膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并膽囊結(jié)石1例報(bào)告

葉菲菲， 馬志剛， 趙梅芬

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胰膽外科， 沈陽 110001)

膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并膽囊結(jié)石1例報(bào)告

葉菲菲， 馬志剛， 趙梅芬

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胰膽外科， 沈陽 110001)

癌, 神經(jīng)內(nèi)分泌； 膽囊腫瘤； 膽囊結(jié)石??； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，72歲，無明顯誘因出現(xiàn)“右上腹痛1個(gè)月，無腹脹，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無皮膚及鞏膜黃染，腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作且逐漸加重”，于2015年7月1日入本院治療。體格檢查：腹平軟，腹型對(duì)稱，右上腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。生化檢查：Alb 38.8 g/L，TBil 22.7 μmol/L，DBil 5.9 μmol/L，ALT 23U/L，AST 24 U/L；AFP、CEA、CA19-9、CA12-5均陰性。

入院后肝膽脾超聲(圖1)示：膽囊大小約8.3 cm×2.7 cm，壁厚約0.34 cm，膽囊近底部腔內(nèi)可見低回聲隆起，范圍約3.37 cm×2.95 cm，形態(tài)較規(guī)則，基底部可見血流伸入。膽囊內(nèi)可見點(diǎn)狀低回聲堆積，范圍約3.68 cm×1.20 cm。膽總管上段內(nèi)徑約0.4 cm，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。超聲診斷：膽囊內(nèi)隆起樣病變，性質(zhì)待定，膽囊內(nèi)淤泥，膽囊壁略增厚。肝膽脾增強(qiáng)CT(圖2)示：肝臟形態(tài)大小正常，肝門部可見略腫大淋巴結(jié)影。肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張，膽囊不大，局部膽囊壁略厚，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化效應(yīng)，其內(nèi)可見略高密度結(jié)節(jié)影。CT診斷：膽囊結(jié)石，膽囊壁局部略厚。

術(shù)中見膽囊腫大，膽囊壁充血增厚，與大網(wǎng)膜有纖維素性黏連。完整切除膽囊后，剖開膽囊見膽囊底部約3 cm大小實(shí)質(zhì)性腫物，菜花樣，未侵透膽囊壁。膽囊頸部另有一豆粒大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，將其分別送術(shù)中冰凍，回報(bào)均為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，遂行膽囊癌根治術(shù)，切除距膽囊床1 cm的肝組織，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。術(shù)后病理學(xué)檢查(圖3)提示低分化癌。免疫組化結(jié)果符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化提示：CK上皮陽性、CK7上皮陽性、CD56陽性、Ki-67 60%陽性、CD3陽性、CD20陽性、Pax-5 B細(xì)胞陽性、CD4散在陽性、CD8散在陽性，Vimentin、TTF-1、Chromogranin A、Synaptophysin及EB病毒均陰性。

術(shù)后由于患者身體狀態(tài)差等原因未進(jìn)一步輔助化療，術(shù)后第48天復(fù)查CT時(shí)未見明顯異常。患者術(shù)后第7個(gè)月因腹痛伴梗阻性黃疸又來本院急診。查全腹增強(qiáng)CT(圖4)見肝內(nèi)外膽管及膽總管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管與胰頭上部突然中斷,胰頭肝門部可見軟組織密度腫塊影,形態(tài)不規(guī)則,較大截面約為7.0 cm×4.2 cm，密度不均勻，內(nèi)可見壞死液化密度影，周邊可見實(shí)性成分，平掃CT值約42 HU，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，CT值約84 HU。病變與鄰近胰腺、肝尾狀葉邊界不清,病變與附近血管間脂肪層消失，鄰近腹腔干及其分支血管被包繞、變細(xì)。腫瘤復(fù)發(fā)可能性大，患者及家屬放棄進(jìn)一步再治療，隨訪至術(shù)后第9個(gè)月時(shí)患者死亡。

圖1 術(shù)前肝膽脾超聲膽囊近底部腔內(nèi)可見低回聲隆起，基底部可見血流伸入

圖2 術(shù)前肝膽脾增強(qiáng)CT局部膽囊壁略厚，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化效應(yīng)，其內(nèi)可見略高密度結(jié)節(jié)影

圖3 術(shù)后病理 異型細(xì)胞團(tuán)巢狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核深染，近裸核狀

圖4 術(shù)后第7個(gè)月全腹增強(qiáng)CT 胰頭肝門部腫塊影，腫大融合淋巴結(jié)伴鄰近胰腺、肝臟受侵及鄰近血管受累

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，世界衛(wèi)生組織2010年制訂的消化系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)腫瘤的分化程度對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行了重新分類命名,以“neuroendocrine neoplasm(NEN)”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，將其中高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(包括NET G1級(jí)和NET G2級(jí))命名為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET G3級(jí))命名為神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)，而把含有神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌兩種成分的腫瘤命名為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌[1]。NEC約占所有惡性腫瘤的1.25%，其中大部分發(fā)生于胃腸道，約占66%，其次有31%發(fā)生于肺部，少數(shù)還可發(fā)生于卵巢、睪丸、胰腺、肝膽管等部位。膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌極為罕見，僅占所有NET的0.5%，占所有膽囊惡性腫瘤的2.1%[2]。正常的膽囊黏膜上無神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分布，其發(fā)病機(jī)制可能與膽囊結(jié)石引起慢性膽囊炎,從而導(dǎo)致膽囊黏膜發(fā)生腸上皮或胃上皮化生時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有關(guān)[3-5]；亦可能直接由膽囊腺癌轉(zhuǎn)變而來，而膽囊結(jié)石及膽囊組織慢性炎癥又是膽囊腺癌的高發(fā)因素[6-7]。

膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌以女性多見，約占68%，發(fā)病年齡多在60歲以上，臨床表現(xiàn)與其他類型膽囊癌一樣，以上腹脹痛、惡心等非特異性癥狀較多見，出現(xiàn)痙攣性腹痛、腹瀉、水腫、面色潮紅、喘息等類癌綜合征者只有1.0%[3]，本例患者僅有右上腹痛的癥狀。膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)前確診比較困難，常用的檢查項(xiàng)目如超聲、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物等均無法與其他類型膽囊癌區(qū)別，影像學(xué)檢查的意義在于早期發(fā)現(xiàn)膽囊占位及周圍浸潤(rùn)情況，以便確定治療方案。術(shù)后常依賴免疫組化檢測(cè)特異標(biāo)志物神經(jīng)特異性烯醇化酶、嗜鉻蛋白A和突觸素等確診。

膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道醫(yī)師及病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成[7]，而NEC是一種惡性程度極高的惡性腫瘤，預(yù)后比其他類型的膽囊癌差，根治性手術(shù)切除仍然是現(xiàn)階段治療膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌首選且最有效的手段，包括單純膽囊切除術(shù)﹑根治性膽囊切除術(shù)及超大范圍根治性切除術(shù)等，手術(shù)方式與其他類型膽囊癌手術(shù)并無差別[8]。由于膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌具有高度侵襲性且易早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議術(shù)后聯(lián)合放化療等多種治療手段以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，本例患者術(shù)后未予化療等輔助治療，預(yù)后較差，術(shù)后僅生存了9個(gè)月。在相關(guān)的個(gè)案報(bào)道中，術(shù)后使用用奧沙利鉑和吉西他濱化療使患者獲得了較長(zhǎng)的生存時(shí)間[9]。因此筆者認(rèn)為對(duì)于此類腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)及合理治療才是關(guān)鍵，可對(duì)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者進(jìn)行定期檢查以便提高膽囊內(nèi)分泌癌早期診斷率，根治性手術(shù)切除再加上術(shù)后輔助放化療等可提高患者生存率。

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引證本文：YE FF, MA ZG, ZHAO MF. Combined neuroendocrine carcinoma and stones of the gallbladder: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 526-527. (in Chinese)

葉菲菲, 馬志剛, 趙梅芬. 膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并膽囊結(jié)石1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 526-527.

(本文編輯：劉曉紅)

Combined neuroendocrine carcinoma and stones of the gallbladder: a case report

YEFeifei,MAZhigang,ZHAOMeifen.

(DepartmentofPancreaticandBiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

carcinoma, neuroendocrine; gallbladder neoplasms； cholecystolithiasis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.028

2016-11-08；

2016-11-25。

葉菲菲(1991-)，女，主要從事胰膽等普通外科疾病方面的研究。

趙梅芬，電子信箱：1778214994@qq.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)03-0526-02