髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的效果

傅升培

[摘要]目的 分析髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的效果。方法 選擇2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例脛骨干骨折患者，隨機分為對照組（n=49）與觀察組（n=49）。對照組患者采用傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療，觀察組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘固定治療。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、臨床治療效果以及術(shù)后9個月膝關(guān)節(jié)HSS、Lysholm評分。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后9個月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分及Lysholm評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折有效可行，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]髓內(nèi)釘；脛骨干骨折；HSS評分；Lysholm評分

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0056-03

[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach in the treatment of tibial fracture.Methods 98 patients with tibial fracture who were treated in our hospital from December 2013 to June 2015 were chosen and randomly divided into control group and observation group.The control group was treated with traditional interlocking intramedullary nailing via subpatellar approach，the observation group was treated with interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach.Operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time，therapeutic effect，HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation were compared between two groups.Results There was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time between two groups（P>0.05）.The excellent and good rate and degree of knee pain in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach is an effective treatment for tibial fracture，which has better therapeutic effect and less knee pain risks，joint function recover is well，which deserves a further application in clinical treatment.

[Key words]Interlocking intramedullary nailing；Tibial fracture；HSS scores；Lysholm scores

脛骨干骨折為骨科常見骨折之一，目前臨床以髕下入路髓內(nèi)釘固定治療為主要治療方案[1]。但隨著臨床研究的深入，部分研究學(xué)者認(rèn)為該入路手術(shù)治療效果有限，提出髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折并取得了理想的治療效果[2-3]。為進一步提高臨床治療效果，本研究探討我院髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者的效果，并以傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定為對照，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例脛骨干骨折患者，隨機分為對照組（n=49）與觀察組（n=49）。對照組中，男29例，女20例；年齡（47.6±2.2）歲；致傷原因：墜落傷15例，摔傷24例，車禍傷6例，其他傷4例；受傷部位：右28例，左側(cè)21例。觀察組中，男30例，女19例；年齡（47.8±2.4）歲；致傷原因：墜落傷13例，摔傷22例，車禍傷9例，其他傷5例；受傷部位：右29例，左側(cè)20例。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者脛骨干骨折診斷明確，且均為單側(cè)骨折；②患者受傷前身體健康，關(guān)節(jié)功能正常；③患者手術(shù)指征明確，影像學(xué)檢查以及其他輔助檢查提示患者手術(shù)可行；④家屬知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手法復(fù)位病史；②開放性骨折以及病理性骨折者；③存在其他疾病無法耐受手術(shù)者。

1.2方法

觀察組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘固定治療：行全身麻醉，患者取仰臥位，患肢墊高15 cm，膝關(guān)節(jié)微屈10°左右。術(shù)前評估患者髕骨活動度以及髕下間隙大小，明確是否需調(diào)整正中切口。髕骨上緣2 cm處做1個3 cm左右長度的切口，然后縱向分離股四頭肌肌腱，經(jīng)髕骨后側(cè)建立手術(shù)通道。C形臂機引導(dǎo)下，經(jīng)入口通道保護筒用螺紋導(dǎo)針行脛骨開口定位，開口后擴髓鉆沿導(dǎo)針擴大近端開口，插入球頭導(dǎo)針至穹隆上1 cm處，擴髓軟鉆以9 mm起始擴髓，較預(yù)估髓內(nèi)釘直徑擴大1.5 mm，而后測量主釘長度并插入，透視滿意后分別鎖定遠端、近端2枚螺釘，安裝尾帽后仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層關(guān)閉切口。

對照組患者采用傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療：行全身麻醉，患者取仰臥位，患肢墊高15 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。髕骨韌帶內(nèi)側(cè)緣，沿髕骨至脛骨結(jié)節(jié)做1個5 cm左右長度的切口，脛骨平臺下約1 cm處進針，后續(xù)手術(shù)處理同觀察組，透視滿意后仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層關(guān)閉切口。

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染3 d，術(shù)后3 d開始指導(dǎo)進行間歇負(fù)重訓(xùn)練，定期復(fù)查X線，骨痂形成后逐步開展全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時間6～18個月，平均12個月，隨訪率為100%。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、臨床治療效果（臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度）以及術(shù)后9個月膝關(guān)節(jié)HSS、Lysholm評分

1.3.2評價標(biāo)準(zhǔn) 參照膝關(guān)節(jié)HSS評分[4]以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[5]系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力以及閉鎖感等方面進行評分。參照J(rèn)ohner-Wruh療效評分[6]標(biāo)準(zhǔn)計算臨床優(yōu)良率。采用數(shù)字疼痛分級表（numerical rating scale，NRS）評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度：用0～10這11個數(shù)字表示疼痛程度（0表示無痛，10表示最痛），患者根據(jù)疼痛主觀感受選擇其中1個數(shù)字。其中，疼痛程度的分度為：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)意外發(fā)生。兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后9個月膝關(guān)節(jié)HSS評分及Lysholm評分的比較

術(shù)后9個月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分以及Lysholm評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

脛骨干骨折作為最常見長管狀骨骨折之一，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示其發(fā)病率約占全身骨折的13.9%[7]。目前，髓內(nèi)釘術(shù)為脛骨干骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，髕下入路髓內(nèi)釘固定治療以其創(chuàng)傷小、直視操作等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于脛骨干骨折中[8]。本文結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較無顯著差異（P>0.05），提示兩種手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度無明顯差異。兩組患者治療效果比較，觀察組患者臨床優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05），提示髕上入路髓內(nèi)釘固定治療效果更優(yōu)。這可能是由于髕骨下方軟組織條件較差，一方面不利于選擇髕下入路髓內(nèi)釘固定最佳手術(shù)時期，另一方面可能加劇控制術(shù)后切口感染、內(nèi)翻外露甚至內(nèi)固定失敗的風(fēng)險[9-10]。部分髕下入路手術(shù)需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，骨折近端牽引增大可引起向前成角增加，不利于骨折復(fù)位以及髓內(nèi)釘插入，進而影響關(guān)節(jié)恢復(fù)[11]。髕上入路髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢在于術(shù)中操作相對髕下入路較為簡便，僅需膝關(guān)節(jié)微屈位既可滿足手術(shù)體位要求，又減少了關(guān)節(jié)復(fù)位難度，有助于明確脛骨近端進針點以及進針方向。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，觀察組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度也明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05），提示髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)后疼痛發(fā)生風(fēng)險更低，這可能與髕上入路不影響髕韌帶的完整性有關(guān)。鞏金鵬等[12-13]的研究認(rèn)為，手術(shù)損傷髕韌帶是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因之一。Ryan等[14-15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，髕韌帶受損后可發(fā)生瘢痕愈合，因缺乏彈性而形成粘連進而刺激神經(jīng)誘發(fā)疼痛。髕上入路通過建立手術(shù)通道避免了損傷髕韌帶，極大地減輕了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

膝關(guān)節(jié)HSS評分以及Lysholm評分為評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分以及Lysholm評分均優(yōu)于對照組患者（P<0.05），提示觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更具優(yōu)勢。其原因可能是由于：①髕上入路不受髕下軟組織情況的限制，有助于盡早開展功能鍛煉；②髕下入路對髕韌帶存在損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度較高，對患者主觀上進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練存在負(fù)性影響，不利于達到術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折有效可行，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]趙海濤，陳偉，王娟，等.2010年至2011年東部沿海和西部內(nèi)陸成人脛骨干骨折流行病學(xué)對比分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（9）：805-808.

[2]李廷棟，蔣贊利.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（30）：3702-3703.

[3]黃超，徐祝軍，王強，等.髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折近期臨床療效觀察[J].華北理工大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，18（4）：282-285.

[4]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58（6）：754-765.

[5]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[6]Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fractures[J].JBJS，1990，72（2）：299-304.

[7]葛波涌，王玉波，王明太，等.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2015，27（10）：8-10.

[8]劉旭良，王兵，劉貽運，等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（7）：86-89.

[9]邱旭升，朱彥丞，郭遐，等.外置鎖定鋼板一期治療脛骨干開放性骨折[J].實用骨科雜志，2016，22（5）：407-409.

[10]李海峰，顧三軍，殷渠東，等.外支架與微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨干C3.3骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2015， 23（22）：2047-2051.

[11]王謙，畢春，高偉，等.臨床病例討論——復(fù)雜脛骨近端、中段、遠端三處骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014， 16（3）：274-276.

[12]鞏金鵬，聶小羊，蔡明.髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的研究[J].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，37（3）：118-122.

[13]李國強，李任增，張永飛，等.外側(cè)髕旁切口膝關(guān)節(jié)半伸直位關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（2）：103-104.

[14]Ryan SP，Steen B，Tornetta P 3rd.Semi-extended nailing of metaphyseal tibia fractures：alignment and incidence of postoperative knee pain[J].J Orthop Trauma，2014，28（5）：263-269.

[15]馮銘生，余超群，黃國英，等.外固定支架固定后二期髓內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（7）：638-640.