不同血壓對房顫伴高血壓患者臨床事件發(fā)生的影響探討

蒲強(qiáng)+戚德清

【摘要】 目的：探討不同血壓對房顫伴高血壓患者臨床事件發(fā)生的影響。方法：入選房顫伴高血壓患者565例，男271例、女294例，隨訪12個月；收集患者血壓、心臟超聲、用藥等臨床資料。據(jù)患者隨訪期間的平均血壓，將收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）各分為5組，SBP組1（SBP<120 mm Hg，n=112）、組2（120 mm Hg≤SBP<130 mm Hg，n=121）、組3（130 mm Hg≤SBP<140 mm Hg，n=146）、組4（140 mm Hg≤SBP<150 mm Hg，n=104）、組5（SBP≥150 mm Hg，n=82）；DBP組1（DBP<60 mm Hg，n=98）、組2（60 mm Hg≤DBP<70 mm Hg，n=124）、組3（70 mm Hg≤DBP<80 mm Hg，n=173）、組4（80 mm Hg≤DBP<90 mm Hg，n=102）、組5（DBP≥90 mm Hg，n=68）。分別比較收縮壓、舒張壓各血壓分組中房顫患者隨訪期間的臨床主要終點（總體死亡率）和次要終點事件（如新發(fā)或再發(fā)心衰、卒中、心梗事件、嚴(yán)重心動過緩、主要出血事件、心臟復(fù)蘇、肺栓塞等臨床事件）的發(fā)生情況。結(jié)果：SBP組2在120 mm Hg≤SBP<130 mm Hg時，臨床總終點事件的發(fā)生率最低，為8.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），以SBP組5作為參照組，通過Logistic多元回歸分析顯示，SBP組2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。DBP組3在70 mm Hg≤DBP<80 mm Hg時臨床事件的發(fā)生率最低，為10.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ），以DBP組5作為參考組，通過Logistic多元回歸分析顯示，DBP組3差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.043）。結(jié)論：不同血壓水平房顫伴高血壓患者之間臨床事件的發(fā)生有明顯差異，控制房顫患者的血壓對降低臨床事件的發(fā)生有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 房顫； 血壓； 臨床終點事件

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.014 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0031-04

心房顫動是臨床中常見的一種心律失常，F(xiàn)raminghamy研究報道，人群中的發(fā)病率為0.5%左右[1]，歐洲房顫指南提示在發(fā)達(dá)國家房顫的發(fā)病率為1.5%～2.0%，隨年齡增長其發(fā)病率越高，并預(yù)測50年內(nèi)其發(fā)病率增加至少2.5%[2]。國內(nèi)周自強(qiáng)等[3]研究顯示，我國房顫總體發(fā)病率在0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.61%，其中80歲以上人群發(fā)病率為7.5%。房顫患者常伴有高血壓、心衰等疾病，在治療中使用ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物，但這些藥物都有降壓作用。血壓對房顫患者臨床預(yù)后的影響并不清楚。本文旨在探討不同血壓水平對房顫伴高血壓患者臨床事件發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2015年12月筆者所在醫(yī)院門診或住院治療的房顫伴高血壓患者565例，年齡50～80歲，其中男271例，女294例。房顫的診斷依據(jù)心電圖診斷為標(biāo)準(zhǔn)，房顫具體診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[4]《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015》。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重瓣膜性疾病、繼發(fā)高血壓、腫瘤、肝腎功能不全疾病的患者。收集患者的年齡、性別、血壓、BMI、吸煙，高血壓、心梗、卒中、心衰等病史，心電圖、心功能分級、超聲心動圖、臨床用藥等臨床資料。

1.2 研究方法

據(jù)患者隨訪期間的平均血壓，據(jù)收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）各分為5組：SBP組1（SBP<120 mm Hg，n=112）、

組2（120 mm Hg≤SBP<130 mm Hg，n=121）、組3（130 mm Hg

≤SBP<140 mm Hg，n=146）、組4（140 mm Hg≤SBP<150 mm Hg，n=104）、組5（SBP≥150 mm Hg，n=82）；DBP組1（DBP<60 mm Hg，

n=98）、組2（60 mm Hg≤DBP<70 mm Hg，n=124）、組3（70 mm Hg

≤DBP<80 mm Hg，n=173）、組4（80 mm Hg≤DBP<90 mm Hg，n=102）、組5（DBP≥90 mm Hg，n=68）。分別比較收縮壓、舒張壓各血壓分組中房顫患者隨訪期間的主要終點事件（總體死亡率），次要終點事件（如新發(fā)或再發(fā)心衰、卒中、心梗事件、室速室顫、嚴(yán)重心動過緩、主要出血事件、心臟復(fù)蘇、肺栓塞等臨床事件）的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，方差齊時，采用LSD法進(jìn)行組間比較；方差不齊時采用Tamhanes T2（M）法比較。采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，采用字2檢驗。計數(shù)資料合并結(jié)果應(yīng)用相對危險值（odds ratio，OR）表示，兩者的置信區(qū)間（confidence interval，CI）均為95%。收縮壓、舒張壓不同血壓水平與臨床事件率之間的關(guān)系用Logistic多元回歸分析，采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓組及舒張壓組一般臨床特征比較

收縮壓組及舒張壓組各血壓分組年齡、性別、BMI、吸煙、心梗、卒中、心衰、左房大小、射血分?jǐn)?shù)、心功能分級、室間隔厚度、左室后壁厚度、華法林、阿司匹林、地高辛、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、利尿劑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 各收縮壓水平組房顫高血壓患者臨床終點事件發(fā)生率比較

各收縮壓水平組間單個臨床終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。收縮壓在120 mm Hg≤SBP<130 mm Hg時總臨床事件發(fā)生率最低，為8.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以收縮壓組5作為參照組，通過Logistic多元回歸分析顯示，收縮壓組2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007），見表3。

2.3 各舒張壓水平組房顫高血壓患者臨床終點事件發(fā)生率比較

各舒張壓組間單個臨床終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。舒張壓在70 mm Hg≤BP<80 mm Hg時，總臨床事件發(fā)生率最低，為10.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以舒張壓組5作為參照組，通過Logistic多元回歸分析顯示，組3差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009），見表4。

3 討論

心房顫動（房顫）是一種快速、無序的心房電活動，主要表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波（f波），RR間期絕對不規(guī)則。房顫的主要危害是血栓事件及心臟損害，根據(jù)Framinghamy研究，非瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生的危險是對照組的5.6倍，瓣膜病合并房顫是對照組的17.6倍，非瓣膜性房顫栓塞事件占所有腦栓塞事件的15%～20%[5-6]。馬長生等[7]對北京地區(qū)非瓣膜性房顫非抗凝狀態(tài)下腦卒中發(fā)生率及影響進(jìn)行研究，結(jié)果缺血性腦卒中發(fā)生率為5.3%。國外資料顯示房顫發(fā)生率與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，輕、中和重度心衰患者房顫發(fā)生率為5%、10%～26%和50%[8]，心功能I級患者房顫發(fā)病率為5%，心功能IV級患者近一半患者發(fā)生房顫[9]。在國內(nèi)戚文航[10]的中國部分地區(qū)房顫住院病歷分析調(diào)查結(jié)果顯示，房顫患者中高血壓的發(fā)病率為40.3%。相關(guān)研究顯示高血壓心臟病患者發(fā)生房顫的機(jī)率比血壓正常者高50%[11]。房顫的治療中常會使用ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛等影響血壓的藥物。血壓水平對房顫患者臨床事件發(fā)生的影響目前尚不清楚。

在高血壓及房顫指南中，未明確界定其血壓控制的范圍。JIC-7報告認(rèn)為血壓小于120/80 mm Hg，可能是較為理想的血壓[12-13]。也有文獻(xiàn)[14]報道房顫患者血壓和臨床事件之間存在U型關(guān)系，血壓在130～140/80～90 mm Hg時其臨床事件發(fā)生。國內(nèi)的相關(guān)研究較少。本次研究中發(fā)現(xiàn)，不同血壓之間房顫伴高血壓患者臨床事件的發(fā)生有明顯差異，血壓在120～130/70～80mmHg范圍時，房顫伴高血壓患者總臨床事件的發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此控制房顫患者的血壓對降低臨床事件的發(fā)生可能有重要意義，這類患者血壓控制有其特殊性。但本次研究納入的樣本數(shù)較少、觀察時間較短，還需要進(jìn)一步深入的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Prystowsky E N，Benson D W J，F(xiàn)uster V，et al.Management of patients with atrial fibrillation：a statement for heahhcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology[J].American Heart Association，1996，93（6）：1262-1277.

[2] Camm A J，Lip G Y，De Caterina R，et al.focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation：An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhyth Association[J].Europace，2012，14（10）：1385-1413.

[3]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494.

[4]黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，12（5）：377-479.

[5] Guo Y，Wu Q，Zhang L，et al.Antithrombotic therapy in very elderly patients with atrial fibrillation：is it enough to assess thromboembolic risk[J].ClinInterv Aging，2010，12（5）：157-162.

[6] Wang J G，Li Y，F(xiàn)ranklin S S，et al.Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and Angiotensin receptor blockers：a quantitative overview[J].Hypertension，2007，50（1）：181-188.

[7]馬長生，周玉杰，馬煜，等.中國人非瓣膜病心房顫動患者腦卒中發(fā)生率及影響因素的回顧性前瞻研究（摘要）[J].中國循環(huán)雜志，1999，12（S1）：114.

[8] Maisel W H，Stevenson L W.Atrial fibrillation in heart failure：epidemiology，pathopghysiology，and rationale for therapy[J].Am J Cardiol，2003，91（6）：2-8.

[9] Listed N.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study（CONSENSUS）.The CONSENSUS Trial Study Group[J].N Engl J Med，1987，316（23）：1429-1435.

[10]戚文航.中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2003，12（12）：36-39.

[11] Benjamin E J，Levy D，Vaziri S M，et al.Independengt risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort：The Franingham Heart study[J].Jama，1994，271（11）：840-844.

[12] Chobanian A V，Bakris G L，Black H R，et al.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation and Treatment of High Blood Pressure[J].Hypertension，2003，42（6）：1206-1212.

[13] Badheka A，Shenoy M，Rathod A，et al.Long-term mortality and role of troponin elevation in hypertensive emergencies[J].Am J Cardiol，2012，109（4）：600.

[14] Badheka A O，Patel N J，Grover P M，et al.Optimal Blood Pressure in Patients With Atrial Fibrillation（from the AFFIRM Trial）[J].Am J Cardiol，2014，114（5）：727-736.

（收稿日期：2016-12-18）

①貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004

②貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

通訊作者：戚德清