快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊手術(shù)疼痛管理中的應(yīng)用分析▲

顏碧蓮 馬倩紅 梁言珍 譚 濤 王媛媛

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外一科，中山市 528400)

快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊手術(shù)疼痛管理中的應(yīng)用分析▲

顏碧蓮 馬倩紅 梁言珍 譚 濤 王媛媛

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外一科，中山市 528400)

目的 探討快速康復(fù)外科(FTS)在腹腔鏡膽囊手術(shù)疼痛管理中的應(yīng)用價值。方法 將120例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組行FTS護理，對照組行常規(guī)護理。記錄兩組術(shù)后肛門排氣時間、下床時間、輸液量及進流質(zhì)飲食時間，比較兩組VAS疼痛評分及疼痛嚴(yán)重程度。結(jié)果 觀察組術(shù)后1 d、3 d及1周時VAS評分均顯著低于術(shù)前1 d和對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后肛門首次排氣時間、下床時間、輸液量、進流質(zhì)飲食時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 FTS用于腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后護理能迅速改善疼痛癥狀，減輕疼痛程度，且有助于患者胃腸功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時間。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡；膽囊手術(shù)；疼痛管理

腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下，其切口小、出血少的優(yōu)勢已得到臨床公認(rèn)，成為膽囊切除術(shù)的首選方法[1]。快速康復(fù)外科(FTS)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，旨在減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)，這與腹腔鏡外科微創(chuàng)理念一致。但目前臨床對FTS與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用是否具有累加優(yōu)勢的認(rèn)識仍存爭議[2]。疼痛是術(shù)后重要的應(yīng)激反應(yīng)，也是患者最迫切希望改善的臨床癥狀[3]，對提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。為此，本研究選取120例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，對比分析FTS用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的疼痛管理效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2014年7月至2016年7月住我院治療的120例膽囊手術(shù)患者，男67例，女53例；年齡36～67(51.86±14.92)歲；經(jīng)B超確診膽囊結(jié)石76例，膽囊息肉44例；ASAⅠ級65例，Ⅱ級55例；體重指數(shù)(BMI)為(20.79±3.37)kg/cm3。隨機抽簽分為觀察組和對照組各60例。兩組性別、年齡、疾病分類、麻醉分級及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為擇期手術(shù)患者；②均經(jīng)B超檢查確診；③均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺、肝腎功能嚴(yán)重不全；②合并有嚴(yán)重感染或免疫系統(tǒng)疾病；③既往有腹部手術(shù)病史；④入院前2個月內(nèi)有膽囊炎癥；⑤精神意識障礙者。

1.3 護理方法

1.3.1 觀察組 ①心理護理：術(shù)前根據(jù)患者受教育程度、語言接受能力進行個體化心理護理，向患者介紹手術(shù)步驟、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適與疼痛，消除患者恐懼焦慮的心理。通過書面資料、圖片、視頻、PPT等多種形式講解疾病基礎(chǔ)知識、手術(shù)必要性、術(shù)后配合及注意事項，耐心解答患者疑問，進行心理疏導(dǎo)，增強患者信心和自控能力。②手術(shù)護理：術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。術(shù)中晶體與膠體補液比例為3 ∶1，補液總量5～20 ml/kg，手術(shù)當(dāng)日輸液量<1 000 mL，術(shù)后24 h停止補液，通過加蓋棉被、加溫床墊及空調(diào)調(diào)節(jié)等使室溫保持24℃～28℃，以加溫鹽水作為沖洗使用液。胃管和尿管在患者蘇醒后即拔除。③鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后持續(xù)靜脈泵入止痛劑10 ml/h，止痛劑為右美托咪啶2.5 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg配伍100 mL生理鹽水，必要時口服鹽酸嗎啡5～30 mg/次。

1.3.2 對照組 ①心理護理：術(shù)前常規(guī)談話，告知手術(shù)必要性、手術(shù)注意事項及功能鍛煉方法；②手術(shù)護理：術(shù)前12 h清潔灌腸、禁食，6 h禁飲，不限制補液，空調(diào)調(diào)控保溫；用常規(guī)沖洗液，術(shù)后留置胃管和尿管；③根據(jù)疼痛程度在必要時口服鹽酸嗎啡止痛。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛評分：根據(jù)視覺模擬疼痛量表(VAS)分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1周進行疼痛評分，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重；②疼痛程度：以術(shù)后VAS評分定義疼痛程度，無痛<1分，1分≤輕度<3分，3分≤中度<7分，7分≤重度≤10分；③記錄兩組術(shù)后肛門首次排氣時間、下床時間、輸液量及進流質(zhì)飲食時間；④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料以(%)表示，兩組間比較行t檢驗或χ2檢驗，多時點對比采用重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評分比較 觀察術(shù)后1 d、3 d及1周時VAS評分顯著低于術(shù)前1 d和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分 (x±s，分)

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.2 疼痛程度比較 觀察組術(shù)后疼痛程度顯著輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后肛門首次排氣時間、下床時間、輸液量及進流質(zhì)飲食時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者疼痛程度比較 [n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 (x±s)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為3.33%，1例術(shù)后切口感染，1例切口滲血繼發(fā)感染；對照組共發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率13.33%，其中4例切口感染，3例切口出血繼發(fā)感染，1例膽漏。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.927，P<0.05)。

3 討 論

疼痛是機體對手術(shù)造成組織創(chuàng)傷的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，被認(rèn)為是繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后第五大生命體征[4]，對評估術(shù)后康復(fù)效果具有重要意義。術(shù)后疼痛的妥善管理有助于改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，還可顯著縮短住院時間，具有較高的經(jīng)濟效益[5]。FTS采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，祛除誘因、促進患者早期康復(fù)。既往研究認(rèn)為FTS措施包括術(shù)前體質(zhì)和精神準(zhǔn)備、減少應(yīng)激性反應(yīng)措施及阻斷傳入神經(jīng)信號傳導(dǎo)，已在婦科和消化道腫瘤中獲得廣泛應(yīng)用[6-7]。單葵順等[8]認(rèn)為FTS采用多學(xué)科模式下優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，可加速患者康復(fù)。

本研究將FTS理念引入膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護理，改進術(shù)前心理護理方法，在FTS理論指導(dǎo)下，術(shù)前通過個體化心理護理使患者充分了解手術(shù)必要性、手術(shù)操作及術(shù)后各階段可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，消除恐懼焦慮心理，使患者積極配合手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險，這對改善術(shù)后疼痛具有重要意義。豆欣蔓等[9]也認(rèn)為心理護理能有效糾正患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者對手術(shù)的適應(yīng)性，降低術(shù)后疼痛出血等并發(fā)癥發(fā)生率。FTS還建議將術(shù)前禁食禁水時間縮短，能減少術(shù)中口渴和饑餓感，避免術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。陳秋文等[10]研究也發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期FTS血糖水平較常規(guī)護理組更加穩(wěn)定，有利于控制術(shù)后應(yīng)激。

FTS理論認(rèn)為，術(shù)中控制輸液量能減輕心肺負(fù)荷，減輕或避免腸道水腫，從而降低術(shù)后感染，改善術(shù)后疼痛。本研究中觀察組補液量按5～20 ml/kg嚴(yán)格控制輸液總量，結(jié)果顯著低于對照組，與上述觀點相符。范桂紅等[11]還認(rèn)為積極控制補液量，能縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，減輕術(shù)后心律失常、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，尤其適用于免疫功能和代償儲備功能低下的中老年患者。低體溫是誘發(fā)術(shù)后心律失常、切口感染及凝血機制異常的重要原因[12]，TFS組通過加蓋棉被、加溫床墊進行保溫，并將沖洗液加溫，維持體溫，有利于保障機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。此外，觀察組術(shù)前不做機械性腸道準(zhǔn)備，并在患者蘇醒后即拔除胃管和尿管，從而避免了灌腸誘發(fā)腸黏膜水腫和菌群移位風(fēng)險，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，也消除了留置引流管可能產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)，縮短術(shù)后下床活動時間。張小紅等[13]對比FTS與傳統(tǒng)護理在外科手術(shù)中的應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)FTS組腸鳴音恢復(fù)時間和術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組，與本文結(jié)論相符。

FTS組注重多模式鎮(zhèn)痛，右美托咪啶通過激活脊髓α2c受體亞型，直接作用于外周神經(jīng)，減弱或阻斷疼痛信號中樞傳遞通路[14]，發(fā)揮止痛效果。藥代學(xué)研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸入右美托咪啶1 h即達到峰濃度，生物利用度73%[15]，其鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性。因此，持續(xù)靜脈泵入能快速改善疼痛嚴(yán)重程度，并減少阿片類藥物用量。本研究中觀察組術(shù)后1 d時VAS評分即顯著低于術(shù)前和對照組，與上述觀點吻合。目前，臨床多認(rèn)為術(shù)后疼痛來源于術(shù)區(qū)和切口機械性損傷[16]，本研究中多模式鎮(zhèn)痛發(fā)揮協(xié)同作用，止痛效果顯著。良好的止痛效果有助于縮短術(shù)后下床活動時間，促進腸道功能早期恢復(fù)，這對提高患者抗病能力、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短康復(fù)進程具有重要價值。

綜上所述，F(xiàn)TS用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛管理的效果顯著，能迅速改善術(shù)后疼痛，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，促進患者早期康復(fù)。

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Application of fast track surgery in pain management of laparoscopic gallbladder surgery

YANBilian,MAQianhong,LIANGYanzhen,TANTao,WANGYuanyuan

(theFirstDepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofZhongshan,Zhongshan,Guangdong528400,China)

Objective To investigate the application value of fast track surgery(FTS) in the pain management of laparoscopic gallbladder surgery. Methods A total 120 patients underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into observation group and control group, 60 cases in each group.The observation group received FTS nursing, and the control group received routine nursing care.The postoperative anal exhaust time, bed time, transfusion volume and the time of liquid feeding were recorded, and the VAS scores and pain degrees were compared. Results The VAS scores of the observation group in 1 day, 3 days and 1 weeks after operation were significantly lower than those before operation and those of the control group in the same time(P<0.05).The degrees of postoperative pain in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The postoperative anal exhaust time, bed time, the amount of infusion, the time of feeding and the incidence of postoperative complications in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05). Conclusion FTS can rapidly improve the symptoms of pain after laparoscopic cholecystectomy,and it contribute to the recovery of gastrointestinal function and shorten the recovery time.

FTS;Laparoscope;Gallbladder surgery;Pain management

廣東省中山市科技局項目(編號：9612013K0358)

R 473.6

B

1673-6575(2017)02-0216-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.17

2016-12-20

2017-02-17)