一例因成績下降而導致的一般心理問題的咨詢案例報告

鄢夢茹

西南大學心理學部

一例因成績下降而導致的一般心理問題的咨詢案例報告

鄢夢茹

西南大學心理學部

大學三年級學生張某，21歲，女，因考試沒有發(fā)揮好，沒有拿到一等獎學金而擔心對父母造成嚴重打擊導致焦慮、抑郁情緒，近一個月晚上入睡困難，白天精神狀態(tài)不佳，食欲減退，上課注意力不集中。咨詢師根據(jù)求助者的情況采用了合理情緒療法，經(jīng)過五次咨詢，求助者癥狀明顯改善，睡眠質(zhì)量明顯提高，食欲恢復正常，上課能夠?qū)Ｐ膶W習，取得了良好的咨詢效果。

焦慮一般心理問題合理情緒療法

1、一般資料

1.1 人口資料

張某，女，21歲，漢族，大學三年級，住宿。父母均為普通農(nóng)民，經(jīng)詳細詢問、調(diào)查，父母均無人格障礙和其她神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病史。

1.2 個人成長史

獨生子女，足月順產(chǎn)，母親身體健康，孕、產(chǎn)及哺乳期未服用特殊藥物。父母關系良好，父親對其管教嚴格，經(jīng)常告訴求助者要不斷努力，要讓自己變得有錢有勢，否則就會被人欺負，讓人看不起。九個月開始說話，一歲三個月開始走路，六歲上學前班，從小聽話聰明，一直以來深得老師和家長的喜歡。本人反應由于性格較內(nèi)向、敏感、任性、要強，跟同學交往較少，學習成績名列前茅，父母對其期望很高，不擔任班干部。之前身體健康，沒有經(jīng)歷過重大疾病，也沒有其她重大變故。

1.3 精神狀態(tài)

意識清醒，思維正常，情緒焦慮、低落，有自知力，言行一致，人格穩(wěn)定。

1.4 身體狀態(tài)

近一個月睡眠質(zhì)量較差，晚上入睡困難，多夢。

1.5 社會功能

精神不集中，人際交往減少，學習效率下降。

1.6 心理測驗

焦慮自評量表（SAS）分：標準分為57分，提示有輕度焦慮。

抑郁自評量表（SDS）分：標準分為54分，提示有輕度抑郁。

2、主述和個人陳述

2.1 主述

注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、睡眠質(zhì)量差、食欲減退，癥狀持續(xù)時間近一個月，無法自行解決，主動前來救助。

2.2 個人陳述

從小到大我的學習成績都是名列前茅，以自己平時的成績高考時本可以考上重點大學，但是由于心情緊張所以才上了現(xiàn)在的學校。但是我堅信我自己是優(yōu)秀的，所以上大學以后我更加刻苦，年年拿一等獎學金。但是我上學期只拿到了三等獎學金，我感覺自己太失敗了，這點小事都做不好，為什么我自己這么笨，高考失利現(xiàn)在竟然連一等獎學金都拿不到。我經(jīng)常會因為這件事而煩心、失眠，覺得自己很失敗、很糟糕。而且最近做什么事情都靜不下心來，沒心情上課和自習，不太愿意跟同學出去玩，也不怎么想吃東西。我最近的情緒也不太穩(wěn)定，容易發(fā)脾氣。我感覺這樣很痛苦，想要改變現(xiàn)在的狀態(tài)，所以前來找老師咨詢一下。

3、咨詢師觀察和她人反應

3.1 咨詢師觀察

求助者相貌中等，衣著整潔，自制力正常。對自己的情緒狀態(tài)有正確的認識，邏輯思維正常，但敘述過程中低著頭，表情凝重，皺眉，聲音低沉。語言清晰有條理，迫切希望有所改變，有較強的求助欲。

3.2 同學反映

舍友反應情況：張某以前待人和善，雖然有時候比較固執(zhí)但很少發(fā)脾氣。最近感覺她情緒低落，有時會忍不住發(fā)脾氣。我們都知道她上進心強，這次沒有拿到一等獎學金她很失落，平常都盡量避免在她面前提有關成績的事情。約她出去玩，但還是高興不起來，經(jīng)常唉聲嘆氣，上課也沒以前那么專心了，有時還會跑神兒，生活中有時候表現(xiàn)的急急躁躁的。

4、評估及診斷

4.1 診斷結(jié)果

一般心理問題

4.2 診斷依據(jù)

（1）該求助者的問題缺乏明顯的器質(zhì)性病變基礎，可排除軀體疾病

（2）該求助者的心理活動在內(nèi)容和形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的，精神活動的知、情、意等心理過程協(xié)調(diào)一致，個性相對穩(wěn)定，無幻覺、妄想等癥狀，自知力完整，主動求醫(yī)，可排除精神病性障礙。

（3）該求助者的內(nèi)心沖突是由現(xiàn)實刺激引發(fā)，與現(xiàn)實環(huán)境相符，屬常性沖突，且社會功能未嚴重受損，病程未超過三個月，可排除神經(jīng)癥性問題。

（4）該求助者的焦慮、抑郁等情緒僅限于對負性事件（沒拿到一等獎學金）的心理緊張上，未泛化到其他方面，可排除嚴重心理問題。

（5）該求助者的焦慮、抑郁等情緒反應在正常范圍內(nèi)，痛苦情緒持續(xù)時間在一個月左右，沒有嚴重影響社會功能。

（6）根據(jù)以上分析，初步診斷為一般心理問提。

4.3 鑒別診斷

（1）與器質(zhì)性疾病引起的心理問題相鑒別

求助者身體健康，近期沒有器質(zhì)性病變發(fā)生，排除器質(zhì)性病變引起的心理問題。

（2）與精神病性疾病相鑒別

求助者主客觀世界協(xié)調(diào)一致，精神活動內(nèi)在協(xié)調(diào)一致，個性相對穩(wěn)定，無幻覺、妄想，自知力完整，主動求醫(yī)，不符合精神病性疾病的特點，故排除精神病性疾病。

（3）與神經(jīng)癥相鑒別

求助者的心理沖突是由沒拿到一等獎學金引起了錯誤認知，與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，并且有明顯的道德色彩，而神經(jīng)癥的心理沖突不帶有道德色彩且與現(xiàn)實處境無關。雖然求助者有輕度的焦慮癥狀，但其焦慮有具體的內(nèi)容，焦慮自己不再那么優(yōu)秀，焦慮父母知道后會受影響。而廣泛性焦慮缺乏明確對象。求助者也存在抑郁癥狀，但為伴隨焦慮的心情低落，而不是存在變形心理沖突的抑郁神經(jīng)癥，故排除廣泛性焦慮和抑郁神經(jīng)癥等神經(jīng)癥性問題。

（4）與輕度抑郁癥相鑒別

抑郁癥患者對前途悲觀失望，自我評價下降且伴有自責，且常有自殺念頭，而求助者對前途只是焦慮擔心，并沒有悲觀失望，也沒有自責和自殺念頭，而且其主導癥狀是焦慮，故排除抑郁癥。

（5）與嚴重心理問題相鑒別

嚴重心理問題是由較為強烈，對個體威脅較大的現(xiàn)實刺激引發(fā)，體驗著痛苦情緒。間斷或不間斷地持續(xù)時間兩個月以上，半年以下。多數(shù)情況下會短暫地失去理智控制，單純地依靠“自然發(fā)展”或“非專業(yè)的干預”難以解脫。對生活、工作和社會交往有一定程度的影響。痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似，相關聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦。而求助者的心理問題是由現(xiàn)實因素沒有拿到一等獎學金引發(fā)，且情緒問題未出現(xiàn)泛化，病程為近一個月，社會功能良好，只是效率有所下降，因此可以排除嚴重心理問題。

4.4 原因分析

（1）生物學原因

求助者21歲，心理等各方面穩(wěn)定性較差，而對自身發(fā)展的焦慮是該階段青年常見的問題。

（2）社會性原因

1）存在負性生活事件，遭受成績下降及沒有拿到一等獎學金；

2）家庭教養(yǎng)方面父親對其要求嚴格；

3）社會支持系統(tǒng)未能起到心理疏導的作用。

（3）心理原因

1）求助者個性特征內(nèi)向、要強且不擅與人溝通交流，過分關注自己的主觀世界，無法正視挫折；

2）存在以偏概全的思維模式，夸大自己的不足，擔心自己因為一次成績沒考好就會從此不再那么優(yōu)秀；

3）在行為模式上缺乏解決問題的策略與技巧，不能自行化解沖突。

5、咨詢目標的制定

5.1 具體目標

緩解求助者焦慮、煩躁、低落的情緒，改善失眠，多夢等問題，并使其學習效率回復正常。

5.2 近期目標

首先運用專業(yè)知識幫助求助者合理客觀的面對并接受自己現(xiàn)在的實際情況，然后通過合理情緒療法，改變求助者的非理性觀念，使其不良情緒得以改善，增強自信。

5.3 最終目標與長遠目標

協(xié)助求助者學會自我心理調(diào)控，構(gòu)建合理的認知模式；培養(yǎng)良好的人際溝通和有效解決問題的行為模式，形成正確的自我觀念，達到自我完善，自我成長的良好人格。

6、咨詢方案的制定

6.1 方法與原理

（1）咨詢方法

合理情緒療法

（2）咨詢原理

合理情緒療法認為引起人們情緒困擾的并不是外界發(fā)生的事件，而是人們對事件的態(tài)度、看法、評價等認知內(nèi)容，因此要改變情緒困擾不是致力于改變外界事件，而是應該改變認知，通過改變認知進而改變情緒。該理論又稱ABC理論，A是指誘發(fā)性事件（Activating events）；B是指個體在遇到誘發(fā)性事件之后相應產(chǎn)生的信念（Beliefs），即個體對誘發(fā)事件的看法、解釋和評價；C是指在特定情景下，個體的情緒及行為的結(jié)果（Conse-quences）。人們一般認為人的情緒及行為反應C是直接由誘發(fā)事件A引起的，即是A引起C。RET的ABC理論則認為，誘發(fā)性事件A只是引起情緒及行為的間接原因，而個體對誘發(fā)事件的信念B才是直接原因。

6.2 雙方各自特定的責任、權利、義務（略）

6.3 咨詢時間與費用

時間：每周一次，每次一小時，共進行五次咨詢。

咨詢收費：免費。

7、咨詢過程

7.1 咨詢過程大致分為：咨詢關系的建立和診斷階段、領悟階段、修通階段、再教育階段。

7.2 各階段的任務與完成情況

第一次咨詢：2016年12月6日

目標：

收集求助者的一般資料，建立咨詢關系并做出診斷。

過程：

1）咨詢師填寫咨詢記錄表，詳細詢問求助者基本情況，并介紹心理咨詢的性質(zhì)、限制以及咨詢過程中有關事項與規(guī)則。

2）運用攝入性談話收集資料，探詢求助者的心理矛盾及改變意愿，確立咨詢的內(nèi)容和范圍。

3）給求助者進行必要的心理測驗，SAS和 SDS；將心理測驗結(jié)果反饋給求助者，并做出初步問題分析，并進一步確定求助者的心理問題。

第二次咨詢：2016年11月22日

目標：

1）確立咨詢目標；

2）和求助者商定咨詢方案

3）學習放松訓練

4）向求助者介紹合理情緒療法。

過程：

1）先調(diào)暗咨詢室的燈光，播放舒緩的音樂，然后讓來訪者選擇一個舒服的姿勢坐在沙發(fā)上，接著讓其閉上雙眼，深呼吸，慢慢地放松自己，然后用輕柔舒緩地語調(diào)引導來訪者依次放松手臂、頭部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部及腿部。

2）向求助者講解合理情緒療法

3）布置家庭作業(yè)：RET自助表和放松練習

第三次咨詢：2016年11月29日

目標：

1）放松練習，并進行更深入的咨詢

2）分析RET表格，修正求助者不合理信念

過程：

1）咨詢師根據(jù)求助者的RET表格，通過主動地提問與求助者的不合理信念進行辯論

2）幫助求助者修正其原有的不合理信念，代之以合理的信念，從而幫助其情緒癥狀得以緩解或消除

附RET表格摘錄：

誘發(fā)時間A 不合理信念B 情緒及行為上的后果C高考失利,沒有考上重點大學我很失敗,連好的大學都考不上 感到壓力增大,產(chǎn)生緊張、焦慮情緒上學期只拿到了三等獎學金我太笨了,那么努力只拿了一個三等獎學金情緒低落,焦慮緊張,注意力難以集中,記憶力下降,對周遭事物興趣降低,失眠疲勞,食欲下降

附咨詢摘錄：

求助者：我感覺我的整個人都是糟糕的。

咨詢師：能具體說一下你都經(jīng)歷了哪些糟糕的事情嗎？

求助者：高考失利，現(xiàn)在學習糟糕。我認為優(yōu)秀的人就是每一件事情都可以做到最好，無論哪方面都比別人領先。

咨詢師：偉人也做過失敗的事，也會在某些發(fā)面不如別人，但這些方面會影響他們整體的優(yōu)秀嗎？

求助者：（沉默）不會，他們還是很優(yōu)秀的。

咨詢師：你看，你因為自己高考失利，這次拿了三等獎學金就感覺自己整個人都是糟糕的，不優(yōu)秀的，這和“某些方面不如人不影響偉人的優(yōu)秀”的觀點似乎有點矛盾，這怎么解釋呢？

求助者：（沉默）哦，我明白了，失敗是人人都會碰到的，高考失利和這次沒拿一等獎學金并不能代表我整個人都是糟糕的，沒有希望的，是這樣嗎？

第四次咨詢：2016年12月6日

目標：

1）引導求助者對整個咨詢過程進行回顧和評估，鞏固咨詢效果；

2）檢驗求助者對事件新的評價，如有需要給予合理性建議，結(jié)束咨詢。

過程：咨詢師和求助者全面回顧和總結(jié)整個咨詢過程，幫助求助者實現(xiàn)知識與能力的遷移，從而使求助者在咨詢結(jié)束后能利用所學到的心理知識，更好地應對今后生活中所遇到的問題，適應學校生活和社會生活

8、咨詢效果評估

8.1 求助者的自我評估

自述心情比以前輕松許多，不再感到煩躁、抑郁，不良身體狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)，心態(tài)比以前積極樂觀了，學習上效率比以前提高了，上課注意力集中，可以專心聽講了。

8.2 心理咨詢師的評估

通過回訪發(fā)現(xiàn)，咨詢基本達到預期目標。求助者在認知、情緒、行為模式上出現(xiàn)了積極變化，學習效率明顯提高，自我認知趨于合理，對自身發(fā)展看法合理，計劃明確。

8.3 心理測驗結(jié)果

SAS：標準分42分，屬于正常范圍，說明其焦慮情緒已緩解。

SDS：標準分36分，屬于正常范圍，說明其抑郁情緒已緩解。

[1]郭念鋒.(2012).心理咨詢師考試教材(二級).北京:民族出版社.

[2]郭念鋒.(2012).心理咨詢師考試教材(三級).北京:民族出版社.

[3]錢銘怡.(1994).心理咨詢與心理治療.北京大學出版社.

[4]許又新.(1997).現(xiàn)代心理治療手冊.北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社.