呼吸功能訓(xùn)練對重癥腦血管病患者呼吸功能的影響

郭鳴 趙軍 李冰潔 張通 梅利平 黃丹

呼吸功能訓(xùn)練對重癥腦血管病患者呼吸功能的影響

郭鳴 趙軍 李冰潔 張通 梅利平 黃丹

目的探討呼吸功能訓(xùn)練對重癥腦血管病患者呼吸功能和意識狀態(tài)的影響。方法共27例重癥腦血管病患者隨機接受常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療（對照組，17例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練（觀察組，10例），分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周時呼吸機監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、心率、血壓和動脈血氧飽和度，動脈血氣分析檢測動脈血氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓和pH值，Glasgow昏迷量表（GCS）評價意識狀態(tài)。結(jié)果27例患者均順利完成4周的康復(fù)訓(xùn)練，無一例發(fā)生窒息、心律失常等不良事件。與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練后兩組患者呼吸頻率（P=0.006）和pH值（P=0.010）降低，動脈血氧飽和度（P=0.001）、氧合指數(shù)（P=0.000）和GCS評分（P=0.004，0.017）升高；而訓(xùn)練后兩組患者呼吸功能各項指標(biāo)和GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論呼吸功能訓(xùn)練并未顯著改善重癥腦血管病患者呼吸功能和意識狀態(tài)，尚待擴大樣本量、對樣本進行分層、增加長期預(yù)后觀察的隨機對照臨床試驗的進一步研究，重癥腦血管病患者呼吸功能監(jiān)測方法也是今后探索的課題。

卒中；呼吸鍛練；康復(fù)

重癥腦血管?。⊿CVD）系指可能危及患者生命的腦血管病，發(fā)病急驟、進展迅速，累及多系統(tǒng)和器官，病情危重，醫(yī)療費用較高，預(yù)后極差［1?2］。目前，關(guān)于腦血管病急性期的康復(fù)研究多集中于言語功能、吞咽功能和運動功能等方面［3］，而對呼吸功能的康復(fù)研究相對較少［4?5］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多重視肢體功能訓(xùn)練而忽視呼吸功能訓(xùn)練［6］。重癥腦血管病患者由于受到長期臥床和機械通氣等影響，呼吸功能多處于相對較差的狀態(tài)，不僅影響組織氧供，而且可以引起肺部感染發(fā)生率升高等不良事件［7?8］，因此，有必要進行呼吸功能訓(xùn)練［9?10］。本研究旨在探討重癥腦血管病患者呼吸功能特點以及呼吸功能訓(xùn)練對呼吸功能的影響，以期通過改善呼吸功能，預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，盡快耐受康復(fù)訓(xùn)練強度。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［11］和1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實，且癥狀24 h未進展。（2）均符合重癥腦血管病的類型：①大腦半球中等量以上出血（>30 ml）、大面積梗死灶。②腦干出血、腦干梗死。③小腦出血>10 ml、大面積梗死灶。④腦室出血量大。（3）年齡18～90歲。（4）收縮壓<220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）。（5）本研究符合世界衛(wèi)生組織（WHO）赫爾辛基宣言人體醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則，獲得中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有慢性阻塞性肺病（COPD）。（2）合并嚴(yán)重原發(fā)性心臟、肺、肝臟和腎臟疾病。（3）合并肺栓塞。（4）入組后再發(fā)腦血管事件。（5）發(fā)病至入院時間>30 d。

3.一般資料選擇2014年1月-2016年7月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療和神經(jīng)康復(fù)中心康復(fù)訓(xùn)練的重癥腦血管病患者共27例，男性15例，女性12例；年齡37～80歲，平均（59.04±12.87）歲；病程10～30 d，平均（21.74± 7.65）d；既往高血壓病史23例（85.19%）、冠心病病史3例（11.11%）、2型糖尿病病史12例（44.44%）、腦卒中病史9例（33.33%），吸煙史14例（51.85%）；缺血性卒中19例（70.37%），包括13例（48.15%）大腦半球大面積梗死和6例（22.22%）后循環(huán)梗死，出血性卒中8例（29.63%）；病變位于前循環(huán)19例（70.37%），后循環(huán)8例（29.63%）。27例患者中15例（55.56%）發(fā)生肺部感染或墜積性肺炎，2例（7.41%）行氣管切開術(shù)。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者均于入院后予常規(guī)藥物治療，包括降壓、降糖和調(diào)脂治療，缺血性卒中患者予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服抗血小板聚集，肺部感染或墜積性肺炎患者予抗生素靜脈滴注和霧化吸入；發(fā)病后10 d予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、定時翻身拍背、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，每次30 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)4周。

2.呼吸功能訓(xùn)練采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，對照組予常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練。觀察組患者于發(fā)病后10 d在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時行呼吸功能訓(xùn)練，包括呼吸肌訓(xùn)練、胸廓被動擴張訓(xùn)練、吸氣阻力訓(xùn)練、胸部手法呼吸訓(xùn)練、胸廓拉伸訓(xùn)練、呼吸道分泌物體位引流和手法震動排痰。呼吸肌訓(xùn)練系指呼吸時給呼吸肌施加負(fù)荷，使患者有意識地用力呼吸，以達到增強肌力之目的。胸廓被動擴張訓(xùn)練要求患者仰臥位，雙下肢屈髖、屈膝置于床面，康復(fù)治療師雙手置于患者肋間肌，吸氣時給予患者完成吸氣動作的助力，呼氣時協(xié)助患者收縮胸廓、使其平穩(wěn)呼氣。吸氣阻力訓(xùn)練要求康復(fù)治療師在患者呼吸動作幅度較大如用力吸氣時予患者能夠完成吸氣動作的最大阻力。胸部手法呼吸訓(xùn)練又分為上胸廓、下胸廓和側(cè)臥位訓(xùn)練，上胸廓訓(xùn)練要求康復(fù)治療師中指指尖置于患者鎖骨下，其余四指張開緊密覆蓋于雙側(cè)上胸部，配合患者呼吸動作浮動，呼氣時沿呼氣動作方向?qū)π乩┘虞^輕按壓；下胸廓訓(xùn)練要求康復(fù)治療師雙手拇指置于患者胸骨劍突，其余四指張開，整個手掌緊密覆蓋于雙側(cè)側(cè)胸部，配合患者呼氣動作浮動，呼氣時沿呼氣動作方向即向骨盆方向向下牽拉下胸廓；側(cè)臥位訓(xùn)練要求康復(fù)治療師雙手拇指置于患者雙側(cè)腋窩正中線，一手中指置于前胸部胸骨劍突延長線、另一手食指置于背部肩胛骨下緣，配合呼吸動作向骨盆斜下方按壓。胸廓牽拉訓(xùn)練要求患者仰臥位，康復(fù)治療師一側(cè)上肢置于患者肩部下方，另一側(cè)手置于骨盆處，配合患者呼氣動作以置于其肩部下方的上肢將患者軀干上部側(cè)屈。呼吸道分泌物體位引流和手法震動排痰要求康復(fù)治療師通過聽診確認(rèn)痰的位置，通過擺放適當(dāng)體位，利用重力作用，使受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能垂直于地面，促進肺葉特別是肺段呼吸道分泌物引流，配合體位引流對胸壁予徒手叩擊和震動，以促進分泌物自支氣管末梢向支氣管和氣管移動。每次30 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

3.呼吸功能評價分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周時采用美國鳥牌Vela型呼吸機監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量（TV）、心率、血壓和動脈血氧飽和度（SaO2），持續(xù)監(jiān)測10 min；動脈血氣分析檢測動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓（PaCO2）和p H值。采用Glasgow昏迷量表（GCS）評價意識狀態(tài)。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

結(jié)果

一、一般資料的比較

27例患者根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方法的不同分為對照組和觀察組。（1）對照組：17例患者，男性10例，女性7例；年齡41～80歲，平均（62.78±12.98）歲；病程10～30 d，平均（20.12±7.87）d；既往有高血壓病史15例（15/17）、冠心病病史2例（2/17）、2型糖尿病病史9例（9/17）、腦卒中病史5例（5/17），吸煙史10例（10/17）；缺血性卒中12例（12/17），出血性卒中5例（5/17）；病變位于前循環(huán)13例（13/17），后循環(huán)4例（4/17）。（2）觀察組：10例患者，男性5例，女性5例；年齡37～69歲，平均（56.67±13.24）歲；病程10～ 30 d，平均（24.50±6.75）d；既往高血壓病史8例（8/ 10）、冠心病病史2例（2/10）、2型糖尿病病史3例（3/ 10）、腦卒中病史4例（4/10），吸煙史4例（4/10）；缺血性卒中7例（7/10），出血性卒中3例（3/10）；病變位于前循環(huán)6例（6/10），后循環(huán)4例（4/10）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1），具有可比性。

二、呼吸功能的比較

本組27例患者均順利完成4周的康復(fù)訓(xùn)練，無一例發(fā)生窒息、心律失常等不良事件。與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練后兩組患者呼吸頻率（P=0.006）和p H值（P=0.010）均降低，動脈血氧飽和度（P=0.001）和氧合指數(shù)（P=0.000）均升高，而訓(xùn)練前后潮氣量、心率、收縮壓和舒張壓、動脈血氧分壓和動脈二氧化碳分壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練均可改善重癥腦血管病患者呼吸功能（表2，3）。訓(xùn)練后兩組患者呼吸功能各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明呼吸功能訓(xùn)練并未較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更好地改善重癥腦血管病患者呼吸功能（表2，3）。

三、意識狀態(tài)的比較

與訓(xùn)練前相比，兩組患者訓(xùn)練后GCS評分均升高（P=0.004，0.017），表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練均可改善重癥腦血管病患者意識狀態(tài)；兩組患者訓(xùn)練前后GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.056，0.369），表明呼吸功能訓(xùn)練并未較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更好地改善重癥腦血管病患者意識狀態(tài)（表4）。

討論

重癥腦血管病患者由于意識障礙、咳嗽反射消失、呼吸道防御功能下降、機體抵抗力降低、臥床和肺淤血等原因極易導(dǎo)致肺部感染，臨床較常見［12］。重癥腦血管病患者腦卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率為67.6%，病死率達45.6%［13］。本研究納入的27例重癥腦血管病患者發(fā)病前均無慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病后15例出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率為55.56%，與文獻報道相近［13］。

腦血管病后腦水腫導(dǎo)致下丘腦和腦干受損，出現(xiàn)肺部和呼吸道分泌物增多、咳嗽反射減弱和免疫功能降低、意識障礙、吞咽困難，使得呼吸道分泌物不能及時有效排出，影響呼吸道通暢，加之中樞性病變對呼吸功能的抑制，易發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。腦血管病是缺氧和二氧化碳潴留的直接原因，且與病情密切相關(guān)，即病情越重、呼吸功能障礙越明顯、缺氧和二氧化碳潴留越嚴(yán)重［14］。

本研究重癥腦血管病患者動脈血氧飽和度為（97.02±1.93）%，p H值為7.45±0.03，偏堿性，考慮呼吸性堿中毒的原因可能為以下方面［14］。（1）過度通氣機制：腦出血、缺氧、酸中毒致腦脊液p H值下降，刺激延髓中樞化學(xué)感受器使通氣增加；過度通氣致二氧化碳分壓下降，使腦血管收縮、腦血流量減少，加重神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。（2）神經(jīng)機制：腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙。本研究兩組患者訓(xùn)練后動脈血氧飽和度和氧合指數(shù)升高，潮氣量無明顯變化，提示對于重癥腦血管病患者，不能僅憑潮氣量評價呼吸功能。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主要關(guān)注動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓，這些指標(biāo)可以部分反應(yīng)呼吸功能，但有時不能很好地反應(yīng)出呼吸功能的真實情況。氧合指數(shù)是動脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（FiO2）比值，能夠真實反應(yīng)肺通氣和氧合功能，可以作為呼吸功能常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。

研究顯示，呼吸功能訓(xùn)練可以有效提高呼吸肌強度［15］，改善腦卒中患者呼吸功能［16］，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［15］；早期呼吸功能訓(xùn)練還可以改善運動功能，從而提高日常生活活動能力（ADL）［17］。本研究經(jīng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練的重癥腦血管病患者，均有效改善氧合指數(shù)、升高有效通氣量、增加GCS評分，而呼吸頻率和p H值有所下降；然而經(jīng)呼吸功能訓(xùn)練的重癥腦血管病患者呼吸功能和意識狀態(tài)并未較經(jīng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者改善，表明重癥腦血管病患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后臨床癥狀即逐漸好轉(zhuǎn)，而與呼吸功能訓(xùn)練無明顯關(guān)聯(lián)性。

國內(nèi)外部分學(xué)者開始關(guān)注腦卒中后呼吸功能訓(xùn)練，經(jīng)呼吸功能訓(xùn)練的患者呼吸功能和運動功能均有所提高，但主要針對的是意識清楚、無聽覺理解障礙的非重癥腦血管病患者［17?18］。本研究重點關(guān)注重癥腦血管病患者，希望能夠提示神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科［19］、神經(jīng)康復(fù)科和神經(jīng)重癥科醫(yī)師更多關(guān)注重癥腦血管病患者的呼吸功能。然而本研究結(jié)果顯示，呼吸功能訓(xùn)練并未顯著改善重癥腦血管病患者呼吸功能和意識狀態(tài)，究其原因可能有以下幾方面：（1）重癥腦血管病患者普遍存在意識障礙、認(rèn)知功能障礙和言語障礙，臨床試驗中配合欠佳。（2）重癥腦血管病的篩選僅根據(jù)腦卒中面積和部位，且GCS評分差異較大，尚待進一步根據(jù)GCS評分進行分層比較。（3）盡管連續(xù)納入研究對象，但因神經(jīng)內(nèi)科重癥腦血管病患者相對較少，10例予呼吸功能訓(xùn)練的患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，尚待進一步擴大樣本量進行相關(guān)研究。（4）僅對呼吸功能訓(xùn)練4周時的呼吸功能和意識狀態(tài)進行評價，無長期預(yù)后分析，尚待增加長期預(yù)后（訓(xùn)練后3個月）的臨床分析。（5）目前常用的呼吸功能監(jiān)測方法，如動脈血氣分析、動脈血氧飽和度等簡便易行，但特異性較差，影響因素較多，數(shù)據(jù)波動性較大。尚待擴大樣本量、對樣本進行分層、增加長期預(yù)后觀察的隨機對照臨床試驗進一步研究，重癥腦血管病患者呼吸功能監(jiān)測方法也是今后探索的課題。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后呼吸功能的比較Table 2. Comparison of respiratory function between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者訓(xùn)練前后呼吸功能的比較Table 2. Comparison of respiratory function between 2 groups before and after treatment

TV，tidal volume，潮氣量；SBP，systolic pressure，收縮壓；DBP，diastolic pressure，舒張壓；Sa O2，artery oxygen saturation，動脈血氧飽和度；Pa O2，arterial partial pressure of oxygen，動脈血氧分壓；PaCO2，partial pressure of carbon dioxide，二氧化碳分壓。The same for table below

N N Before treatment After treatment Before treatment After treatment Group Respiratory rate(times/min) Control Observation TV(ml) Control Observation Heart rate(times/min) Control Observation SBP(mm Hg) Control Observation DBP(mm Hg) Control Observation 17 10 19.53±4.50 22.30±5.30 18.91±2.47 18.40±2.32 17 10 97.13±2.23 96.80±1.81 98.64±1.21 97.90±1.44 17 10 477.35±87.28 487.00±112.10 494.71±90.20 461.70±43.30 17 10 84.90±13.87 71.35±13.52 80.98±7.70 77.84±10.26 17 10 82.29±13.33 94.00±9.62 81.82±13.45 83.90±8.70 17 10 303.71±41.64 259.90±45.23 321.00±61.88 348.70±73.58 17 10 137.87±16.84 140.30±23.88 145.36±14.56 128.90±12.12 17 10 41.63±4.94 39.31±4.40 41.29±5.15 41.14±3.43 17 10 78.65±9.95 86.40±12.28 85.82±12.30 83.70±14.21 Group Sa O2(%) Control Observation PaO2(%) Control Observation Oxygenation index Control Observation Pa CO2(%) Control Observation p H Control Observation 17 10 7.45±0.03 7.46±0.02 7.44±0.03 7.44±0.02

表3 兩組患者訓(xùn)練前后呼吸功能的前后測量設(shè)計的方差分析表Table 3. ANOVA of pretest?posttest measurement design for respiratory function between 2 groups before and after treatment

表4 兩組患者訓(xùn)練前后GCS評分的比較［M（P25，P75），評分］Table 4. Comparison of GCS scores before and after treatment between 2 groups[M(P25,P75),score]

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Effect of respiratory function training on respiratory function of patients with severe cerebrovascular disease

GUO Ming,ZHAO Jun,LI Bing?jie,ZHANG Tong,MEI Li?ping,HUANG Dan
Neurological Rehabilitation Center,Beijing Charity Hospital;China Rehabilitation Research Center;School of Rehabilitation Medicine,Capital Medical University,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of respiratory function training on respiratory function and conscious state of patients with severe cerebrovascular disease(SCVD).MethodsA total of 27 patients with SCVD were divided into control group(N=17)and observation group(N=10).Control group received routine drug and rehabilitation treatment,and observation group was added respiratory function training based on routine treatment.The respiratory rate,tidal volume(TV),heart rate,blood pressure and artery oxygen saturation(SaO2)of patients were monitored by breathing machine before and after 4?week treatment.Meanwhile,arterial blood gas analysis was used to detect arterial partial pressure of oxygen(PaO2),oxygenation index,partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and p H value.At the same time,Glasgow Coma Scale(GCS)was used to evaluate the conscious state of patients.ResultsAll patients successfully completed 4?week rehabilitation training,without asphyxia,arrhythmia or other adverse events.Compared with before training,the respiratory rate(P=0.006)and p H value(P=0.010)were significantly decreased,while SaO2(P=0.001),oxygenation index(P=0.000)and GCS scores(P=0.004, 0.017)were significantly increased in both groups of patients after training.There was no statistically significant difference between 2 groups on respiratory function indexes and GCS scores after training(P> 0.05,for all).ConclusionsRespiratory function training did not significantly improve the respiratory function and conscious state of patients with SCVD,yet to be further studied.Randomized controlled clinical trials with larger,layered samples and long?term prognosis observation are needed.Examination method of respiratory function of SCVD patients is also a topic to be explored.

Stroke;Breathing exercises;Rehabilitation

ZHAO Jun(Email:zaojun@sohu.com)

2017?02?26）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.007

100068中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院

趙軍（Email：zaojun@sohu.com）