逐年遞增的趨勢(shì)，給人類健康和生命造成極大的影響。大面積腦梗死更是威脅人類生命安全的罪魁禍?zhǔn)祝虼瞬捎糜行У木戎畏椒軜O大的提高此類患者的生存率，降低致殘率，提高生存質(zhì)量，在一定程度上減輕了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。近幾年來依據(jù)手術(shù)方法的不同，我們將79例大面積腦梗死患者分為3組，對(duì)其治療效果、治療時(shí)間、治療費(fèi)用分別進(jìn)行對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2006年6月至2014年6月入我科治療的大面積腦梗死患者79例，男43例，女36例，年齡41～75歲，平均（53.73±3.17）歲，其中既往患高血壓病史48例，患糖尿病病史37例，患風(fēng)濕性心脹病心房纖顫病史42例。術(shù)前GCS評(píng)分4～11分，所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，意識(shí)障礙逐漸加重，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失。頭顱CT顯示腦梗死面積波及2～3個(gè)腦葉，患側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位≥5 mm。將患者隨機(jī)分為3個(gè)治療組，A組24例，B組26例，C組29例。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法：3組患者均在全麻下行手術(shù)治療。A組患者行額顳頂大骨瓣開顱，全麻后頭偏向健側(cè)，手術(shù)切口起于顴弓上，沿耳屏前向上向后達(dá)頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)向前在額部發(fā)跡處止于中線，頂部骨瓣必須距離中線2～3 cm，整個(gè)切口呈倒“？”狀，骨瓣盡量接近顱底，同時(shí)咬除蝶骨脊，去除骨瓣，骨窗大小8 cm×12 cm，放射狀剪開硬腦膜，妥善止血后縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。B組在A組患者開顱的基礎(chǔ)上切除部分疝出骨窗外的腦組織，創(chuàng)面止血后去除骨瓣，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。C組在A組患者開顱的基礎(chǔ)上按術(shù)前頭顱CT顯示的梗死范圍將液化壞死的腦組織盡量切除干凈。一般梗死壞死的腦組織呈灰白色無光澤，無腦搏動(dòng)，切除時(shí)級(jí)軟，無血供，切至接近正常腦組織時(shí)質(zhì)地變韌，即停止切除，創(chuàng)面止血后還納骨瓣，顱骨連接片3～4枚固定，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。術(shù)后

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者治療效果比較[n（%）]

給予抗炎、止血、脫水、抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，痰多呼吸道不暢者行氣管切開，術(shù)后3 d未清醒不能經(jīng)口進(jìn)食者給予下胃管鼻飼飲食。有顱骨缺損的患者依據(jù)患者家屬要求于術(shù)后2～3個(gè)月用鈦網(wǎng)行顱骨成形術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有患者觀察6個(gè)月，依據(jù)GOS分級(jí)評(píng)定進(jìn)行預(yù)后觀察。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物狀態(tài)（持續(xù)昏迷2個(gè)月以上或長(zhǎng)期昏迷不醒）；3級(jí)：重度殘疾，需要他人照料；4級(jí)：中度殘疾，生活能部分自理；5級(jí)：恢復(fù)良好，成人能工作學(xué)習(xí)。

1.3.2 住院時(shí)間：觀察并比較3組患者的住院時(shí)間。

1.3.3 治療費(fèi)用：比較3組患者的住院治療費(fèi)用(依住院處結(jié)賬單為準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩樣本均數(shù)的比較行兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)構(gòu)成比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療效果比較：由表2可知，C組及B組患者的病死率、輕度殘疾率明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組與B組患者的病死率、輕度殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者住院時(shí)間比較：由表3可知，A組及B組患者的住院時(shí)間明顯較C組患者長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組患者住院時(shí)間比較

2.3 3組患者住院費(fèi)用比較（依住院處結(jié)賬單為準(zhǔn)）：見表4。C組患者住院費(fèi)用低于A組及B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組患者住院費(fèi)用比較

3 討 論

大面積腦梗死是指由于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞或梗死伴有或不伴有大腦前、大腦后動(dòng)脈閉塞所引起的一側(cè)大腦半球急性的廣泛缺血性疾病。CT呈現(xiàn)大片狀低密度影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn)腦梗死的一組癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。目前比較認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦半球中60%或前75%的梗死即可診斷為大面積腦梗死[1]，即大腦中動(dòng)脈供血區(qū)和大腦前及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的區(qū)域。

常見的發(fā)病原因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠合并羊水栓塞[2]。大面積腦梗死發(fā)生后由于腦組織損傷重，致殘、致死率高，單純保守治療很難使患者度過腦水腫期，因此外科手術(shù)干預(yù)成為治療大面積腦梗死的有效手段。總結(jié)我院8年來手術(shù)治療的79例大面積腦梗死患者，比較3種手術(shù)方法對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明保留骨瓣單純內(nèi)減壓的方法，能有效降低患者病死率及致殘率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。雖有報(bào)道[3]大骨瓣減壓可以代償性增加79 mL的容積，臨床觀察中，單純大骨瓣減壓治療，大部分患者不能有效緩解顱內(nèi)高壓，尤其是多葉梗死的患者更是如此，部分患者術(shù)后短期內(nèi)顱內(nèi)壓降低，腦疝癥狀緩解，但是隨著腦水腫高峰期的到來，腦疝癥狀再次出現(xiàn)，不得不再次手術(shù)行內(nèi)減壓治療，同時(shí)由于去除骨瓣，患者平穩(wěn)后需再次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)，即延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間又增加了住院費(fèi)用。去除骨瓣加部分腦組織切除的手術(shù)方法雖然在治療效果上較單純?nèi)ス前隃p壓效果好，但同樣存在著二次手術(shù)顱骨修補(bǔ)的問題。另外由于大面積的顱骨缺損，急性期腦組織疝出，造成減壓性腦損害，加重腦功能的損傷，恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)顱骨缺損綜合征，在一定程度上影響了患者的康復(fù)，不利于病情穩(wěn)定后的恢復(fù)。保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術(shù)保持了顱骨的完整性，避免了減壓性腦損害及顱骨缺損綜合征的發(fā)生，也避免了二次手術(shù)顱骨修補(bǔ)的問題，手術(shù)的關(guān)鍵在于將液化壞死的腦組織盡量清除徹底，釋放出充足的顱內(nèi)空間，以緩解腦腫脹造成的顱內(nèi)高壓。

[1] 趙虎威,謝煜,王賢德,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓-顳肌貼敷術(shù)治療急性大面積腦梗死13例療效分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008, 13(6):371-372.

[2] 李天棟,李健亭,白紅民,等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死100例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(10):1129-1130.

[3] White H,Venkatesh B.Cerebral perfusion pressure in neurotrauma: a review[J].Anesth Analg,2008,107(3):979-988.

Clinical Curative Effect Observation of Reservation of Bone Flap Decompression in Treatment of Large Area Cerebral Infarction

HONG You-bo1, ZHOU Xiu-mei2, ZHENG Li-zhi1, ZHANG Liang-long1, LI Fu-lei1, ZHAGN Xiao-jin1
(1 Department of Neurosurgery, Cangzhou People's Hospital, Cangzhou 061000, China; 2 Cangzhou Xinhua District South Street Health, Cangzhou 061000, China)

Objective Discussion on the reservation of bone flap simple necrotic brain clear clinical significance in the treatment of large area cerebral infarcts. Method Select June 2006 to June 2014 in our department of large area cerebral infarcts in 79 patients, were randomly divided into 3 treatment groups. A group of 24 cases, for pure to big bone flap decompression in the therapy; B group of 26 cases, go to the big bone flap decompression therapy and partial resection of liquefied necrotic brain tissue; C group of 29 cases, reservation of bone flap simple necrotic brain dissection. Observation of 6 months, compared 3 groups of patients withtreatment effect, the index hospitalization time and cost of treatment. Result According to GOS grading prognosis observation, the patients in the A group was significantly lower than that of Bgroup and treatment effect of patients in the C group, the difference was statistically significant(P＜0.05), patients in group C was significantly higher than the treatment time of A group and B group patients shorten, treatment of cost reduction, the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Reservation of bone flap simple necrotic brain tissue debridement is an effective method for the treatment of massive cerebral infarction, can significantly reduce the mortality of these patients, the rate of disability, improve the quality of life, shorten the treatment time, reduce the cost of treatment.

Large area cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Necrosis of brain tissue

R743.33

B

1671-8194（2017）07-0004-02