后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引發(fā)后腹膜腔感染的病因探討

柳東輝+王貽兵+李樂義+張國勇+吳斌

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引發(fā)后腹膜腔感染的病因。 方法 回顧性分析2014年9月～2016年9月遼寧省金秋醫(yī)院收治的82例行泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者臨床資料，其中，腎切除術(shù)16例，腎囊腫去頂減壓術(shù)49例，腎上腺腫瘤切除術(shù)17例。分析術(shù)后引發(fā)后腹膜腔感染的病因。 結(jié)果 82例患者中除2例行腎囊腫去頂減壓術(shù)時后腹膜腔制備失敗改行開放手術(shù)外，其余80例均手術(shù)成功。其中，腎切除術(shù)手術(shù)時間為（205.9±16.3）min，腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)時間為（52.6±10.8）min，腎上腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間為（76.8±12.7）min。術(shù)中出血量為25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，均無需輸血。其中，5例（6.1%）因為術(shù)中止血不良、術(shù)后脂肪殘留等原因發(fā)生感染，經(jīng)過積極的抗感染和引流處理后均治愈出院。 結(jié)論 后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引發(fā)患者后腹膜腔感染的原因主要在于術(shù)中止血不良以及脂肪殘留等。因此，應(yīng)加強醫(yī)師的操作技術(shù)熟練度，術(shù)中認(rèn)真止血并盡量減少已切除脂肪的殘留，以保證術(shù)后引流管通暢，從而有效降低術(shù)后感染率。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡術(shù)；泌尿外科；后腹膜腔感染；病因

[中圖分類號] R619.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0078-04

Study of pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases

LIU Donghui1 WANG Yibing2 LI Leyi1 ZHANG Guoyong1 WU Bin2

1.Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province， Shenyang 110016， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases. Methods From September 2014 to September 2016， clinical data of 82 cases with urologic diseases underwent retroperitoneal laparoscopy in the Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province were retrospectively analyzed， including renal resection in 16 cases， renal cyst decortication in 49 cases， and adrenal tumor resection in 17 cases. The causes of infection were analyzed. Results Among 82 patients， 2 patients transfered to open operation becasuse of retroperitoneal cavity preparation failure in renal cyst decortication， other 80 cases were all operated successfully. The operation time of renal resection， renal cyst decortication and adrenal tumor resection was （205.9±16.3） （52.6±10.8）， （76.8±12.7） min respectively. The intraoperative blood loss was 25-90 mL， average of （56.8±13.5） mL and with no blood transfusion. 5 patients （6.1%） had infection because of intraoperative bleeding and postoperative fat residual， and all pateints were cured and discharged after active treatment of anti-infection and drainage. Conclusion The reasons of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases are intraoperative bleeding and postoperative fat residual， which prompt that should strengthen the technical proficiency of operation， serious hemostasis and reduce fat residual， ensure the drainage tube unobstructed， in order to effectively reduce the rate of postoperative infection.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Department of Urology； Retroperitoneal infection； Pathogenesis

近年來外科手術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[1]，其中，后腹腔鏡手術(shù)是目前泌尿外科疾病常見的治療方式[2]。后腹腔鏡起始于20世紀(jì)90年代末，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)入路不同，其在泌尿外科手術(shù)中療效顯著，特點是創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，因而，被臨床廣泛應(yīng)用于泌尿外科多種疾病的治療[3-4]。但因腹膜后腔內(nèi)包含腎臟及腎上腺兩個器官，手術(shù)操作時由于切口較小、出血難以控制等，可能導(dǎo)致腹膜腔感染。大量研究和臨床實踐表明，后腹腔鏡術(shù)中操作不當(dāng)容易造成腹膜腔感染的并發(fā)癥，對臨床治療效果有一定影響[5-6]。為了探討后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引起后腹膜腔感染的病因，本研究回顧性分析遼寧省金秋醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年9月～2016年9月收治的82例行泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，對發(fā)生后腹膜腔感染患者的病因進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院82例行泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者臨床資料，其中，男57例，女25例；年齡22～75歲，平均（53.5±7.3）歲；腎切除術(shù)16例、腎囊腫去頂減壓術(shù)49例，腎上腺腫瘤切除術(shù)17例。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝等器官功能均未見異常。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管進行全身麻醉后，取患側(cè)朝上側(cè)臥位，消毒鋪無菌單后，在腋中線髂嵴上2 cm做1.5 cm小切口，切口形狀為弧形，之后切開皮膚筋膜，采用10 mm穿刺套管針穿刺入后腹膜間隙中，有落空感后取出穿刺針芯并將觀察鏡經(jīng)套管置入，若觀察到黃色的脂肪組織則表示穿刺成功。將帶有水囊的腎筋膜擴張管置入后膜腔隙進行緩慢注水[7]，注水量為300～1200 mL，保留3 min用以制備腹膜后間隙，制備成功后取出水囊，置入10 mm腹腔鏡觀察鏡，注入CO2建立CO2氣腹并保持適當(dāng)?shù)膲毫Ψ秶?.5～2.0 kPa）。檢查后腹腔無腹膜和臟器損傷、操作孔穿刺點出血后，在肋緣下腋前線和腋后線進行取孔并分別放入10、5 mm的套管針，將相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械由此穿刺點放入，術(shù)中觀察鏡要保持視野清晰，最后根據(jù)患者的病灶情況給予相應(yīng)的術(shù)式操作[8]。

腎切除術(shù)：仔細(xì)識別腰大肌，以腰大肌作為后方的解剖標(biāo)志，沿腰大肌前方進行分離。充分剝離腎周筋膜外脂肪組織及腹膜外脂肪組織，識別腹膜返折線。在近腎臟上極水平沿腎臟和腰大肌夾角處切開筋膜2～3 cm，轉(zhuǎn)向腹膜面，弧形切開此筋膜至腹膜附近，用抓鉗輕壓腎臟，顯露腎周筋膜與腹膜間的間隙，使用超聲刀在此間隙內(nèi)由上而下進行銳鈍性分離，顯露腎門和腎臟上極、下極，注意游離施行時應(yīng)在腎動靜脈顯露后遠(yuǎn)離近端進行切除，腎臟完全游離后，裝入自制的標(biāo)本袋，從操作孔取出。

腎囊腫去頂減壓術(shù)：以腰大肌作為后方的解剖標(biāo)志，沿腰大肌前方進行分離。游離腎周脂肪直至腎臟的表面，找到囊腫，使用超聲刀在距腎實質(zhì)邊緣0.5 cm處切除囊腫壁，對切口邊緣進行電凝止血。仔細(xì)探查囊腫為單房還是多房，若為多房，可繼續(xù)行囊腫去頂術(shù)。對于較大的囊腫，應(yīng)先游離出部分囊壁并切開一小口，吸盡囊液后提起囊壁緩慢游離，在距腎實質(zhì)邊緣約0.5 cm處使用超聲刀環(huán)形切除囊腫壁，對切口邊緣進行電凝止血。對于較厚的囊壁需給予電凝，切緣離腎實質(zhì)距離要超過0.5 cm。

腎上腺腫瘤切除術(shù)：仔細(xì)分離，方法同上，在腎臟上方找到腎上腺及其腫瘤，術(shù)中電凝腎上腺上下極及前后方向，游離腫瘤后對大血管需采取雙重鈦夾切斷，完整切除腫瘤后置入標(biāo)本袋，鈍性擴大腋中線切口取出。手術(shù)完畢后查無活動性出血后放置一根引流管，最后將套管取出并閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有患者的手術(shù)情況及術(shù)后感染情況進行觀察分析，總結(jié)發(fā)生感染的病因。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

82例患者中除2例行腎囊腫去頂減壓術(shù)時后腹膜腔制備失敗改行開放手術(shù)外，其余80例均手術(shù)成功。腎切除術(shù)手術(shù)時間為（205.9±16.3）min，腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)時間為（52.6±10.8）min，腎上腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間為（76.8±12.7）min；術(shù)中出血量25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，無需進行輸血；術(shù)中無肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷。

2.2 感染發(fā)生情況及病因分析

82例患者中有5例（男3例，女2例）因為術(shù)中止血不良、切除脂肪發(fā)生殘留等原因而發(fā)生后腹膜腔感染，占6.1%。其中，1例男性患者腎切除術(shù)后2 d體溫升高，有劇烈疼痛；2例患者確診為腎囊腫行去頂減壓術(shù)后1 d發(fā)生腰部脹痛；2例患者行腎上腺腫瘤切除術(shù)2 d后有腰痛現(xiàn)象。對5例后腹膜腔感染患者拆除縫線充分流出陳舊性積血后重新放置負(fù)壓引流器，每天用抗生素沖洗結(jié)合抗感染治療，經(jīng)過以上積極處理后感染患者均痊愈出院。

3 討論

早在20世紀(jì)初期，腹腔鏡已被應(yīng)用于臨床，而在70年代才被應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療。近年來隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得以廣泛運用[9]。腹腔鏡手術(shù)是將腹腔鏡鏡頭插入機體內(nèi)，應(yīng)用數(shù)字化攝像技術(shù)在可視的角度內(nèi)利用相關(guān)腹腔鏡器械進行手術(shù)的方式[10]。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)而被廣泛應(yīng)用于泌尿外科的腎結(jié)石、腎癌、腎囊腫等病癥的治療中[11-13]，常見術(shù)式有腎盂癌根治術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、多囊腎去頂術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、輸尿管及腎盂切開取石術(shù)等[14-15]。

由于人體的腎臟與腎上腺均處于后腹腔中，如果通過腹腔途徑操作距離過遠(yuǎn)操作不便，而且會干擾腹腔內(nèi)的其他臟器，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[16]。為此腹腔鏡手術(shù)泌尿外科的新理念是采取后腹腔鏡，即利用腹膜后間隙行進行腹腔手術(shù)操作。后腹腔是一個潛在的狹小間隙，通過后腹腔可更直接、迅速地進入手術(shù)野，分離組織少，而且對于腹腔的干擾也比較小，尤其是對曾有腹腔疾病、外傷、手術(shù)史或腹腔粘連者，后腹腔鏡手術(shù)很大程度地降低了患者腸損傷、腸麻痹、腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生概率，對患者機體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，促進了患者康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量[17-19]。這一技術(shù)經(jīng)過無數(shù)的研究與實踐，目前后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)已日漸成熟，臨床療效顯著。后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需術(shù)者仔細(xì)分離周圍組織，以擴大手術(shù)空間，水囊應(yīng)盡量向患者頭側(cè)置入，注入的氣體也應(yīng)使腹膜后組織網(wǎng)狀撐開。但是后腹腔鏡術(shù)容易造成腹膜腔感染，影響臨床治療效果[5]。本次研究的82例患者中80例均成功施行手術(shù)，預(yù)后效果良好，術(shù)中出血量少，但仍有5例患者發(fā)生了腹膜腔感染，感染發(fā)生率為6.1%，在經(jīng)過積極引流和抗感染處理后均痊愈出院。

本研究分析后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引發(fā)后腹膜腔感染的病因發(fā)現(xiàn)，主要為術(shù)中止血不當(dāng)及切除的脂肪組織出現(xiàn)殘留等。為此，筆者對后腹腔鏡技術(shù)中容易引發(fā)感染的原因和預(yù)防措施分析總結(jié)如下：①對患者進行一次性的后腹膜擴張時，應(yīng)適當(dāng)擴張腹膜后間隙，擴張過大易出血。有的醫(yī)生為了操作簡便會采取先小口切開腰背筋膜然后用手指鈍性分離擴大再用水囊進行擴張的手法，這種方式會造成切口相對較大，易發(fā)生皮下水腫的并發(fā)癥[20]。另外，一次性擴張水囊如果太大也會撕裂腹膜后腔組織。因此，在進行后腹膜擴張時宜取1 cm左右的小切口，選取10 mm穿刺套管針直接穿刺腰背筋膜，然后采用頂端配有自制水囊的腎筋膜擴張管進行注水，注入量不能過大，控制在40～1000 mL，否則容易撕裂腹膜后腔組織導(dǎo)致出血。②出血是腹腔鏡手術(shù)時最容易出現(xiàn)的問題之一，但后腹膜可不進入腹腔直接達(dá)腎門部，能夠快速控制腎門部的血管，可更有效地減少術(shù)中出血，且術(shù)中超聲刀的應(yīng)用便于組織分離、顯露及止血，因此，出血癥狀相對開放性手術(shù)少。盡管如此，出血癥狀仍然時?？梢?。因此，一定要仔細(xì)處理，徹底止血，否則長時間、大量積血容易發(fā)生感染。由于術(shù)中多采用電凝方式進行止血，但針對較大血管的止血效果并不理想，此時應(yīng)給予雙鈦夾鉗夾住血管進行止血處理[21]。③切除脂肪殘留也是導(dǎo)致感染的原因之一。術(shù)中切開皮膚后，為了保證術(shù)者的視野清晰和充分暴露病灶部位，常對腎周圍脂肪組織進行切除，應(yīng)盡可能將切除的脂肪組織取出體外處理，尤其對于部分過度肥胖的患者脂肪較多，這時務(wù)必確保將切除的脂肪盡量清理干凈，否則過多的脂肪殘留在體內(nèi)可能造成液化而發(fā)生感染[22]。④術(shù)后應(yīng)牢固放置引流管，不可折疊或扭曲，術(shù)后要保持各種引流管的暢通，避免積血過多引發(fā)腹膜腔感染[23-24]。當(dāng)患者腹膜腔出現(xiàn)感染癥狀后，可以采取在引流管中注入少量的抗生素沖洗的方式縮短感染時間，并根據(jù)患者實際情況給予必要的抗感染治療。⑤由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腹膜后間隙為非自然空間，要求臨床醫(yī)師必須經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)熟練，同時嚴(yán)格按照無菌操作進行手術(shù)并盡量縮短操作時間，避免增大感染的概率[25-26]。但手術(shù)仍然存在一定的風(fēng)險，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，保證手術(shù)能安全有效地進行。

綜上所述，后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)引發(fā)患者后腹膜腔感染的原因主要在于術(shù)中止血不良以及切除脂肪發(fā)生殘留等方面。因此，加強醫(yī)師的操作技術(shù)熟練度、術(shù)中認(rèn)真止血、盡量減少已切除脂肪的殘留并保證術(shù)后引流管的通暢能夠有效降低術(shù)后感染率。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷實踐與提高，泌尿外科后腹腔鏡技術(shù)必將會在臨床上得到更好的發(fā)展。

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（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：程 銘）