急性硬膜外血腫血腫量對顱骨切開術(shù)骨瓣設(shè)計的要求

胡連水 王文浩 林洪 林俊明 羅飛 李君 張源

·臨床研究·

急性硬膜外血腫血腫量對顱骨切開術(shù)骨瓣設(shè)計的要求

胡連水 王文浩 林洪 林俊明 羅飛 李君 張源

目的初步探討無需行去骨瓣減壓術(shù)的急性幕上硬膜外血腫行開顱血腫清除術(shù)應(yīng)選擇的骨瓣大小。方法共191例急性幕上硬膜外血腫患者分別采取3 cm小骨窗（67例）、5 cm小骨窗（61例）和常規(guī)骨瓣（63例）開顱血腫清除術(shù)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除范圍、殘留血腫量和術(shù)后中線移位、環(huán)池結(jié)構(gòu)。結(jié)果191例患者中血腫最大徑≤8 cm 47例、＞8～10 cm 106例和＞10 cm 38例。血腫最大徑≤8 cm時，與常規(guī)骨瓣組相比，3 cm小骨窗組血腫清除范圍小（t=?3.370，P=0.002）、手術(shù)時間短（t=?14.469，P=0.000）、術(shù)中出血量少（t=?9.310，P=0.000）；與3 cm小骨窗組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍大（t=?2.331，P=0.026）。血腫最大徑＞8～10 cm時，與常規(guī)骨瓣組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍?。╰=?4.248，P=0.002）、殘留血腫量少（t=?2.083，P=0.041）、手術(shù)時間短（t=?10.715，P= 0.000）、術(shù)中出血量少（t=?10.828，P=0.000）。血腫最大徑＞10 cm時，與常規(guī)骨瓣組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍小（t=?3.125，P=0.003）、手術(shù)時間短（t=?2.948，P=0.006），但殘留血腫量增加（t= 3.478，P=0.001）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，骨窗緣可操作視角與骨窗大?。╮s=0.330，P=0.000）和血腫最大徑（rs=0.177，P=0.003）呈正相關(guān)，與血腫厚度呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.678，P=0.000）。結(jié)論在有效清除血腫并取得滿意影像學(xué)和臨床康復(fù)前提下，為達(dá)微創(chuàng)手術(shù)效果，急性幕上硬膜外血腫最大徑≤8 cm時，血腫量≤50 ml者可選擇3 cm小骨窗、＞50 ml者可選擇5 cm小骨窗；血腫最大徑＞8～10 cm時，可選擇5 cm小骨窗；血腫最大徑＞10 cm時，可選擇常規(guī)骨瓣（骨瓣長徑≥6 cm）。

血腫，硬膜外，顱內(nèi)；顱骨切開術(shù)

This study was supported by Medical and Health Research Foundation of Nanjing Military Command of Chinese PLA(No.MS095).

對于無需行去骨瓣減壓術(shù)的急性硬膜外血腫（EDH）患者，開顱血腫清除術(shù)常采用常規(guī)骨瓣開顱或小骨窗開顱［1］，兩種術(shù)式各有利弊［2］，本質(zhì)區(qū)別在于是否基于微創(chuàng)理念設(shè)計最美觀的頭皮切口和最適宜的骨瓣大小并獲得最佳的手術(shù)療效。本研究回顧分析近5年解放軍第一七五醫(yī)院診斷與治療的191例無需行去骨瓣減壓術(shù)的急性幕上硬膜外血腫患者的臨床資料，初步探討術(shù)式的合理化選擇和骨瓣的優(yōu)化設(shè)計，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2011年1月-2015年12月解放軍第一七五醫(yī)院診斷與治療的無需行去骨瓣減壓術(shù)的急性幕上硬膜外血腫患者共191例，血腫量均＞30 ml；排除合并嚴(yán)重循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病、合并重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷、局部或?qū)_部位嚴(yán)重腦挫裂傷、多發(fā)性粉碎性骨折，以及腦膜中動脈和靜脈竇活動性出血患者。男性155例，女性36例；年齡4～76歲，平均（36.61±17.23）歲；發(fā)病至入院時間0.50～6.00 h，平均（1.21±0.38）h；單純硬膜外血腫64例（33.51%），合并顱骨骨折186例（97.38%），輕度局部或?qū)_性腦挫裂傷127例（66.49%）。術(shù)前頭部CT顯示血腫最大徑5.80～12.70 cm，平均（8.99±1.52）cm；血腫量46～102 ml，平均（78.25±36.14）ml；中線移位3～16 mm，平均（9.01±2.87）mm；根據(jù)鹿特丹CT評分（Rotterdam CT Score），中線移位評分0分（中線移位≤5 mm）15例（7.85%）、1分（中線移位＞5 mm）176例（92.15%）；環(huán)池評分0分（環(huán)池正常）41例（21.47%）、1分（環(huán)池受壓）115例（60.21%）、2分（環(huán)池消失）35例（18.32%）。入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分9～15分，平均（11.94±2.92）分；術(shù)前腦疝形成41例（21.47%），腦疝形成時間15～78 min、中位時間46.25（30.00，65.00）min。所有患者根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗予以小骨窗或常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)中骨瓣直徑分為3組，即直徑3 cm小骨窗組、直徑5 cm小骨窗組和直徑≥6 cm常規(guī)骨瓣組。3種術(shù)式均遵守醫(yī)療技術(shù)操作原則，并獲得我院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.手術(shù)方法（1）直徑3 cm小骨窗組（圖1）：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者仰臥位，于全身麻醉下取頭皮直切口，長度5～7 cm，乳突撐開器撐開頭皮，電動環(huán)鉆或氣（電）動鉆銑刀形成圓形小骨窗，骨窗直徑約為3 cm，骨瓣一般以血腫最厚處為中心，清除骨窗下緣和周圍血腫，對于骨窗邊緣殘留少許血腫，并非一定徹底清除，以避免硬腦膜剝離出現(xiàn)新的硬膜外血腫，清除血腫后硬腦膜上的動脈或靜脈出血應(yīng)予電凝或懸吊止血，隨后懸吊硬腦膜，由于受到手術(shù)視野的限制，懸吊硬腦膜存在一定困難，懸吊時先將懸吊針與持針器呈150°角、持針器與骨窗緣呈30°角，盡量接近血腫邊緣，懸吊4～6針，再于每2針懸吊線之間近骨窗緣再懸吊1針，即可取得良好懸吊效果。回納骨瓣，頭皮下放置引流管，縫合頭皮。（2）直徑5 cm小骨窗組（圖2）：取“S”形頭皮切口，長度約6 cm、寬度約3 cm，骨窗直徑約5 cm，余手術(shù)過程同直徑3 cm小骨窗組。（3）常規(guī)骨瓣組（圖3）：根據(jù)血腫量設(shè)計手術(shù)切口和骨窗大小，一般選擇“∩”形或“？”形頭皮切口，長度≥15 cm，骨窗緣盡可能接近血腫邊緣，骨瓣長徑≥6 cm，手術(shù)過程同小骨窗組。

圖1 男性患者，57歲，臨床診斷為左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，行3 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)1a術(shù)前CT顯示，左側(cè)顳頂部硬膜外血腫（箭頭所示），中線明顯右偏1b術(shù)中取長約6 cm頭皮直切口1c術(shù)中取骨窗大小約3 cm 1d術(shù)后復(fù)查CT顯示，血腫清除徹底，中線結(jié)構(gòu)基本居中Figure 1 A 57?year?old male patient with left temporo?parietal epidural hematoma was treated by 3 cm craniotomy for hematoma removal.Preoperative cranial CT showed left temporo?parietal epidural hematoma(arrow indicates)accompanied by obviously right shifted midline structure(Panel 1a).A 6 cm straightforward scalp incision was made during the operation(Panel 1b).A 3 cm craniotomy defect was made during the operation(Panel 1c).Postoperative CT showed that the epidural hematoma was totally removed with a repositioned midline structure(Panel 1d).

圖2 男性患者，50歲，臨床診斷為左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，行5 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)2a術(shù)前CT顯示，左側(cè)顳頂部硬膜外血腫（箭頭所示），中線明顯右偏2b術(shù)中取長約6 cm、寬約3 cm“S”形頭皮切口2c術(shù)中取骨窗大小約5 cm 2d術(shù)后復(fù)查CT顯示，血腫清除徹底，中線結(jié)構(gòu)基本居中Figure 2 A 50?year?old male patient with left temporo?parietal epidural hematoma was treated by 5 cm craniotomy for hematoma removal.Preoperative cranial CT showed left temporo?parietal epidural hematoma(arrow indicates)accompanied by obviously right shifted midline structure(Panel 2a).An S?shaped scalp incision,which was approximately 6 cm in length and 3 cm in width,was made during the operation(Panel 2b).A 5 cm craniotomy defect was made during the operation(Panel 2c).Postoperative CT showed that the epidural hematoma was totally removed with a repositioned midline structure(Panel 2d).

圖3 男性患者，47歲，臨床診斷為右側(cè)顳頂部硬膜外血腫，行常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)3a術(shù)前CT顯示，右側(cè)顳頂部硬膜外血腫（箭頭所示），中線明顯左偏3b術(shù)中取長約20 cm“∩”形頭皮切口3c術(shù)中取骨窗大小約7 cm 3d術(shù)后復(fù)查CT顯示，血腫清除徹底，中線結(jié)構(gòu)基本居中Figure 3 A 47?year?old male patient with right temporo?parietal epidural hematoma was treated by ordinary craniotomy for hematoma removal.Preoperative cranial CT showed left temporo?parietal epidural hematoma(arrow indicates)accompanied by obviously left shifted midline structure(Panel 3a).A∩?shaped scalp incision,which was approximate 20 cm in length,was made during the operation(Panel 3b).A 7 cm craniotomy defect was made during the operation(Panel 3c).Postoperative CT showed that the epidural hematoma was totally removed with a repositioned midline structure(Panel 3d).

2.療效評價包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后復(fù)查頭部CT，觀察血腫清除范圍、殘留血腫量、中線移位和環(huán)池結(jié)構(gòu)、有無再出血和繼發(fā)性腦梗死或腦水腫等。

3.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，兩兩比較行LSD?t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Kruskal?Wallis秩和檢驗（H檢驗）。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。骨窗緣可操作視角與骨窗大小的相關(guān)分析，采用Spearman秩相關(guān)分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

本組191例患者分為直徑3 cm小骨窗組67例、直徑5 cm小骨窗組61例、直徑≥6 cm常規(guī)骨瓣組63例。（1）3 cm小骨窗組：67例患者，男性51例，女性16例；年齡4～68歲，平均（36.74±16.14）歲；發(fā)病至入院時間0.50～6.00 h，平均（1.20±0.35）h；單純硬膜外血腫23例（34.33%），合并顱骨骨折64例（95.52%），輕度局部或?qū)_性腦挫裂傷44例（65.67%）。術(shù)前頭部CT顯示血腫最大徑5.80～9.40 cm，平均（8.12±1.20）cm；血腫量46～82 ml，平均（64.02±22.63）ml；中線移位3～9 mm，平均為（7.83±2.71）cm；中線移位評分0分14例（20.90%）、1分53例（79.10%）；環(huán)池評分0分者15例（22.39%）、1分43例（64.18%）、2分9例（13.43%）。入院時GCS評分10～15分，平均（11.82±2.44）分；術(shù)前腦疝形成8例（11.94%），腦疝形成時間為15～75 min、中位時間56（45，65）min。（2）5 cm小骨窗組：61例患者，男性52例，女性9例；年齡17～66歲，平均為（35.34±14.32）歲；發(fā)病至入院時間0.50～6.00 h，平均（1.24±0.31）h；均合并顱骨骨折，單純硬膜外血腫18例（29.51%），輕度局部或?qū)_性腦挫裂傷43例（70.49%）。術(shù)前頭部CT顯示血腫最大徑8.90～12.70 cm，平均（9.30±1.14）cm；血腫量66～102 ml，平均為（84.03±24.41）ml；中線移位為6～ 15 mm，平均為（9.50±2.72）mm；中線移位評分均為1分；環(huán)池評分0分12例（19.67%）、1分37例（60.66%）、2分12例（19.67%）。入院時GCS評分為10～15分，平均為（12.04±2.23）分；術(shù)前腦疝形成13例（21.31%），腦疝形成時間15～70 min、中位時間64（60，66）min。（3）常規(guī)骨瓣組：63例患者，男性52例，女性11例；年齡35～76歲，平均（38.72± 16.03）歲；發(fā)病至入院時間0.50～6.00 h，平均為（1.33±0.24）h；單純硬膜外血腫23例（36.51%），合并顱骨骨折61例（96.83%），輕度局部或?qū)_性腦挫裂傷40例（63.49%）。術(shù)前頭部CT顯示血腫最大徑7.60～12.50 cm，平均（9.63±1.32）cm；血腫量62～102 ml，平均為（89.82±31.44）ml；中線移位為8～16 mm，平均為（9.81±2.62）cm；中線移位評分0分者1例（1.59%）、1分62例（98.41%）；環(huán)池評分0分14例（22.22%）、1分35例（55.56%）、2分14例（22.22%）。入院時GCS評分9～15分，平均（11.91± 2.61）分；術(shù)前腦疝形成20例（31.75%），腦疝形成時間30～78 min、中位時間65（50，70）min。表1結(jié)果顯示，3組患者血腫最大徑（P=0.000）、血腫量（P= 0.000）、中線移位（P=0.000）、術(shù)后中線移位評分（P=0.000）、腦疝形成比例（P=0.023）和腦疝形成時間（P=0.008）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各項資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

二、3種術(shù)式手術(shù)療效的比較

根據(jù)患者血腫最大徑的四分位數(shù)（8.00、8.90和9.80 cm）分4個區(qū)間：血腫最大徑≤8 cm（47例）、＞8～9 cm（57例）、＞9～10 cm（49例）、＞10 cm（38例），比較每種情況3種術(shù)式的手術(shù)療效。

1.血腫最大徑≤8 cm當(dāng)血腫最大徑≤8 cm時，由表2可見，3 cm小骨窗、5 cm小骨窗和常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者血腫清除范圍（P=0.001）、手術(shù)時間（P=0.000）、術(shù)中出血量（P=0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而殘留血腫量、中線移位、術(shù)后中線移位評分和環(huán)池評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。其中，與常規(guī)骨瓣組相比，3 cm小骨窗組血腫清除范圍?。╰=?3.370，P=0.002）、手術(shù)時間短（t=?14.469，P=0.000）、術(shù)中出血量少（t=?9.310，P=0.000）；與3 cm小骨窗組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍大（t=?2.331，P=0.026），而手術(shù)時間（t=0.982，P=0.328）和術(shù)中出血量（t=0.289，P= 0.772）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血腫最大徑≤8 cm時最適宜采用3 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data among 3 groups

表2 血腫最大徑≤8 cm患者3種術(shù)式手術(shù)療效的比較Table 2.Comparison of surgical efficacy among 3 surgical approaches for maximal diameter≤8 cm EDHs

表3 血腫最大徑＞8～10 cm患者3種術(shù)式手術(shù)療效的比較Table 3.Comparison of surgical efficacy among 3 surgical approaches for maximal diameter＞8-10 cm EDHs

表4 血腫最大徑＞10 cm患者3種術(shù)式手術(shù)療效的比較Table 4.Comparison of surgical efficacy among 3 surgical approaches for maximal diameter＞10 cm EDHs

2.血腫最大徑＞8～10 cm由于血腫最大徑＞8～9 cm和＞9～10 cm的患者均采用5 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)，故將此兩種情況合并，表3結(jié)果顯示，3 cm小骨窗、5 cm小骨窗和常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者血腫清除范圍（P=0.000）、殘留血腫量（P=0.000）、手術(shù)時間（P=0.000）、術(shù)中出血量（P= 0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而中線移位、術(shù)后中線移位評分和環(huán)池評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。其中，與常規(guī)骨瓣組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍小（t=?4.248，P=0.002）、殘留血腫量少（t=?2.083，P=0.041）、手術(shù)時間短（t=?10.715，P= 0.000）、術(shù)中出血量少（t=?10.828，P=0.000）；3 cm小骨窗組雖也獲得可靠的環(huán)池結(jié)構(gòu)復(fù)現(xiàn)，但手術(shù)時間（t=?1.722，P=0.090）和術(shù)中出血量（t=?1.504，P=0.137）與常規(guī)骨瓣組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示血腫最大徑＞8～10 cm時最適宜采用5 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

3.血腫最大徑＞10 cm當(dāng)血腫最大徑＞10 cm時，由表4可見，3 cm小骨窗、5 cm小骨窗和常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者血腫清除范圍（P=0.000）、殘留血腫量（P=0.000）和手術(shù)時間（P=0.012）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)中出血量、中線移位、術(shù)后中線移位評分和環(huán)池評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。其中，與常規(guī)骨瓣組相比，5 cm小骨窗組血腫清除范圍小（t=?3.125，P=0.003）、手術(shù)時間短（t=?2.948，P=0.006），但殘留血腫量增加（t= 3.478，P=0.001）；而3 cm小骨窗組未顯示出任何優(yōu)勢（均P＞0.05）。提示血腫最大徑＞10 cm時最適宜采用常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)。

圖4 骨窗緣可操作視角與骨窗大小、血腫最大徑和血腫厚度之間的關(guān)系Figure 4 The relationship between operable angle on the edge of craniotomy defect and size of craniotomy defect, EDH maximal diameter,EDH thickness.

三、骨窗大小對骨窗緣可操作視角的限制

在血腫邊緣進(jìn)行清除、懸吊、止血等操作時，手術(shù)難易程度還可以骨窗緣可操作視角作為客觀評價依據(jù)（圖4）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，骨窗緣可操作視角與骨窗大?。╮s=0.330，P=0.000）和血腫最大徑（rs=0.177，P=0.003）呈正相關(guān)，而與血腫厚度呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.678，P=0.000），表明血腫最大徑越長、厚度越小，采取小骨窗開顱時骨窗緣可操作視角越小、手術(shù)難度越大。

討論

急性硬膜外血腫占外傷性顱內(nèi)血腫的21.5%～50.0%［3］，是神經(jīng)外科常見急癥，及時有效地清除血腫可使大多數(shù)患者預(yù)后良好［3?4］。常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)術(shù)野顯露充分，有利于徹底清除血腫、懸吊和止血，對硬腦膜下隙的探查也較方便，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量多、手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險增加等缺點［5］；而小骨窗開顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、頭皮切口美觀，并可顯著縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，不足之處在于手術(shù)懸吊存在一定困難、術(shù)后殘留血腫量有所增加［2］，部分患者因血腫殘留過多導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)高壓不能完全緩解，甚至發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，增加病殘率和病死率［6］。此外，常規(guī)骨瓣開顱過程中顱內(nèi)壓變化較小骨窗開顱明顯，患者易出現(xiàn)再灌注水腫，腦出血發(fā)生率也相應(yīng)增加［7?8］。

兩種術(shù)式各有利弊，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念獲得廣泛認(rèn)可，臨床醫(yī)師逐漸開始對未出現(xiàn)腦疝或僅早期腦疝形成的無需去骨瓣減壓術(shù)的急性硬膜外血腫在嚴(yán)格評估的基礎(chǔ)上實施小骨窗開顱血腫清除術(shù)［9］。然而究竟何種血腫適宜常規(guī)骨瓣開顱，何種血腫適宜小骨窗開顱，采取小骨窗開顱時銑開骨瓣的大小等，尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究對上述問題進(jìn)行初步探討，結(jié)果顯示，急性幕上硬膜外血腫最大徑≤8 cm時，3cm小骨窗開顱較為適宜，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，小骨窗的選擇還與術(shù)者經(jīng)驗和血腫量有關(guān)，血腫量≤50 ml者可選擇3 cm小骨窗開顱、＞50 ml者可選擇5 cm小骨窗開顱；血腫最大徑＞8～10 cm時，5 cm小骨窗開顱較為適宜；血腫最大徑＞10 cm時，常規(guī)骨瓣（骨瓣長徑≥6 cm）開顱為首選。

由此可見，小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點并非一成不變。對于血腫最大徑≤10 cm的急性硬膜外血腫，可以選擇3～5 cm小骨窗開顱，從而更好地設(shè)計頭皮切口，明顯縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量過大導(dǎo)致的損傷。然而隨著血腫最大徑的增加，小骨窗開顱對腦深部血腫清除、懸吊、止血、硬腦膜下探查等的操作難度也逐漸增加，消耗術(shù)者不必要的手術(shù)精力，反而延長手術(shù)時間和增加手術(shù)相關(guān)損傷，使“優(yōu)勢”轉(zhuǎn)變成“劣勢”。此時，選擇常規(guī)骨瓣開顱則能夠使血腫清除范圍更廣、殘留血腫量更小，盡管手術(shù)時間和術(shù)中出血量略有增加，但手術(shù)質(zhì)量得到充分保證。

我們的臨床經(jīng)驗是，實施5 cm小骨窗開顱血腫清除術(shù)時，“S”形頭皮切口比直切口在操作上更方便、美觀，相當(dāng)于2個小的弧形皮瓣，通過魚鉤兩側(cè)對等牽拉或顱后窩撐開器撐開皮瓣后可有效顯露顱骨，一般長度約6 cm、寬度約3 cm的“S”形切口足以顯露直徑約6 cm的顱骨，因此，在條件許可的情況下，除傳統(tǒng)的“∩”形或“？”形頭皮切口外，部分常規(guī)骨瓣也選擇“S”形頭皮切口，有利于設(shè)計美容切口、縮短切口長度、減小手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，小骨窗開顱血腫清除術(shù)基于微創(chuàng)神經(jīng)外科理念，以去骨瓣減壓術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計一個路徑短、手術(shù)創(chuàng)傷小的切口［10］，在充分評估患者病情嚴(yán)重程度和血腫特征的基礎(chǔ)上，合理選擇手術(shù)切口和骨瓣大小，既可有效清除血腫、解除壓迫［11］，又可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。

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Requirements on the designation of craniotomy flap according to the volume of acute epidural hematoma

HU Lian?shui,WANG Wen?hao,LIN Hong,LIN Jun?ming,LUO Fei,LI Jun,ZHANG Yuan
Department of Neurosurgery,the 175th Hospital of Chinese PLA,Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University;Center of Traumatic Neurosurgery in Nanjing Military Command of Chinese PLA,Zhangzhou 363000,Fujian,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:WANG Wen

WANG Wen?hao(Email:wenhao_wang0712@126.com)

ObjectiveTo investigate the most reasonable size of craniotomy flap in hematoma removal craniotomy for acute supratentorial epidural hematoma(EDH)with no need of decompressive craniectomy.MethodsSurgical and clinical data of 191 patients with acute supratentorial EDH were retrospectively reviewed and their operation time,intraoperative blood loss,range of hematoma evacuation, residual hematoma,postoperative midline shift and ambient cistern were compared among 3 groups(3 cm craniotomy group,N=67;5 cm craniotomy group,N=61;ordinary craniotomy group,N=63).ResultsFor EDHs with maximal diameter≤8 cm(N=47),compared with ordinary craniotomy,3 cm craniotomy achieved smaller range of hematoma evacuation(t=?3.370,P=0.002),shorter operation time(t=?14.469,P=0.000)and less intraoperative blood loss(t=?9.310,P=0.000).However,5 cm craniotomy could obtain larger range of hematoma evacuation compared with 3 cm craniotomy(t=?2.331,P=0.026).For EDHs with maximal diameter＞8-10 cm(N=106),compared with ordinary craniotomy,5 cm craniotomy achieved smaller range of hematoma evacuation(t=?4.248,P=0.002),smaller residual hematoma(t=?2.083,P=0.041),shorter operation time(t=?10.715,P=0.000)and smaller intraoperative blood loss(t=?10.828,P= 0.000).For EDHs with maximal diameter＞10 cm(N=38),compared with ordinary craniotomy group, although 5 cm craniotomy could reduce range of hematoma evacuation(t=?3.125,P=0.003)and operation time(t=?2.948,P=0.006),it could notably increase the residual hematoma(t=3.478,P=0.001). Spearman rank correlation analysis suggested that the operable angle on the edge of craniotomy defect was positively correlated with size of craniotomy defect(rs=0.330,P=0.000)and maximal hematoma diameter (rs=0.177,P=0.003),and negatively correlated with hematoma thickness(rs=?0.678,P=0.000).ConclusionsWith prerequisite of effective EDH evacuation and satisfactory radiological and clinical recovery,the EDH is recommended to be microsurgically treated with craniotomy in rational size.For maximal diameter≤8 cm EDHs and hemotome volume≤50 ml,3 cm craniotomy is the best choice, whereas the 5 cm craniotomy is more suitable when the hematoma volume＞50 ml.For maximal diameter＞8-10 cm EDHs,5 cm craniotomy is a more rational surgical approach.And for maximal diameter＞10 cm EDHs,ordinary craniotomy(≥6 cm)is recommended.

Hematoma,epidural,cranial;Craniotomy

2016?11?24）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.02.011

南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項目（項目編號：MS095）

363000漳州，解放軍第一七五醫(yī)院暨廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院神經(jīng)外科南京軍區(qū)神經(jīng)外科創(chuàng)傷中心

王文浩（Email：wenhao_wang0712@126.com）