無實(shí)時(shí)影像學(xué)定位穿刺無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果

吳俊勇 石明 彭平 羅燕平 鐘雙輝 劉福康 陽潔琳

[摘要]目的 探討無實(shí)時(shí)影像學(xué)定位穿刺無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析我院手術(shù)治療247例上尿路結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組（110例）和對照組（137例）。對照組患者給予臨床標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），觀察組患者實(shí)施無實(shí)時(shí)影像學(xué)定位穿刺MPCNL治療。分析對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短，輸血比例下降，鎮(zhèn)痛藥物使用量低，兩組患者手術(shù)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組患者的視覺模擬評分法（VAS）評分低，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（3.63%）高于觀察組的0.73%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MPCNL可明顯改善上尿路結(jié)石患者的手術(shù)指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石；效果

[中圖分類號] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0072-03

The effect of percutaneous nephrolithotomy without real time imaging and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi

WU Jun-yong SHI Ming PENG Ping LUO Yan-ping ZHONG Shuang-hui LIU Fu-kang YANG Jie-lin

Department of Urology，Nankang Friendship Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） in the treatment of upper urinary calculi without real-time imaging.Methods The clinical data of 247 cases of upper urinary calculi in our hospital were analyzed retrospectively and divided into the observation group and the control group according to the different surgical methods.110 cases of the control group were treated with clinical standard percutaneous nephrolithotomy（PCNL），and 137 patients in the observation group were treated with MPCNL，the surgical indicators and postoperative related indicators of two groups were analyzed.Results Compared with the control group，the observation group had shorter operative time，lower transfusion ratio and lower analgesic dosage.There were a significant differences in operative index between the two groups （P<0.05）.Compared with the control group，the VAS score of the observation group was low，and the length of hospital stay was short.The differences between the two groups of patients VAS score and length of stay were statistically significant （P<0.05）.The incidence of severe complications in the control group （3.63%） was higher than that in the observation group （0.73%），but there was no significant difference in the incidence of severe complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion MPCNL can significantly improve operative indicators of upper urinary calculi，shorten hospitalization time，reduce operative pain and reduce postoperative complication rate，which is conducive to postoperative rehabilitation，and is worthy of clinical reference and promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary calculi；effect

隨著社會不斷發(fā)展以及人們生活壓力逐漸增大，臨床各類疾病發(fā)生率亦有不同程度的變化，其中發(fā)病率較高的上尿路結(jié)石成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。上尿路結(jié)石指發(fā)生于腎和輸尿管的結(jié)石，疼痛和尿血是患者臨床常見癥狀。臨床上既往治療多以開放手術(shù)為主，調(diào)查顯示[2]，傳統(tǒng)手術(shù)指標(biāo)的上尿路結(jié)石患者預(yù)后困難。近年來，腔內(nèi)技術(shù)及腔鏡器械發(fā)展迅速，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前臨床上常用的治療該類疾病的方法。臨床研究者提出，對于并不復(fù)雜的上尿路結(jié)石，可采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）又稱無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。實(shí)踐結(jié)果顯示[3]，MPCNL相比標(biāo)準(zhǔn)的PCNL，對于上尿路結(jié)石患者的治療效果更佳。針對以上分析，本研究對我院接診的上尿路結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討MPCNL對上尿路結(jié)石患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析我院手術(shù)治療上尿路結(jié)石患者共計(jì)247例，性別比例：男165例，女82例；年齡17～75歲，平均（49.72±11.35）歲；病程6個(gè)月～15年，平均（7.30±2.48）年；輸尿管上段結(jié)石71例，右側(cè)37例，左側(cè)34例，雙側(cè)6例，并同側(cè)腎結(jié)石24例，結(jié)石位于第3～2腰椎；結(jié)石直徑5～38 mm，平均（26.73±1.20）mm；腎結(jié)石176例，其中左側(cè)89例，多發(fā)52例，右側(cè)87例，多發(fā)56例；結(jié)石直徑5～39 mm，平均（26.64±1.25）mm；患者有輕中度以上積水，其中輕度積水11例，中度積水64例，重度積水172例；術(shù)前IVU顯影不良與不顯影123例；伴有腎功能不全2例，其中3例對側(cè)輸尿管結(jié)石并腎積水；原發(fā)2型糖尿病3例，原發(fā)性高血壓14例，中度貧血9例；CT顯示腎實(shí)質(zhì)厚度從3 ～30 mm不等，未發(fā)現(xiàn)后位結(jié)腸。25例曾行多次體外震波碎石治療。所有患者術(shù)前均查IVU、CT檢查后了解結(jié)石大小，部位、以及腎積水狀況，了解結(jié)腸與肺、肝、脾等相鄰器官位置?；颊咧椴⑼獗狙芯浚冶狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。上述患者根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組和對照組，觀察組137例，對照組110例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

術(shù)前，兩組患者均行CT掃描、超聲等檢查，穩(wěn)定嚴(yán)重腎功能障礙患者的病情后再給予相應(yīng)手術(shù)治療。

觀察組患者實(shí)施無實(shí)時(shí)影像學(xué)定位穿刺MPCNL治療。連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，輸尿管鏡下患側(cè)置入F5輸尿管導(dǎo)管，合并中段結(jié)石者同時(shí)處理，留置導(dǎo)尿并固定F5輸尿管導(dǎo)管。完成操作后患者取俯臥位，腹部墊一小枕，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT、IVU、明確十二肋、腋后線、肩甲下線位置及結(jié)石部位、腎積水的狀況，確定穿刺點(diǎn)，若腎臟位置偏高選11肋間，大部分選擇12肋下，腋后線與肩甲下線之間，穿刺角度與水平60°～90°；腎下盞結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石選側(cè)中盞入路，單純性腎結(jié)石，則根據(jù)結(jié)石大小、位置來確定適宜穿刺部位，中度以上腎積水者可從輸尿管導(dǎo)管靜滴注水，輕度腎積水者經(jīng)由助手用50 ml注射器從生理鹽水瓶持續(xù)加壓注水及形成充分的人工積水，便于穿刺，穿刺成功后置入0.32斑馬導(dǎo)絲。根據(jù)穿刺針的深度，依次用8～18F筋膜擴(kuò)張器依次經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張，置入18 Fpecl-away鞘，放入輸尿管硬鏡，用鈥激光將結(jié)石碎成2～3 mm顆粒，較大結(jié)石需采用碎石、沖石、碎石相結(jié)合逐步清除結(jié)石，如有合并息肉用異物鉗夾除，避免用鈥激光損傷輸尿管壁，以免引起變性狹窄，術(shù)后放置F5雙J管。對照組給予標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療，留置14 F腎造瘺管一根并行固定。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、輸血比例和鎮(zhèn)痛藥物（雙氯芬酸鈉）使用。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分、住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短，輸血比例下降，鎮(zhèn)痛藥物使用量低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

與對照組比較，觀察組患者VAS評分低，住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者嚴(yán)重并發(fā)生發(fā)生率（3.63%）高于觀察組的0.73%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，需要在X線定位和B超定位才能完成，并且X線與B超定位也需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備情況及手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣決定，X線定位準(zhǔn)確，圖像清晰，但X線僅能提供平面圖像，并需要注射造影劑顯示腎集合系統(tǒng)，這對腎功能損害的患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。此外，X線定位需要X線C臂機(jī)，這在一定程度上限制了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床的開展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡穿刺具有準(zhǔn)確，可靠，安全經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)勢，但超聲引導(dǎo)也存在一些不足之處，大局觀不好，不能夠表明穿刺點(diǎn)同周圍骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，難以準(zhǔn)確判斷針尖與結(jié)石腎盂的立體空間關(guān)系，針尖位置可能存在偏離，對塑料制擴(kuò)張器尖端顯示欠佳，容易使穿刺針穿刺過深造成腎盞黏膜損傷，甚至穿孔[6-8]。近年來，超聲引導(dǎo)的電磁定位導(dǎo)航技術(shù)日趨開展，有研究采用Sonix GPS導(dǎo)航定位穿刺進(jìn)行PCNL，發(fā)現(xiàn)可以提供直觀的穿刺軌跡與超聲切面及超聲探頭的位置關(guān)系，及時(shí)調(diào)整穿刺的方向與角度，對PCNL中目標(biāo)腎盞的穿刺提供了很大的幫助，但由于價(jià)格問題限制了該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展[9-10]。國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師在行MPCNL術(shù)時(shí)會采用盲穿進(jìn)行，有研究做過該方面嘗試，對中重度積水的患者可采用盲穿。

本研究對上尿路結(jié)石采用非實(shí)時(shí)影像學(xué)定位，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取得良好的療效，通過既往病歷的臨床總結(jié)，體會如下：①除中重度積水患者，輕度積水患者可以進(jìn)行，其中中重度積水患者大部分1～2針可以建立通道，對于輕度積水患者或無積水患者采用5F輸尿管導(dǎo)管置于腎盂內(nèi)，持續(xù)加壓注水可以形成一定量的人工積水，以增加穿刺成功率，大部分2～3針可以穿刺成功，部分確實(shí)在3～5針不能成功建立通道的患者，不建議過多穿刺，以免增加腎臟損傷[10]。在12肋下做1個(gè)約2 cm切口，鈍性分離出間隙，用示指能摸到腎臟，在示指指引下穿刺到目標(biāo)盞，觸摸指引可以把穿刺針從腎臟外側(cè)緣，無血管區(qū)及中上盞進(jìn)入，并且深度可以控制，并且擴(kuò)張可以在示指指引確保到位。②術(shù)前仔細(xì)閱讀KUB+IVP、CT；以十二肋，肩胛下線以及腋后線等固定的解剖標(biāo)志確定結(jié)石的位置，以及腎臟上中下盞位置，指導(dǎo)穿刺點(diǎn)，并且從CT片中可以測量出腎盂至皮膚的深度以指導(dǎo)穿刺進(jìn)針的深度。特別是CT可以明確腎臟與臨近臟器的位置關(guān)系，以免術(shù)中誤穿其他臨近臟器，一般選擇從中上盞位置以期最大限度取盡多發(fā)性結(jié)石[12-13]。對于多發(fā)性結(jié)石一個(gè)通道難以取盡結(jié)石的患者，在第一通道鞘內(nèi)進(jìn)鏡監(jiān)視下增加通道，增加通道時(shí)用手術(shù)捏住peel-away鞘以期達(dá)到充分人工積水目的。有時(shí)可以鏡檢發(fā)現(xiàn)穿刺針及從穿刺針進(jìn)入的斑馬導(dǎo)絲。③穿刺的角度一般到與垂直線大概成0°～30°，從腋后線與肩胛下線間，有時(shí)需從造影片確認(rèn)目標(biāo)盞離脊柱的距離以確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，0°～30°的好處是大部分能從腎臟背側(cè)區(qū)無血管區(qū)進(jìn)入，可以減少術(shù)中與術(shù)后出血[14]。④術(shù)中如果取石比較干凈，無需行二次MPCNL術(shù)者，均確切留置5F DJ管，不留置腎造瘺管，可以減少術(shù)后出血與減輕患者疼痛不適，不留置造瘺管可以早期促進(jìn)腎造瘺口的愈合，未見并發(fā)癥，并且患者瘢痕與舒適度明顯改善[15-16]。

MPCNL治療上尿路結(jié)石可以避免X線對患者及醫(yī)護(hù)人員的損害，并且也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于術(shù)后康復(fù)，對于有一定經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師可以選擇這種手術(shù)方式，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2017-11-06 本文編輯：崔建中）