關(guān)節(jié)鏡下解剖與傳統(tǒng)單束重建前交叉韌帶療效比較

蘇航+張磊

[摘要] 目的 比較解剖與傳統(tǒng)單束重建前交叉韌帶的療效。 方法 回顧性分析2008年7月～2012年9月滄州市中心醫(yī)院就診的44例前交叉韌帶重建患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為傳統(tǒng)組（22例，采用傳統(tǒng)單束重建前交叉韌帶）和解剖組（22例，采用解剖單束重建前交叉韌帶）。采用主觀功能指標(biāo)（IKDC、Lysholm評分）和客觀穩(wěn)定性指標(biāo)（Lachman、軸移試驗(yàn)及KT-1000）比較兩組膝關(guān)節(jié)術(shù)后療效。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm評分與術(shù)前相比明顯提高（P < 0.01），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)和KT-1000較術(shù)前明顯改善（P < 0.01），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但軸移試驗(yàn)術(shù)后解剖組優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。 結(jié)論 解剖單束和傳統(tǒng)單束重建ACL均能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，但是解剖單束重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡檢查；前交叉韌帶重建；解剖重建

[中圖分類號] R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0103-04

Comparative study of efficacy of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions

SU Hang ZHANG Lei

Department of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To compare the curative effects of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions. Methods From July 2008 to September 2012， in Cangzhou Central Hospital， the clinical data of 44 patients underwent single-bundle ACL reconstructions were retrospective analyzed， and they were divided into two groups according to the treatment method， anatomy group （with arthroscopic anatomic single-bundle ACL reconstructions， 22 cases） and tradition group （with traditional single-bundle ACL reconstructions， 22 cases）. The subjective indexes （IKDC and Lysholm score scale） and objective indexes （Lachman test， pivot shift test and KT-1000） were adopted to assess the function and stability of knee joint. Results IKDC， Lysholm scores of two groups after operation improved than before operation （P < 0.01）， but there were no significant differences between groups （P > 0.05）. Lachman test， KT-1000 of two groups after operation improved than before operation （P < 0.01）， there were no significant differences between groups （P > 0.05）， but Pivot shift test showed that anatomy group was obviously better than tradition group （P < 0.05）. Conclusion Both arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions can restore frontward stability of knee well， but arthroscopic anatomic single-bundle reconstruction is better than the traditional single-bundle reconstruction in knee rotational stability.

[Key words] Arthroscopic examination； Anterior cruciate ligament reconstruction； Anatomic reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是ACL斷裂標(biāo)準(zhǔn)治療手段。傳統(tǒng)非解剖等長單束重建ACL的大部分患者短期臨床效果不錯，但無法完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)且防止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1-2]。而解剖重建能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，阻止膝關(guān)節(jié)重建韌帶后發(fā)生的骨性關(guān)節(jié)炎[3-4]。但目前關(guān)于兩種方法的臨床長期療效比較的研究較少，尚未明確證實(shí)解剖單束重建是否優(yōu)于傳統(tǒng)單束方法。本研究對關(guān)節(jié)鏡下解剖單束和傳統(tǒng)單束重建ACL手術(shù)臨床療效進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析滄州市中心醫(yī)院2008年7月～2012年9月收治的單側(cè)ACL重建患者44例的臨床和資料，根據(jù)治療方法分為兩組，采用傳統(tǒng)單束重建ACL手術(shù)的22例患者為傳統(tǒng)組；采用解剖單束重建ACL手術(shù)的22例患者為解剖組。兩組患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，且一般資料資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷；②半月板完整或留有>2/3半月板；③膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為Outbridge I～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷；②合并有其他膝關(guān)節(jié)損傷；③合并有骨折損傷；④具有明顯的關(guān)節(jié)退變。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位90°屈膝，患膝外側(cè)靠擋板。常規(guī)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡檢查，其中解剖組有8例半月板損傷（內(nèi)側(cè)5例、外側(cè)3例），傳統(tǒng)組有6例半月板損傷（內(nèi)側(cè)4例、外側(cè)2例），采取半月板部分切除術(shù)。對10例髁間窩狹窄患者（解剖組4例，傳統(tǒng)組6例）行髁間窩成型術(shù)。

1.2.1 制備腘繩肌腱移植物 用取腱器取自體半腱肌及股薄肌腱，折成4股后鞭式編織兩端，嵌套15 mm Endobutton鋼板套圈。移植物直徑為7～9 mm，平均8 mm。

1.2.2 脛骨隧道建立

將脛骨隧道定位器從關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入。

1.2.2.1 解剖組 內(nèi)口定位在止點(diǎn)殘端的中心位置，外口由脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)開始，所得隧道與脛骨縱軸矢狀面夾角保持55°～60°，鉆入導(dǎo)針后用5 mm鉆頭鉆取隧道，在隧道內(nèi)用止血鉗向前內(nèi)側(cè)牽拉導(dǎo)針后沿導(dǎo)針用與移植物等粗的鉆頭鉆取隧道（偏心擴(kuò)髓骨髓道移位技術(shù)）。

1.2.2.2 傳統(tǒng)組 隧道內(nèi)口定位在止點(diǎn)殘端中心點(diǎn)的偏后位置，后交叉韌帶脛骨附著處前方7 mm處，隧道外口由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)開始，導(dǎo)向器與脛骨縱軸矢狀面夾角保持50°～55°，沿導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，用與移植物等粗的鉆頭鉆取隧道。

1.2.3 股骨隧道建立

1.2.3.1 解剖組 患者90°屈膝，確定后髁間窩頂點(diǎn)的最低點(diǎn)及外側(cè)壁臨近關(guān)節(jié)軟骨的最低點(diǎn)，此兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)（右膝10：30，左膝1：30）為股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)（圖1A）。從前內(nèi)側(cè)入路導(dǎo)入偏向?qū)蚱鳎瑢?dǎo)針鉆入髁間窩外側(cè)壁2～3 mm以防止移位，撤出導(dǎo)向器；使患者屈膝130°位，將導(dǎo)針從股骨髁外側(cè)皮質(zhì)穿出。用直徑4 mm中空鉆頭鉆透股骨外側(cè)髁，隧道長30～40 mm，用與移植物等粗的股骨鉆頭鉆取隧道，保留適當(dāng)厚度皮質(zhì)。完成后后壁保留2～3 mm骨壁。

1.2.3.2 傳統(tǒng)組 通過脛骨隧道置入偏心股骨導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，為11：00（右膝）或1：00（左膝）位置，用直徑4 mm中空鉆頭鉆透股骨外側(cè)髁，隧道長40～50 mm，用與移植物等粗的股骨鉆頭鉆取隧道，保留適當(dāng)厚度皮質(zhì)。完成后后壁保留1mm骨壁。

1.2.3.3 導(dǎo)入移植物并固定 兩組方法相同，即將移植物通過脛骨隧道引入關(guān)節(jié)腔，引至股骨隧道。保持患者屈膝90°，翻轉(zhuǎn)袢鋼板并固定股骨端，保持患者屈膝20°，脛骨骨道用Tibial Intrafix固定系統(tǒng)固定移植物。在關(guān)節(jié)鏡下檢查重建ACL位置形態(tài)，若形態(tài)良好則將切口關(guān)閉（圖1B）。

A：股骨隧道位于髁間凹的頂點(diǎn)（箭頭）與外側(cè)壁最低點(diǎn)（箭頭）中間；B：解剖重建的前交叉韌帶

圖1 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作示意圖

1.3 術(shù)后處理及隨訪

兩組術(shù)后采用同樣康復(fù)計劃[5]，在術(shù)后3周開始本體感覺訓(xùn)練[6]。術(shù)后1年內(nèi)患者應(yīng)避免急轉(zhuǎn)或急停等類似動作，若1年后恢復(fù)良好，患者才能恢復(fù)體育運(yùn)動。

對兩組患者術(shù)后6周、3個月、6個月、1年及2年進(jìn)行隨訪，隨訪時對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分，以最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.4 療效評價指標(biāo)

ACL重建手術(shù)后觀察患者切口愈合情況及有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，檢查手術(shù)關(guān)節(jié)活動度。術(shù)前及術(shù)后隨訪進(jìn)行評定，主觀指標(biāo)評估膝關(guān)節(jié)功能：IKDC評分（包括癥狀、功能、體育活動三部分評估）[7]和Lysholm評分（包括不穩(wěn)定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8個方面）[8]，這兩個指標(biāo)總分皆為100分，評分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好?？陀^指標(biāo)：KT-1000值（關(guān)節(jié)測量儀測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差值以評估膝關(guān)節(jié)的活動度）、軸移試驗(yàn)[9]及Lachman試驗(yàn)[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀指標(biāo)評定

兩組患者術(shù)后均獲15～24個月隨訪，平均（17.59±3.05）個月。最后一次隨訪結(jié)果如下：患者手術(shù)切口為Ⅰ期愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無下肢深靜脈血栓形成，沒有血管、神經(jīng)損傷、移植物斷裂、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生；患者均獲得滿意關(guān)節(jié)活動度；兩組患者主觀指標(biāo)IKDC與Lysholm評分與術(shù)前相比均明顯提高（P < 0.01），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 客觀指標(biāo)評定

KT-1000和Lachman試驗(yàn)結(jié)果顯示兩組術(shù)后與術(shù)前相比都有顯著改善（P < 0.01），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。軸移試驗(yàn)結(jié)果表明兩組組術(shù)后較術(shù)前同樣改善（P < 0.01），且術(shù)后解剖組優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

一般認(rèn)為ACL的解剖結(jié)構(gòu)由前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束構(gòu)成[11]，據(jù)此很多研究開始關(guān)注ACL雙束重建[12]。但雙束ACL重建對于ACL鍛煉恢復(fù)來說相比于單束并沒有明顯的優(yōu)勢[13-14]。在美國僅有約10%～15%的醫(yī)生會采用常規(guī)雙束重建ACL。因此，目前來說提高ACL單束重建技術(shù)以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍是ACL斷裂重建的重要課題。

ACL重建成功恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的最重要因素是隧道的正確定位。本文提到的傳統(tǒng)等長單束重建ACL的手術(shù)方法，股骨端采用過頂位法是多數(shù)學(xué)者一直選用的方法[15]，由于過頂位較ACL股骨解剖止點(diǎn)偏高，在膝關(guān)節(jié)伸直時，重建的ACL會較靠前，故許多學(xué)者將脛骨ACL止點(diǎn)后移，以免撞擊[16-18]。這樣重建的韌帶更加垂直，但垂直放置的移植物不能很好的維持脛骨的前移穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[19]。研究表明傳統(tǒng)單束重建雖然能很好的維持脛骨前移穩(wěn)定性，但是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差[20]。若隧道定位于股骨、脛骨解剖止點(diǎn)中心，則ACL單束重建對于脛骨前移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有更好的恢復(fù)效果[21-22]。但解剖單束重建與傳統(tǒng)單束重建ACL的臨床效果比較的相關(guān)報道較少，本文數(shù)據(jù)顯示兩組患者的主觀指標(biāo)術(shù)后都比術(shù)前明顯提高（P < 0.01），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者的客觀指標(biāo)顯示兩組術(shù)后與術(shù)前相比都明顯改善（P < 0.01），但KT-1000和Lachman試驗(yàn)評分顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），軸移試驗(yàn)中解剖組術(shù)后顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組術(shù)后（P < 0.05）?？梢娊馄蕟问蛡鹘y(tǒng)單束重建ACL均能較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，但是在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面解剖單束重建明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建。

解剖止點(diǎn)中點(diǎn)單束重建技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是分別獨(dú)立建立脛骨和股骨隧道。本研究采用脛骨、股骨獨(dú)立隧道建立技術(shù)以設(shè)置更優(yōu)的隧道。根據(jù)臨床及ACL的解剖結(jié)構(gòu)，在輕度偏向其止點(diǎn)的前內(nèi)側(cè)建立脛骨隧道是較正確的方法。在本研究中，采用了“偏心擴(kuò)髓骨髓道移位技術(shù)”，使脛骨隧道向前內(nèi)側(cè)移動2～3 mm。在建立脛骨隧道時，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)。限定膝關(guān)節(jié)屈曲90°，股骨止點(diǎn)的中心位于切跡頂點(diǎn)（即髁間凹的后頂點(diǎn)）與其低點(diǎn)（即外側(cè)壁最低點(diǎn)鄰近關(guān)節(jié)軟骨處）的中間。

本研究通過對比研究證實(shí)解剖單束和傳統(tǒng)單束重建ACL均能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，但在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面解剖單束重建明顯更優(yōu)。因此，在關(guān)節(jié)鏡下脛骨、股骨獨(dú)立隧道解剖止點(diǎn)中點(diǎn)進(jìn)行單束重建ACL可以簡單有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。解剖單束重建是否較傳統(tǒng)單束重建ACL能較好的阻止骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生需要長期隨訪研究。

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（收稿日期：2016-12-16 本文編輯：蘇 暢）