動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的微創(chuàng)治療進(jìn)展▲

楊俊威 嚴(yán) 雁

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530001)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的微創(chuàng)治療進(jìn)展▲

楊俊威 嚴(yán) 雁

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530001)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)嚴(yán)重危害人類的健康，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)作為其中致死率和致殘率最高的一個(gè)類型，是中外醫(yī)家探討和研究的一大焦點(diǎn)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已對(duì)其病因病機(jī)有較為深入的理解，而隨著近現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的完善和檢查手段的多樣化，aSAH更是作為較為常見的腦血管疾病為臨床醫(yī)師熟知，正因如此，其治療手段已然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)均高度重視和不可或缺的一部分，對(duì)其研究具有相當(dāng)高的臨床意義。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；治療；進(jìn)展

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是顱內(nèi)腦血管破裂出血后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所引發(fā)一系列相應(yīng)臨床癥狀的腦血管疾病[1]，分為原發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH，本文僅敘述前者。原發(fā)性SAH的年發(fā)病率約為(4～10)/10萬(wàn)人，總病死率約為50%[2]，其病因眾多，其中腦動(dòng)脈瘤是最常見的病因，即動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)[1]，占其發(fā)病率50%～85%。aSAH對(duì)人體健康危害極大，致死率達(dá)25%以上，非致死的aSAH患者中約有50%會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損[3-4]。WHO的一項(xiàng)研究表明，不同國(guó)家的aSAH年發(fā)病率差別較大，其中亞洲和歐洲國(guó)家的aSAH年發(fā)病率相差將近10倍，中國(guó)的aSAH年發(fā)病率為2.0/10萬(wàn)；日本為2.3/10萬(wàn)；荷蘭為8.1/10萬(wàn)；而芬蘭更是高達(dá)22.5/10萬(wàn)[5-9]。近年來(lái)的一項(xiàng)綜述顯示，1950～2005年日本、芬蘭、南美洲、中美洲等國(guó)家和地區(qū)的aSAH年發(fā)病率存在持平或不同程度的增長(zhǎng)，而隨著aSAH發(fā)病年齡的不斷增長(zhǎng)，該病患者的存活率也面臨巨大挑戰(zhàn)[10，11]。正因如此，對(duì)不同方法治療aSAH進(jìn)行整合與梳理顯得尤為重要，現(xiàn)就不同治療方法，尤其是微創(chuàng)技術(shù)治療aSAH進(jìn)行綜述如下。

1 對(duì)癥處理和藥物治療

aSAH患者收治入院后必須密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)體征的變化，在無(wú)進(jìn)一步診治計(jì)劃時(shí)須保證絕對(duì)臥床休息4～6周，保持呼吸系統(tǒng)的功能正常，避免情緒激動(dòng)以及保證排便通暢。對(duì)煩躁、頭痛劇烈的患者予以鎮(zhèn)靜、止痛和止咳處理，如給予地西泮類藥物；出現(xiàn)抽搐癥狀的患者予以抗癲癇處理，如卡馬西平和丙戊酸鈉等；出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的患者予以脫水降顱壓處理，如使用甘露醇、呋塞米等藥物，必要時(shí)可使用腦室引流或顳肌下減壓術(shù)。

為防止血壓過(guò)高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤出血，既往有高血壓病史及血壓易升高的患者應(yīng)持續(xù)使用短效安全的降壓藥，如尼卡地平、拉貝洛爾；而強(qiáng)效降壓藥如硝普鈉則不建議用于出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的aSAH患者；慎用阿司匹林等影響凝血功能的藥物；對(duì)于動(dòng)脈瘤已破裂的患者可考慮使用抗纖溶藥物預(yù)防再出血，但此法仍存有爭(zhēng)議[12]。此外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，39%的aSAH致死病例由腦血管痙攣引起[13]，早期服用或靜脈泵入尼莫地平可有效預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，西洛他唑也可有效預(yù)防aSAH所致的血管痙攣性腦梗死[14]。

2 外科手術(shù)治療

有文獻(xiàn)指出，外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療aSAH和預(yù)防aSAH再出血的有效方法[3，15]。外科動(dòng)脈瘤夾閉即通過(guò)開顱、游離動(dòng)脈瘤、使用永久性動(dòng)脈瘤夾夾持動(dòng)脈瘤等步驟和方法，阻斷動(dòng)脈瘤血流供應(yīng)，從而達(dá)到治療效果。而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)即通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管等進(jìn)入腦血管后，將彈簧圈放置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，必要時(shí)使用支架輔助，繼而達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤的效果。

關(guān)于外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，哪種術(shù)式更適合于治療aSAH至今仍存在爭(zhēng)議。前者曾經(jīng)是治療aSAH的主要方法[16-17]，近幾年也仍有權(quán)威分析指出，大腦中動(dòng)脈瘤和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量超過(guò)50 mL的患者更應(yīng)傾向于外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[3]；動(dòng)脈瘤夾閉的完全夾閉率達(dá)到81%以上，而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)僅有58%可達(dá)到完全栓塞動(dòng)脈瘤的效果。外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的復(fù)發(fā)率僅為1%，遠(yuǎn)低于血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的2.4%[18]；血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)治率也同樣高于外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，接近9%[19]；而動(dòng)脈瘤栓塞晚期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于動(dòng)脈瘤夾閉，達(dá)到2.9%，后者僅為 0.9%[20-21]；但兩種治療方法的術(shù)后5年獨(dú)立生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。有學(xué)者提出，腦實(shí)質(zhì)有較多血腫的aSAH患者選擇外科動(dòng)脈瘤夾閉效果更佳[23]。據(jù)報(bào)道，外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的總費(fèi)用較低，僅為血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的54.29%，主要原因?yàn)檠軆?nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)耗材費(fèi)用較昂貴[24]。

3 血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療

隨著數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查技術(shù)的不斷推廣和成熟，近年來(lái)以血管內(nèi)彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)為主的血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療aSAH越發(fā)受到關(guān)注，其特點(diǎn)主要是創(chuàng)口小，手術(shù)周期較短，預(yù)后恢復(fù)較快。目前DSA是臨床診斷腦動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其廣泛用于aSAH患者的診斷中，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)作為腦血管介入治療也正是建立于DSA的基礎(chǔ)之上，而動(dòng)脈瘤夾閉有時(shí)僅以CT血管成像(CTA)作為定位[25]，其精準(zhǔn)性不及DSA。

美國(guó)卒中協(xié)會(huì)已明確指出，對(duì)于血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療和外科夾閉手術(shù)均可處理的破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先考慮血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療；基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤、年齡高于70歲和WFNS分級(jí)Ⅳ/Ⅴ級(jí)的患者，血管內(nèi)微創(chuàng)介入栓塞效果更佳[3]。據(jù)國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(ISAT)統(tǒng)計(jì)，血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后患者生活不能自理或死亡的相對(duì)和絕對(duì)危險(xiǎn)性較外科動(dòng)脈瘤夾閉分別降低22.6%和6.9%[18]。該試驗(yàn)指出，血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療的治療效果明顯更優(yōu)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后第一年的病死率為31%，術(shù)后存活者殘疾率為22%，操作時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率為19%，而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)則分別為24%[26]、16%和8%[20-21]。同時(shí)，由于腦血管痙攣與動(dòng)脈瘤解剖的密切關(guān)聯(lián)，已有學(xué)者提出，血管痙攣期的aSAH患者更適用于血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療[27]，而術(shù)中也應(yīng)持續(xù)靜脈泵入尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，Hunt-Hess臨床分級(jí)較差的高齡aSAH患者可以從血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療中獲益更大[28]。此外，微創(chuàng)介入器材的不斷改良和更新，也是血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療受到越來(lái)越多一線臨床醫(yī)生推崇的因素。

4 其他微創(chuàng)治療

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段的豐富，尤其是影像學(xué)的興起，讓aSAH的確診量和確診率大幅上升，但受經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素的制約，諸如血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療所需的器械等仍未能做到完全普及到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面對(duì)aSAH這一嚴(yán)重疾病，眾多實(shí)用性強(qiáng)的微創(chuàng)治療手段的推廣顯得尤為重要。

周剛等[29]六年內(nèi)運(yùn)用微創(chuàng)腦室引流法共治療aSAH患者65例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者頭顱出血量較前較少，意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，效果讓人滿意。有臨床觀察指出，腰大池微創(chuàng)持續(xù)腦脊液引流術(shù)可以有效防止aSAH患者病情加重，較常規(guī)內(nèi)科治療效果更佳[30]。新生兒罹患aSAH無(wú)疑使得常規(guī)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)陡增，也是患兒家長(zhǎng)選擇內(nèi)科治療的原因。近年有報(bào)道指出，微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)新生兒aSAH治療有效率較內(nèi)科治療高，且遺留后遺癥概率更低[31]，是新生兒aSAH治療的一大選擇。

隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，各項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用治療aSAH也成為了新的趨勢(shì)。耿尚勇等[32]認(rèn)為聯(lián)合腦脊液置換和控制性腰大池引流術(shù)可降低本病并發(fā)癥的概率，提高治愈率。馮彥敏等[33]聯(lián)合微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺減壓術(shù)和腦脊液置換術(shù)治療aSAH后發(fā)現(xiàn)，該微創(chuàng)技術(shù)不僅可以有效減緩病情惡化，減輕臨床癥狀，還能取得減少藥物用量和不良反應(yīng)的效果。

一直以來(lái)不斷涌現(xiàn)創(chuàng)新性微創(chuàng)技術(shù)，也同樣值得借鑒。邱偉慶等[34]指出，使用中藥復(fù)方丹參注射液結(jié)合微創(chuàng)腦脊液置換術(shù)對(duì)降低本病病死率有重要意義。雍亞雄等[35]指出，微創(chuàng)腦脊液凈化系統(tǒng)對(duì)aSAH動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后的患者療效顯著，值得推廣。

5 中醫(yī)藥治療和微創(chuàng)技術(shù)

aSAH屬于中醫(yī)“頭痛”范疇，亦有“真頭痛”之稱，最早可見于《內(nèi)經(jīng)》記載：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”。時(shí)至今日，因?qū)Ρ静〉恼J(rèn)知和臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，不同醫(yī)家有不同的診治原則。貴建平等[36]運(yùn)用丹參注射液治療急性aSAH效果顯著，尤其對(duì)腦脊液恢復(fù)效果明顯。王巖等[37]采用復(fù)方三七合劑對(duì)aSAH進(jìn)行防治，顯示的臨床效果顯著。張珍先等[38]在西醫(yī)預(yù)防再出血和顱壓增高的基礎(chǔ)上，使用自擬平肝寧血湯、血府逐瘀湯和溫膽湯，總有效率達(dá)92%。寇裕錚[39]則在控制顱壓和出血的基礎(chǔ)上使用葶藶二陳湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，結(jié)果治療1個(gè)月后的死亡率僅為4%。李奇峰等[40]使用醒腦靜注射液治療aSAH動(dòng)脈瘤破裂出血后的腦血管痙攣有良好效果。劉榮輝等[41]使用中藥解痙湯與尼莫地平對(duì)比后也認(rèn)為中藥在治療aSAH發(fā)病后的腦血管痙攣有顯著優(yōu)勢(shì)。

aSAH對(duì)家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分群眾仍無(wú)法承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療費(fèi)用，而在這方面，中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)中針灸治療的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”特點(diǎn)就起到了重要的彌補(bǔ)作用。aSAH的主要癥狀是頭痛，針灸療法在aSAH所致的頭痛療效顯著。郭振剛等[42]運(yùn)用全息生物穴針刺療法后發(fā)現(xiàn)可有效緩解aSAH頭痛，其效果優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療。李健洪等[43]則選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位治療aSAH頭痛，同樣可達(dá)到緩解病癥、縮短病程的目的。馮曉東等[44]“以痛為俞”，采用刺絡(luò)放血配合針刺治療aSAH頭痛，為針灸治療該病提供新的思路。

綜上所述，對(duì)于aSAH這一對(duì)人體生命健康造成極大威脅的疾病，只有不斷在臨床診療等方面深刻總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)aSAH更精準(zhǔn)的診斷和更個(gè)性化的治療，不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，尤其是在微創(chuàng)治療領(lǐng)域，也將越發(fā)成熟，發(fā)揮更大作用。

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廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：GZYQJ02)

R 743.35

A

1673-6575(2017)02-0223-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.19

2017-01-22

2017-03-19)