PDCA循環(huán)在手術(shù)室外TIME OUT管理中的應(yīng)用

楊素玲

PDCA循環(huán)在手術(shù)室外TIME OUT管理中的應(yīng)用

楊素玲

目的落實(shí)國(guó)際患者安全目標(biāo)，確保正確的患者、手術(shù)部位和操作方式。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)法，隨機(jī)抽查手術(shù)室外有創(chuàng)性操作術(shù)前暫停執(zhí)行情況。結(jié)果知情同意書(shū)的完整、正確性符合率由69．23%提高到82．61%，P=0．001 3；患者身份正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)方式正確性符合率由76．92%提高到98．55%，P＜0．000 1；儀器設(shè)備配備符合率由72．40%提高到97．58%，P＜0．000 1；核查表簽名符合率由76．02%提高到94．20%，P＜0．000 1；核查表簽署時(shí)間由77．02%提高到時(shí)94．20%，P＜0．000 1，表明抽查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)管理方法徹實(shí)可行，使醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行率大為提高，從而減少甚至杜絕錯(cuò)誤手術(shù)室外手術(shù)事件的發(fā)生，保障了患者的安全。

PDCA；手術(shù)室外TIME；OUT；管理

PDCA循環(huán)最早在1930年由休合特構(gòu)想，又叫質(zhì)量環(huán)，后由美國(guó)管理專(zhuān)家戴明（W.E.Deming）再度挖掘出來(lái)之后加以宣傳，主要用在持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量當(dāng)中[1]?！度拙C合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2010版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)細(xì)則）提出，PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理工具，適用于新一輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所涉及的醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)、安全管理等持續(xù)改進(jìn)[2]。Time-out程序即術(shù)前暫停，由主刀醫(yī)生、麻醉師和巡回護(hù)士執(zhí)行手術(shù)切皮前的最后一次核對(duì)，主要包括患者姓名、病案號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)部位等[3]。近年來(lái)，隨著大家法制意識(shí)的提高，手術(shù)室內(nèi)的TIME OUT核查已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員所重視、接受，但手術(shù)室外的TIME OUT核查，由于有創(chuàng)診療操作單元散落在醫(yī)院各個(gè)部門(mén)，有些單元人員配備不夠，又沒(méi)有很好的監(jiān)督，醫(yī)務(wù)人員有麻痹、放松的現(xiàn)象，為使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格、認(rèn)真的執(zhí)行，我院采用了PDCA循環(huán)法來(lái)管理手術(shù)室外的TIME OUT核查，達(dá)到了預(yù)期的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查本院2016年4月的221例手術(shù)患者作為研究對(duì)象觀察組，2016年11月隨機(jī)抽查207例手術(shù)患者作為對(duì)照組，觀察比較醫(yī)務(wù)人員規(guī)范核查手術(shù)室外Time-out的符合率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 計(jì)劃階段（PLAN）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)于2004年6月提出Timeout”即“術(shù)前暫?！钡母拍睿J(rèn)為所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的，并制定了旨在預(yù)防錯(cuò)誤手術(shù)的通用方案，強(qiáng)制要求通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以執(zhí)行[4]。按照上述思想及對(duì)照（細(xì)則），醫(yī)務(wù)部制訂了制度，建立起標(biāo)準(zhǔn)和流程，且明確定義：有創(chuàng)診療是指在臨床診療活動(dòng)中，具有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的診斷性、治療性操作。分特殊性操作和一般性操作。特殊性操作是指在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)。一般性操作是指各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結(jié)穿刺、上頜竇穿刺等等），有創(chuàng)性的治療、淋巴結(jié)活檢、椎間盤(pán)吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開(kāi)引流、靜脈切開(kāi)等。為使手術(shù)室外的TIME OUT核對(duì)在全院全面實(shí)行，先確定哪些部門(mén)需要執(zhí)行一般性操作的核對(duì)，做成表單，列于制度后面，供全院工作人員對(duì)照、查看。

2.1 手術(shù)室外TIME OUT的安全核查流程

由手術(shù)醫(yī)師發(fā)起，參與人員護(hù)士、麻醉師（如有）在手術(shù)開(kāi)始前開(kāi)展TIME OUT安全核查，確認(rèn)內(nèi)容：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、儀器設(shè)備準(zhǔn)備情況、知情同意，如有植入物的則須核對(duì)植入物是否已配備。如涉及多部位操作，每次操作前均應(yīng)行TIME OUT作業(yè)，核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、手術(shù)方式、手術(shù)部位。

2.2 深入了解手術(shù)室外TIME OUT管理中存的問(wèn)題

醫(yī)院成立PDCA小組，由副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室人員組成，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，決定實(shí)行質(zhì)量安全月活動(dòng)－－手術(shù)室外的TIME OUT 核查，會(huì)議首先從人員、制度、流程三方面分析原因，結(jié)合臨床一線的調(diào)研，找出影響執(zhí)行的主要因素，并由醫(yī)務(wù)部牽頭，制訂整改方案。原因及改進(jìn)方案見(jiàn)表1。

3 實(shí)施階段（DO）

為使改進(jìn)方案落實(shí)到實(shí)處，醫(yī)務(wù)部首先在周會(huì)上對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)室外的TIME OUT管理的重要性、迫切性。讓科主任傳達(dá)到每一位員工，使他們從思想上高度重視術(shù)前核查。

以科室為單位進(jìn)行制度、流程的學(xué)習(xí)，務(wù)必使人人知曉、人人會(huì)核對(duì)。制訂了簡(jiǎn)單易懂的卡通流程圖，分發(fā)到各執(zhí)行科室，張貼于墻壁上醒目的位置，以提醒工作人員的執(zhí)行，見(jiàn)圖1。

明確各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)室外的TIME OUT核查中的職責(zé)。該流程由主刀人員或主操作人員發(fā)起，護(hù)士、麻醉醫(yī)師（如有）一同參與核查，核查內(nèi)容為姓名、病案號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、儀器設(shè)備準(zhǔn)備情況、知情同意書(shū)是否簽訂完整等。如需內(nèi)植入物的，則在表單上增加核對(duì)植入物的內(nèi)容，看是否準(zhǔn)備妥當(dāng)。核對(duì)過(guò)程中若有任何中的疑問(wèn)，立即暫停手術(shù)，待核實(shí)無(wú)誤后再進(jìn)行。對(duì)于一些小兒，年老體弱、聽(tīng)力障礙的患者，可請(qǐng)家屬一起參加核對(duì)。核對(duì)完畢，護(hù)士（麻醉師如有）可先簽名、時(shí)間，此時(shí)，主刀醫(yī)生往往已帶上無(wú)菌手套，可在操作后補(bǔ)簽名。

強(qiáng)化科主任、護(hù)士長(zhǎng)為手術(shù)室外的TIME OUT管理中的第一責(zé)任人，采取定期、不定期的檢查、督促員工落實(shí)，對(duì)一些屢次不改的員工可采取一定的措施，如和年終考核掛鉤等。

注重細(xì)節(jié)過(guò)程，對(duì)于知情同意書(shū)的簽名及時(shí)間，要保證醫(yī)務(wù)人員宣教在前，患者在后的原則；儀器設(shè)備不光準(zhǔn)備到位，還要保證百分之百處于功能狀態(tài)；核對(duì)完畢，認(rèn)真記錄，特別是簽名及時(shí)間，時(shí)間需精確到分鐘，以避免不必要的糾紛等。PDCA小組成員采用定期追蹤法對(duì)執(zhí)行科室進(jìn)行抽查，對(duì)在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不符合要求的，當(dāng)面預(yù)以反饋告知其正確的核查方法；將匯總的檢查結(jié)果以書(shū)面形式的反饋給科主任，護(hù)士長(zhǎng)，由他們來(lái)進(jìn)一步督促、整改。醫(yī)院定期進(jìn)行終結(jié)，對(duì)執(zhí)行率特別高，執(zhí)行得特別好的科室進(jìn)行表彰。

表1 改進(jìn)方案

表2 4月、11月核查內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

圖1 手術(shù)室外TIME OUT管理流程圖

4 檢查（Check）

經(jīng)過(guò)半年多的實(shí)施，于2016年11月進(jìn)行了抽查，兩次抽查結(jié)果如表2。

從表2可以看出，2016年4月、11月抽查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 處理（Action）

如何確保我們的安全核查是有效的[5]，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)提出了建立評(píng)價(jià)體系的3大要素：（1）有相關(guān)的制度流程；（2）全科人員對(duì)制度流程的知曉程度；（3）制度流程的正確執(zhí)行。因此，本院遵循上述規(guī)律，取得了較好的效果。但也存在許多不足，11月份的抽查符合率沒(méi)有達(dá)到100%，尤其是知情同意書(shū)的正確性、完整性方面只有82.61%，一些醫(yī)生對(duì)簽署知情同意書(shū)的法制意識(shí)比較欠缺；核查單的簽名及時(shí)間是94.20%，因核查時(shí)往往已經(jīng)戴上手套，沒(méi)法簽字，手術(shù)完成時(shí)，又急于開(kāi)醫(yī)囑、做下一個(gè)手術(shù)等工作，疏忽簽字，主觀上也認(rèn)為手術(shù)做好就可以了，殊不知這就是法律依據(jù)，如有糾紛，這就是有力的證據(jù)。因此后期仍要加大這方面的規(guī)范，督查。

6 討論

6.1 強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的安全、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保障了患者的安全

WHO倡導(dǎo)使用手術(shù)安全核查表以減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，確?；颊呗樽?、手術(shù)安全[6]。本院要求醫(yī)務(wù)人員在正式實(shí)施手術(shù)前，所有參加手術(shù)的人員再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、方式等，是確保為正確的患者實(shí)施正確部位的手術(shù)，以最大程度的保障患者的安全。

6.2 促進(jìn)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)間有效的溝通，提升了手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的合作精神

成功的手術(shù)離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)的有效工作，高效的團(tuán)隊(duì)工作效率可提高手術(shù)的安全性[7]，因此，診療操作之前由醫(yī)生、護(hù)士（麻醉師如有）一起參加核對(duì)信息，同時(shí)也對(duì)患者可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行估計(jì)，對(duì)麻醉的患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有所準(zhǔn)備，這種溝通增強(qiáng)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)的防范意識(shí)，提高了處理特殊情況的能力，為患者創(chuàng)造一個(gè)更加安全的手術(shù)環(huán)境，同時(shí)也提升了服務(wù)質(zhì)量。

6.3 明確了核查項(xiàng)目

由于以往評(píng)審檢查時(shí)，往往只注重手術(shù)室內(nèi)的安全核查，而對(duì)手術(shù)室外的不太注重，而我院認(rèn)為，只要涉及有創(chuàng)診療，就存在出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，必須要實(shí)行核查，特別是將內(nèi)鏡下操作、各種穿刺、有創(chuàng)治療、椎間盤(pán)吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔注射、切開(kāi)引流、靜脈切開(kāi)等，都納入了核查的范圍，使臨床科室有據(jù)可依，有章可循。

6.4 管理科學(xué)化

PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的有效方法，針對(duì)影響執(zhí)行手術(shù)室外TIME OUT的因素，制訂改正計(jì)劃（Plan）、通過(guò)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室等多部門(mén)的聯(lián)合執(zhí)行（Do）、持續(xù)改進(jìn)，最后檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果（Check），對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析（Action），對(duì)成功的要素標(biāo)準(zhǔn)化，處理形成制度，對(duì)未改進(jìn)或新出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[8-9]。

[1] 鄒天韻，曹潔，孔培瑾，等． PDCA循環(huán)在血液科輸血管理中的應(yīng)用[J]． 護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（12）：4-6．

[2] 王海和，柯賢柱，陳先祥． 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備中如何運(yùn)用PDCA[J]． 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，19（2）：45-46．

[3] 陳肖敏，周敏燕，童彬． 多部門(mén)合作的手術(shù)核對(duì)制度在我院的實(shí)施[J]． 中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：337-338．

[4] Forstneger M． JCAHO officials prlvide guidanceon new patient safety foals[J]． Biomed Instrum Techol，2005，39（1）：39-40．

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[6] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)． 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)要求會(huì)員醫(yī)院實(shí)施葉手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[J]． 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，15（2）：48．

[7] 趙書(shū)云，楊圣俊，李玉琢，等．手術(shù)安全核查制度的實(shí)施和效果[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：265-266．

[8] Hsien C． Electronic Medical Record System：Curremt Status Use to Support Universal Healghcare System[J]． Communications of the Iima，2010，10（3）：79-98．

[9] Svojanovsk P． Risk Management in IT Service ecurity[J]． Information Sciences and Technologies Bulletin of the ACM Slovakia，2010，2（2）：112-120．

Application of PDCA Cycle for the Operating Room TIME OUT Management

YANG Suling Quality Management Office, The Affiliated Second Hospital of Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310002, China

ObjectiveTo carry out the international patient safety goals, making sure that the right patients, surgical site and operation.MethodsThe application of PDCA circulation method, random inspection operation of outdoor with invasive operation, preoperative pause.ResultsThe complete informed consent, the correctness of coincidence rate from 69.23% to 82.61%,P=0.001 3. Patients' identity right, surgical site and correct operation method correctness coincidence rate from 76.92% to 98.55%,P＜0.000 1. Instruments equipped with coincidence rate from 72.40% to 97.58%,P＜0.000 1. Signature verification table coincidence rate from 76.02% to 94.20%,P＜0.000 1. Time check list signed by 77.02% when 94.20%,P＜0.000 1, which indicates that the results difference was statistically significant.ConclusionThe PDCA cycle management approach real feasible, make the medical staff are enforced greatly improved, so as to reduce or even eliminate errors surgery outdoor events, to ensure the safety of the patients.

PDCA; operating room TIME; OUT; management

R197

A

1674-9316（2017）01-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．013

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，浙江 杭州 310002