急性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析

王德生 蘇慶杰 龍發(fā)青 李羲 周向東 王杰

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·論著·

急性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析

王德生1蘇慶杰1龍發(fā)青1李羲2周向東2王杰2

目的探討急性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的危險(xiǎn)因素，以降低SAP的發(fā)生率。方法收集2012年1月至2016年6月，在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的380例急性腦卒中患者病例資料，根據(jù)是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎(SAP)將其分為SAP組(69例)和非SAP組(311例)，比較兩組間差異，并分析SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果收集的380例急性腦卒中患者中，SAP的發(fā)生率為18.15%(69/380)；單因素分析比較兩組患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲，意識(shí)障礙，吞咽困難，臥床，糖尿病，慢性支氣管炎都是SAP發(fā)生的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OR值由高到低排序：意識(shí)障礙、吞咽困難、慢性支氣管炎、糖尿病、年齡≥65歲、臥床；多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥65歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎是急性腦卒中發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論SAP的發(fā)生有很多相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過(guò)控制及改善急性腦卒中患者發(fā)生SAP的高危因素，采取積極正確的防治措施，可降低急性腦卒中患者患SAP的發(fā)生率，改善預(yù)后。

急性腦卒中； 卒中相關(guān)性肺炎； 危險(xiǎn)因素； 發(fā)生率

卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)，是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1-2]。SAP多出現(xiàn)于急性腦卒中發(fā)病后1周內(nèi)，尤其是發(fā)病后3 d左右，其發(fā)生率為5%～30%。急性腦卒中(acute cerebral infarction)致殘及致死率高，我國(guó)每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬(wàn)，高居全國(guó)居民死因首位[3]。SAP是急性腦卒中最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]，急性腦卒中患者并發(fā)肺感染30 d內(nèi)病死率是無(wú)肺部感染患者的3倍[5]。SAP不但增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)預(yù)示卒中患者預(yù)后不良，因此降低SAP發(fā)生率至關(guān)重要。本研究回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的380例急性腦卒中患者的臨床資料，旨在探討SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以減少SAP的發(fā)病率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2012年1月至2016年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的急性腦卒中患者380例，伴SAP者69例，為SAP組，男性51例(73.91%)，女性18例(26.09%) ，年齡43～96歲，平均年齡(70.7±12.7)歲；年齡<65歲39例(56.52%)，年齡≥65歲30例(43.48%)。未合并SAP者311例，為非SAP組，其中男性227例(72.99%)，女性84例(27.01%)，年齡26～72歲，平均(57.3±12.8)歲；年齡<65歲242例(77.81%)，年齡≥65歲 69例(22.19%)。SAP的發(fā)病率為18.16%(69/380)。

二、研究方法

對(duì)380例患者進(jìn)行回顧性研究。收集患者臨床資料，包括一般資料(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)(意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床)、合并癥(高血壓、冠心病、心房纖顫、糖尿病、慢性支氣管炎)、病死率；對(duì)兩組急性腦卒中患者的上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年修訂的《中國(guó)腦血管病防治指南》。

2.SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識(shí)》[6]，即：(1)至少符合以下1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)其他原因的體溫>38 ℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(<4×109/L)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(>11×109/L)；(2)并且至少符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①新出現(xiàn)的咳痰，或持續(xù)24 h痰性質(zhì)的改變，或呼吸道分泌物增加，或呼吸道引流增加；②新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加重，或呼吸困難，或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)；③肺部聽(tīng)診可聞啰音、喀喇音或支氣管呼吸音；④氣體交換惡化(例如：低氧飽和度，或吸氧濃度增加)；(3)合并有X線胸片異常發(fā)現(xiàn)：新出現(xiàn)或進(jìn)展性且持續(xù)存在的滲出、實(shí)變或空洞。

所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷為急性腦卒中。SAP組患者均符合卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院期間按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)要求，遵循手衛(wèi)生制度、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等，避免醫(yī)源性感染。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在SPSS20.0軟件下進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，SAP的危險(xiǎn)因素用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者常見(jiàn)癥狀比較

SAP組69例患者中，臥床15例(21.74%)，意識(shí)障礙52例(75.36%)，吞咽困難30例(43.48%)。非SAP組311例患者中，臥床35例(11.25%)，意識(shí)障礙18例(5.79%)，吞咽困難10例(3.22%)。

二、兩組患者合并基礎(chǔ)疾病比較

SAP組69例患者中，合并高血壓46例(66.67%)，冠心病34例(49.28%)，心房纖顫8例(11.59%)，糖尿病50例(72.46%)，慢性支氣管炎37例(53.62%)。非SAP組，合并高血壓220例(70.73%)，冠心病134例(43.08%)，心房纖顫32例(10.29%)，糖尿病148例(47.59%)，慢性支氣管炎86例(27.65%)。

三、SAP發(fā)生的相關(guān)因素分析

1. 單因素分析： 比較兩組患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲，意識(shí)障礙，吞咽困難，臥床，糖尿病，慢性支氣管炎這些因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；優(yōu)勢(shì)比(OR)值由高到低排序：意識(shí)障礙、吞咽困難、慢性支氣管炎、糖尿病、年齡≥65歲、臥床；比較兩組患者性別，高血壓，冠心病，心房纖顫這些因素，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較[n(%)]

2. 多因素非條件Logistic回歸分析: 將是否發(fā)生SAP作為因變量，將單因素分析中6個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素非條件Logistic回歸分析；結(jié)果顯示年齡≥65歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎是急性腦卒中發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 急性腦卒中患者發(fā)生SAP危險(xiǎn)因素的非條件多因素Logistic回歸分析

討 論

2003年德國(guó)Hilker等[7]首次提出SAP，2010年國(guó)內(nèi)達(dá)成共識(shí)，SAP即原無(wú)肺部感染的卒中患者發(fā)生感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]。2015年SAP診斷共識(shí)[6]中指定SAP為卒中后下呼吸道感染的推薦術(shù)語(yǔ)。

SAP大多屬于醫(yī)院內(nèi)感染，但不完全等同于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，其有自身特點(diǎn)：

1. SAP的發(fā)病機(jī)制：①免疫抑制：卒中腦組織局部壞死、低灌注或再灌注損傷等，炎性遞質(zhì)激活免疫細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，細(xì)胞因子穿過(guò)受損的血-腦脊液屏障進(jìn)入下丘腦，使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，引發(fā)自主神經(jīng)及免疫靶器官功能不全，細(xì)胞和體液免疫功能下降，致使患者易患SAP[8-10]。此外，急性腦卒中交感神經(jīng)持續(xù)性興奮，降低局部呼吸道免疫功能及清潔能力，并降低白細(xì)胞的噬菌能力，容易導(dǎo)致肺炎[11]；②菌群移位：卒中患者意識(shí)水平下降、咳嗽反射受損、吞咽功能障礙、食管下方括約肌松弛、呼吸與吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降等，使得鼻、咽、口中的分泌物、食物殘?jiān)拔改c道反流物被吸入氣道，移位的病原體如達(dá)到一定量，即導(dǎo)致肺炎[12-14]。

2. SAP病原菌：絕大部分為革蘭陰性桿菌感染，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等；也可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌感染，以金黃色葡萄球菌為主；還有真菌感染，以白色念珠菌居多[15]。

眾多研究表明，年齡、吞咽障礙、意識(shí)障礙、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS) 評(píng)分、血糖、心房纖顫、COPD、卒中分型、低蛋白血癥、口腔衛(wèi)生、醫(yī)源性操作等均與SAP的發(fā)生相關(guān)[16-17]。與上述文獻(xiàn)報(bào)道有所不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎這6個(gè)因素為急性腦卒中患者發(fā)生SAP的高危因素。

本研究發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽困難是發(fā)生SAP最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者保護(hù)性反射減弱，吞咽功能下降，咳嗽與吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，使其無(wú)法自主排痰，不能及時(shí)排除口腔分泌物，加之口咽部細(xì)菌定植及胃-食管反流，容易發(fā)生嘔吐、嗆咳、誤吸。如護(hù)理人員不合理喂養(yǎng)及鼻飼不當(dāng)，可能加重胃-食管反流，加重嗆咳。

慢性支氣管炎患者氣道機(jī)械屏障作用減弱，支氣管彈性功能、黏膜纖毛擺動(dòng)能力不同程度減弱，分泌物清除能力、咳嗽反射敏感度下降，最終導(dǎo)致其罹患SAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。

糖尿病也是發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者易出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥，并發(fā)腦卒中后血糖因應(yīng)激反應(yīng)而升高，使機(jī)體免疫力下降，利于細(xì)菌的繁殖，加重感染。糖尿病患者多伴有胃輕癱，易發(fā)生胃-食管反流，發(fā)生感染的概率大大增加。高血糖可抑制白細(xì)胞吞噬功能、加重肺部微循環(huán)障礙，且高血糖環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，有利于肺部感染形成。

隨年齡增加，伴之基礎(chǔ)疾病增多，免疫功能下降，臟器機(jī)能退化，活動(dòng)能力下降，致其患肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，患者年齡每增加1歲，發(fā)生SAP概率增加1.1倍[18]。

本研究結(jié)果顯示，臥床與SAP發(fā)生有關(guān)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[19-21]。臥床后，活動(dòng)受限，呼吸道分泌物不易排出，墜積于肺底；加之膈肌活動(dòng)受限，呼吸動(dòng)度減弱，肺通換氣功能受影響，細(xì)菌易繁殖，從而引發(fā)起肺炎；再有，臥位易誘發(fā)加重胃食管反流，增加誤吸機(jī)率。

綜上所述，年齡≥65歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎為急性腦卒中患者發(fā)生SAP的高危因素，尤其是有意識(shí)障礙和吞咽困難的急性腦卒中患者，需更加重視。對(duì)于存在意識(shí)障礙的急性腦卒中患者，入院即應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙篩選，并選擇合理的進(jìn)食方式，以減少誤吸；注意保持呼吸道通暢，盡早留置胃管，鼻飼飲食，喂食時(shí)及喂食后床頭抬高>30°[1]；及時(shí)清除口腔、咽、喉等部位分泌物，減免吸入。急性卒中臥床的患者，采用半臥位，可明顯降低肺部感染的發(fā)生率和病死率；早期康復(fù)治療減少臥床時(shí)間；加強(qiáng)口腔護(hù)理、勤翻身、拍背，減少痰液墜積[22-23]。對(duì)于伴有糖尿病，或者血糖升高的急性腦卒中患者，應(yīng)合理監(jiān)控血糖；2008年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指南認(rèn)為嚴(yán)重膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在150 mg/dl以下[24]。只有充分認(rèn)識(shí)到急性腦卒中患者發(fā)生SAP的高危因素，才能積極正確的采取防治措施，并降低急性腦卒中患者患SAP的發(fā)病率，改善預(yù)后。

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(本文編輯：王亞南)

王德生，蘇慶杰，龍發(fā)青，等. 急性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 183-186.

Clinical analysis in risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with acute cerebral infraction

WangDesheng1,SuQingjie1,LongFaqing1,LiXi2,ZhouXiangdong2,WangJie2.

1NeurologyDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570311,China;2DepartmentofRespiratoryDiseases,theSecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570102,China

WangJie,Email: 85932717@qq.com

Objective To analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP) in patients with acute cerebral infraction. For reducing the morbidity of SAP. Methods Collected case data of 380 inpatients with acute cerebral infraction in our department from January 2012 to June 2016. The patients were divided into two groups, 69 patients complicated with SAP were served as case group, and 311 patients did not complicated with SAP were served as control group. To analyze the risk factors of SAP after comparing the differences of case data between the two groups. Results The morbidity of SAP was 18.15% (69/380)in patients with acute cerebral infraction. Single factor analysis the clinical characteristics of two groups, the risk factors associated with SAP including age equal or over 65 years, disturbance of consciousness, dysphagia, lie in bed, diabetes mellitus, chronic bronchitis. The difference was statistically significant (P<0.05). OR value from high to low order: disturbance of consciousness, dysphagia, chronic bronchitis, diabetes mellitus, age equal or over 65 years, lie in bed. Multivariate unconditional logistic regression analyses, the result showed above the reasons are independent risk factors for SAP. Conclusion There were many reliated risk factors causing SAP. To control and improve these factors, SAP in patient with acute cerebral infraction could be prevented or cured, and the morbidity would be reduced.

Acute cerebral infraction; Stroke-associated pneumonia; Risk factors; Mobidity

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.014

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81660010)

570311 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1570102 ?？冢Ｄ厢t(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2

王杰， Email: 85932717@qq.com

R563

A

2017-01-18)