微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀與技術(shù)應(yīng)用

黃順榮 徐 勝

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀與技術(shù)應(yīng)用

黃順榮 徐 勝

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

黃順榮，主任醫(yī)師，終身教授，國務(wù)院特殊津貼專家，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普外科首席專家(指導(dǎo)協(xié)調(diào)胃腸·外周血管外科、普通外科、小兒外科和肝膽腺體外科)、胃腸·外周血管外科主任兼廣西微創(chuàng)手術(shù)中心主任，廣西壯族自治區(qū)黨委人才工作小組“人才小高地”、“微創(chuàng)手術(shù)”特聘崗位專家負(fù)責(zé)人，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院和廣西醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腔鏡學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員、中國研究型醫(yī)院微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員和廣西腹腔鏡內(nèi)鏡外科分會(huì)主任委員、外科分會(huì)副主委、肝膽外科學(xué)組副主委、器官移植學(xué)組副主委，為廣西科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)專業(yè)評(píng)審組成員，擔(dān)任《中國微創(chuàng)外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》、《腹腔鏡外科雜志》、《中國臨床新醫(yī)學(xué)》、《廣西醫(yī)學(xué)》等雜志編委。先后被授予內(nèi)鏡領(lǐng)域最高獎(jiǎng)“恩德思國際內(nèi)鏡獎(jiǎng)” 、“恩德思內(nèi)鏡領(lǐng)袖獎(jiǎng)”，獲得“區(qū)直機(jī)關(guān)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“廣西有突出貢獻(xiàn)科技人員”、“廣西五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?、?007感動(dòng)邕城十大好醫(yī)生”、“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”等多項(xiàng)榮譽(yù)稱號(hào)。2008年獲得“廣西科技進(jìn)步獎(jiǎng)”二等獎(jiǎng)，2007年與2015年獲得“廣西衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)”二等獎(jiǎng)。

力求創(chuàng)傷最小化是醫(yī)務(wù)人員的不懈追求。被稱之為“西醫(yī)之父”的希波克拉底，認(rèn)為醫(yī)學(xué)活動(dòng)中必須盡可能創(chuàng)傷小，否則治療導(dǎo)致的損傷可能比疾病的自然療程更差[1]。自1806年內(nèi)鏡問世[2]到上世紀(jì)80年代腹腔鏡、經(jīng)肛門內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，再到上世紀(jì)90年代第一代3D腹腔鏡誕生，至如今的外科機(jī)器人，甚至裸眼3D設(shè)備，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)科技的巨大進(jìn)步。在此過程中，諸多疾病的治療手段發(fā)生演化。1983年英國外科醫(yī)生Wickhanm等首次提出現(xiàn)代微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery)的概念，外科手術(shù)方式向微創(chuàng)化發(fā)展，治療理念也在不斷進(jìn)步。本文就微創(chuàng)外科現(xiàn)狀與進(jìn)展作一概述。

1 腹腔鏡外科

1987年，法國的Mouret醫(yī)生完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著腹腔鏡外科革命的開始。我國第一臺(tái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年在云南曲靖完成，腹腔鏡外科隨后逐步盛行。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已在普通外科廣泛應(yīng)用，如膽囊切除術(shù)、膽道結(jié)石取石術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)、胃切除術(shù)、早期胃癌手術(shù)、結(jié)直腸腫瘤手術(shù)等。而腹腔鏡下操作復(fù)雜的手術(shù)，如腹腔鏡胃癌D2(D2+)根治術(shù)、左/右半結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、左/右半肝切除術(shù)、胰腺十二指腸切除術(shù)等，則需富有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師或經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師方能順利開展。

眾所周知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為一致認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流疾病，也已成為歐美國家的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。近十年來，大量資料顯示腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)幾乎成為闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。鄭民華[4，5]認(rèn)為，腹腔鏡有望在不久的將來也成為早期胃癌和結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。劉榮等[6]認(rèn)為，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)最有可能第一個(gè)取代開腹肝左外葉切除術(shù)，成為肝臟切除的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

日本胃癌學(xué)會(huì)[7]指出，臨床Ⅰ期胃癌推薦腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2016年版《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》明確指出，腹腔鏡手術(shù)在左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌中與開放手術(shù)相比，擁有更快的術(shù)后恢復(fù)、更少的并發(fā)癥。意大利一項(xiàng)臨床指南認(rèn)為[8]，診斷性腹腔鏡作為開腹胃癌手術(shù)的第一步受到強(qiáng)烈推薦，而腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)該僅由具備極富熟練經(jīng)驗(yàn)的胃外科和腹腔鏡外科醫(yī)生實(shí)施。1994年Gagner等[9]首次報(bào)道腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，隨后國內(nèi)外均逐步成功開展此術(shù)，將微創(chuàng)方法(腹腔鏡、機(jī)器人)與開腹方法行胰十二指腸切除術(shù)結(jié)果比較，顯示微創(chuàng)手術(shù)在腫瘤根治性、消化道重建等方面是安全的、可行的，在近遠(yuǎn)期療效方面與開腹手術(shù)類似[10-12]。

上世紀(jì)90年代已開發(fā)出第一代3D腹腔鏡，但易導(dǎo)致術(shù)者視力疲勞而未能推廣。直至本世紀(jì)推出機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的3D技術(shù)，第二代3D腹腔鏡又吸引了廣大外科醫(yī)師的興趣。2012年第二代3D高清腹腔鏡引進(jìn)中國進(jìn)入臨床使用。微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展持續(xù)推動(dòng)著微創(chuàng)外科的進(jìn)步。從最初普及的電視腹腔鏡系統(tǒng)，到2007年第一代高清系統(tǒng)、2014年超高清系統(tǒng)及3D+超高清系統(tǒng)都在一步步向清晰術(shù)野、方便操作提升，推動(dòng)著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步；甚至多視點(diǎn)裸眼3D技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)技術(shù)，也很有可能更新現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)方式。3D腹腔鏡技術(shù)將微創(chuàng)外科引領(lǐng)進(jìn)入一個(gè)完全還原肉眼感官的三維立體圖像時(shí)代，相對(duì)于平面腹腔鏡，3D腹腔鏡手術(shù)視野具備立體感、層次感、操作相對(duì)精準(zhǔn)的特點(diǎn)。Storz等[13]通過選擇20位醫(yī)學(xué)生與10位超過100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，要求實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行平面形狀定位、不規(guī)則曲面定位、綜合的三維移動(dòng)、縫合及打結(jié)五項(xiàng)任務(wù)，統(tǒng)計(jì)完成時(shí)間與失誤率，得出3D腹腔鏡在基礎(chǔ)操作上優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡的結(jié)論。國內(nèi)大多數(shù)開展3D腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生均認(rèn)為，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更有優(yōu)勢(shì)：3D高清腹腔鏡具備較高的手術(shù)性能、較短的學(xué)習(xí)曲線、較舒適的手術(shù)操作環(huán)境、更高的手術(shù)操作精準(zhǔn)度、成本可控的手術(shù)費(fèi)用，但部分學(xué)者對(duì)此也有爭(zhēng)論[14-16]。如今我國已經(jīng)有許多醫(yī)院開展3D腹腔鏡手術(shù)，2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組也達(dá)成了3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)共識(shí)，認(rèn)為3D腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)[17]；對(duì)于膽道、闌尾、甲狀腺、脾臟、胰腺、肝臟、結(jié)直腸、胃和疝手術(shù)等，3D腹腔鏡作為可選的手術(shù)平臺(tái)與方式；3D腹腔鏡特別在胃、結(jié)直腸和胰腺手術(shù)等方面有較大優(yōu)勢(shì)。

以發(fā)展的眼光來看，腹腔鏡手術(shù)從簡(jiǎn)單的闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，逐步發(fā)展到胃切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)，甚至胰十二指腸切除手術(shù)，其手術(shù)范圍越來越廣、困難程度越來越大。對(duì)具備熟練腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)禁忌越來越少。隨著臨床研究規(guī)范化的開展和臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，將為腹腔鏡手術(shù)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式呈現(xiàn)越來越多的資料支撐。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科(transumbilical endoscopic surgery，TES)又稱鎖孔外科(“keyhole” surgery)，是經(jīng)臍部完成腹腔鏡手術(shù)，達(dá)到實(shí)現(xiàn)體表瘢痕最小化的手術(shù)效果。TES是針對(duì)多孔腹腔鏡技術(shù)之上的改良，由于臍部自然褶皺，因此單孔選擇臍部邊緣，一般主要認(rèn)為具有切口美觀、術(shù)后瘢痕小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。目前TES在普通外科、婦科、泌尿外科等廣泛應(yīng)用，如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、附件切除術(shù)、膀胱及前列腺根治性切除術(shù)、腎癌根治性切除術(shù)等[18-23]。

TES操作均通過唯一臍孔進(jìn)行，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，沒有所謂“三角關(guān)系”，腹腔器官牽拉顯露困難，操作空間受限，臨床使用較難普遍推廣。TES需配備專用的單孔腹腔鏡通道，市場(chǎng)產(chǎn)品均是一次性使用耗材，國內(nèi)許多醫(yī)生也采用自制單孔腹腔鏡通道裝置代替。TES可作為腹腔鏡手術(shù)方式的補(bǔ)充，但由于其操作局限，不能替代多孔腹腔鏡手術(shù)，其是否能達(dá)到真正手術(shù)微創(chuàng)、真正對(duì)患者有益，仍然需要單孔腹腔鏡設(shè)備、工具的進(jìn)一步改進(jìn)，更需要高質(zhì)量的大宗病例的多中心臨床研究。

3 機(jī)器人外科

隨著工業(yè)機(jī)器人及現(xiàn)代科技、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代外科機(jī)器人(達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人)于1997年在美國誕生，它具備圖像導(dǎo)航、手術(shù)定位、遠(yuǎn)程遙控的精準(zhǔn)操作特點(diǎn)，2000年被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，已成為較廣泛使用的外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng),其優(yōu)勢(shì)包括：具備多個(gè)操作臂，操作臂前端仿真手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過人手，操作自由靈活；主刀術(shù)者在機(jī)器前的坐姿體位舒適，本人操作、暴露，手術(shù)協(xié)調(diào)性好；自動(dòng)過濾人手震顫，視野穩(wěn)定；放大的3D圖像使操作更精細(xì)；可遠(yuǎn)程會(huì)診手術(shù)。但也有一些劣勢(shì)：術(shù)前準(zhǔn)備包括機(jī)械臂安裝、體位擺放等十分繁瑣；手術(shù)開機(jī)費(fèi)用高昂；消化道重建操作仍然復(fù)雜費(fèi)時(shí)費(fèi)力，中轉(zhuǎn)開腹極為不便。

2001年美國紐約的外科醫(yī)師通過法國國斯特拉斯堡醫(yī)院機(jī)器人“宙斯”，遠(yuǎn)程遙控成功進(jìn)行了機(jī)器人腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)[24]，標(biāo)志著外科機(jī)器人時(shí)代的來臨。機(jī)器人膽囊切除術(shù)已是世界上開展最早、例數(shù)最多的機(jī)器人手術(shù)，機(jī)器人胃底折疊術(shù)、食管賁門括約肌切開術(shù)、腸切除吻合術(shù)和肥胖癥手術(shù)也已被成熟應(yīng)用。2002年日本Hashizume等[25]首先報(bào)道機(jī)器人胃癌根治術(shù)，Weber等同年完成首例達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)腸切除術(shù)?，F(xiàn)在機(jī)器人已在胃癌、結(jié)直腸癌、胰十二指腸、甲狀腺及甲狀旁腺、肝臟等臟器手術(shù)中廣泛開展。

自2006年中國大陸引進(jìn)外科機(jī)器人以來，我國機(jī)器人手術(shù)發(fā)展較快，尤其在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)院中。2010年余佩武等[26]在國內(nèi)率先報(bào)道機(jī)器人胃癌根治術(shù)，隨后又開展了647例胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)(其中胃癌305例，結(jié)直腸癌342例)，術(shù)后近期療效良好。2015年中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)表了《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)(2015版)》[27]，認(rèn)為機(jī)器人胃癌根治術(shù)適應(yīng)腫瘤浸潤(rùn)深度≤T4a，并且術(shù)前及術(shù)中分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者，而其淋巴結(jié)清掃順序、消化道重建方式等與傳統(tǒng)開腹/腹腔鏡胃癌手術(shù)原則類似。自2002年美國FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)用于臨床并完成首例機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)以來，其臨床應(yīng)用也逐漸增多?！稒C(jī)器人結(jié)直腸癌專家共識(shí)(2015版)》指出[28]：機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于更為精細(xì)的手術(shù)操作、更快的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)功能(排尿功能、性功能等)、更少的術(shù)中出血，比腹腔鏡手術(shù)更低的中轉(zhuǎn)開腹率和相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間；在根治腫瘤方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠(yuǎn)端切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期生存率與腹腔鏡和開腹手術(shù)相似。同時(shí)，許多有關(guān)機(jī)器人、腹腔鏡、3D腹腔鏡和開腹手術(shù)的大量病例對(duì)照研究，綜合了術(shù)后近期療效指標(biāo)、腫瘤根治指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用指標(biāo)的比較。杜曉輝等[29]回顧性分析達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌前切除術(shù)64例與3D腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)128例的臨床資料，結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人組較3D腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少,但手術(shù)時(shí)間較3D腹腔鏡組延長(zhǎng)，兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；達(dá)芬奇機(jī)器人組的手術(shù)費(fèi)用明顯高于3D腹腔鏡組，提示3D腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在結(jié)直腸癌手術(shù)中，術(shù)后近期療效指標(biāo)和腫瘤根治指標(biāo)類似，但具有更低的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，推廣應(yīng)用價(jià)值更高。

外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格不菲，折損耗材更是昂貴，療效優(yōu)勢(shì)并不能明顯超過腹腔鏡手術(shù)，其主要限制在國內(nèi)部分超大型醫(yī)院開展。 由于我國地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和分配差異，加上3D腹腔鏡的推廣應(yīng)用，現(xiàn)階段機(jī)器人外科系統(tǒng)不能替代腹腔鏡，因而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)仍將發(fā)揮著主要作用。

4 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是一種結(jié)合內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)，利用自然腔道(如口-食管-胃、肛門-直腸-結(jié)腸、陰道、尿道-膀胱等)對(duì)腔道外的各種器官進(jìn)行檢查、診斷和治療的手術(shù)方法，包括探查、活檢、病變外科處理與切除等。1998年首次提出了NOTES的概念。

2007年Marescaux等[30]完成首例人體經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著NOTES從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)走向臨床應(yīng)用。隨后，NOTES應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，甚至能完成一些較復(fù)雜的外科手術(shù)。近年來國內(nèi)也有一些NOTES報(bào)道，如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)[31-32]、甲狀腺手術(shù)[33]、肝囊腫開窗術(shù)[34]、異位妊娠及卵巢囊腫切除術(shù)[35]、脾切除、肝切除、疝修補(bǔ)術(shù)、胃空腸吻合等。跟隨硬式內(nèi)鏡與機(jī)器人結(jié)合而發(fā)展出的外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，軟式內(nèi)鏡與機(jī)器人結(jié)合也出現(xiàn)了NOTES手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，如主從式腔道內(nèi)鏡機(jī)器人(master and slave transluminal endoscopic robot，MASTER)、Viacath腔內(nèi)手術(shù)機(jī)器人、i-Snake機(jī)器人、體內(nèi)微型機(jī)器人(包括成像機(jī)器人、手術(shù)機(jī)器人、重組機(jī)器人)等[36]，但這些系統(tǒng)目前主要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索階段，臨床實(shí)踐仍有待進(jìn)一步開發(fā)微型、簡(jiǎn)便、安全的機(jī)器人輔助NOTES技術(shù)。

無論采用經(jīng)消化道入路還是生殖道入路，均要破壞正常體腔，同時(shí)由于唯一入路的“筷子效應(yīng)”，NOTES又需要比較精密的手術(shù)設(shè)備器械和高超的手術(shù)技術(shù)，普遍推廣仍有一定的難度。

5 內(nèi)鏡微創(chuàng)外科

經(jīng)消化道途徑行消化道腫瘤的治療，也可認(rèn)為是NOTES技術(shù)在消化道病變中的應(yīng)用，主要包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)、黏膜下隧道切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thick resection，EFTR)等。

5.1 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) TEM是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，兼?zhèn)鋬?nèi)鏡及腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。它通過一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，把顯像系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)裝置結(jié)合，由固定支架固定于手術(shù)臺(tái)上，直腸鏡面板上有四個(gè)用特制的橡膠袖套密閉的操作孔，各式特殊的內(nèi)鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、電凝器等，通過面板操作孔進(jìn)行手術(shù)操作；另有一通道可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)，低壓(15 mmHg)CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。手術(shù)用直腸鏡外徑40 mm，備有12 cm、20 cm兩種長(zhǎng)度，用于經(jīng)肛緣不同位置的病灶選取，1995年香港首先引進(jìn)、應(yīng)用[37]。TEM的應(yīng)用指征主要為[38-39]：①直徑<2 cm的無蒂腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤或直徑較大但累及直腸腸腔內(nèi)徑不超過1/3周的腺瘤，并且累及不超過黏膜層；②直腸類癌以及直腸胃腸道間質(zhì)瘤；③病變累及腸壁不足1/2周的pTis(原位癌)及pT0(無原發(fā)腫瘤證據(jù))期直腸癌(累及不超過黏膜層)；④對(duì)不愿或不能耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)的高齡或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的姑息性手術(shù)及有廣泛轉(zhuǎn)移患者的局部控制；⑤直腸陰道瘺及吻合后的直腸狹窄治療；⑥直腸出血的診療或活檢。

5.2 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 盡管內(nèi)鏡下治療手段眾多，EMR或ESD被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)方案，但ESD已成為早期消化道腫瘤及癌前病變的首選方法[40]。ESD治療早期胃癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率(92.0%～97.0%)和完整切除率(73.6%～94.7%)，5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%～97.1%和100.0%。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8%和 75.5%。2014年日本胃癌學(xué)會(huì)指出[8]，對(duì)于組織病理為分化型腺癌、不伴潰瘍結(jié)果(UL-)，且浸潤(rùn)深度臨床診斷為TIa和病灶直徑≤2 cm的胃癌，EMR或ESD認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

6 雙鏡聯(lián)合外科

腹腔鏡主要是通過視覺或器械的間接觸覺來感受胃腸道的膨脹、狹窄、漿膜的侵犯破壞，失去了直接對(duì)腫瘤定位的手感觸覺，存在術(shù)中定位和判斷的盲區(qū)；而內(nèi)鏡僅能在消化道進(jìn)行腔內(nèi)觀察和操作。因此，利用腹腔鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，雙鏡聯(lián)合(腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡)外科技術(shù)也得到越來越多的重視。首先可雙鏡聯(lián)合進(jìn)行病灶定位、病理取材、染色劑淋巴結(jié)示蹤、診斷分期等，如胃腸道息肉、胃腸道間質(zhì)瘤、早期胃腸癌、消化道出血及小腸病變等，從而確定內(nèi)鏡或腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于局限于黏膜層或肌層、腔內(nèi)生長(zhǎng)的早期癌、癌前病變和消化道腫瘤，內(nèi)鏡治療也成為治療胃腸道良性病變和早期惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[41-42]。在膽道外科，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽石癥取石手術(shù)也取得廣泛應(yīng)用。另外，腹腔鏡下完成消化道重建吻合后，通過內(nèi)鏡進(jìn)一步明確吻合滿意度，防止吻合口出血或避免吻合口漏的發(fā)生。雙鏡聯(lián)合使用時(shí)，可充分發(fā)揮腹腔鏡為內(nèi)鏡手術(shù)“保駕護(hù)航”、內(nèi)鏡為腹腔鏡手術(shù)“巡航定位”的作用。但如何精準(zhǔn)地鑒別出早期惡性腫瘤的臨床分期，如何判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合理選擇內(nèi)鏡或是腹腔鏡下手術(shù)等，仍有待于進(jìn)一步的研究。

7 展 望

隨著藥物進(jìn)步或微型機(jī)器人技術(shù)的高速發(fā)展，外科越來越微創(chuàng)化，甚至某些病種無需外科干預(yù)即可能治愈，如部分直腸癌新輔助放化療后，手術(shù)切除標(biāo)本病理顯示癌灶完全緩解消失，追加大創(chuàng)傷的手術(shù)有無必要？又譬如胃腸道間質(zhì)瘤經(jīng)靶向藥物治療后，部分病灶完全消失緩解。盡管手術(shù)仍是主要腫瘤治療手段，多學(xué)科會(huì)診卻成了腫瘤治療模式的主流。外科治療的進(jìn)步是在技術(shù)與理念進(jìn)步的交互作用中不斷前進(jìn)發(fā)展的。隨著人類整體的科技飛躍，如計(jì)算機(jī)智能技術(shù)、云計(jì)算、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、新材料與生命科學(xué)、內(nèi)鏡腔鏡技術(shù)等，無不革新著臨床治療方式，同時(shí)又作用于醫(yī)學(xué)理念，讓醫(yī)學(xué)模式從生物疾病模式向生物社會(huì)心理模式不斷前進(jìn)?！皵?shù)字人”解剖、影像學(xué)CT/MRI、機(jī)器人與“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的臨床應(yīng)用，讓外科診療在不斷的規(guī)范化、微創(chuàng)化中走向個(gè)體化與精準(zhǔn)化。

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