桂枝茯苓膠囊/丸治療慢性盆腔炎性疾病臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)

張立雙+楊豐文+張俊華+鄭文科+張明妍+李越+趙宏杰

[摘要] 該研究系統(tǒng)評價(jià)桂枝茯苓膠囊/丸，治療慢性盆腔炎性疾病的有效性和安全性。計(jì)算機(jī)檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及PubMed，Embase，The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索桂枝茯苓膠囊/丸治療慢性盆腔炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫至2017年2月。由2位評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估參照Cochran Handbook5.3推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具。本研究共納入30個(gè)RCT，涉及3 586例患者，30個(gè)研究均報(bào)告了臨床有效率，提示桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥的臨床療效優(yōu)于單純西藥[RR=1.20，95%CI（1.16，1.23）]；3個(gè)研究報(bào)告了復(fù)發(fā)率，提示桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥的復(fù)發(fā)率低于單純西藥[RR=0.33，95%CI（0.18，0.62）]；3個(gè)研究采用了hs-CRP、血漿粘度比，2個(gè)研究采用了腫瘤壞死因子、纖維蛋白為次要指標(biāo)，提示桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥在抗炎、改善血循環(huán)方面優(yōu)于單純西藥組。17個(gè)研究報(bào)告了不良反應(yīng)，主要為胃腸道的刺激癥狀，桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純西藥組，加用桂枝茯苓（膠囊、丸）未增加不良反應(yīng)。現(xiàn)有證據(jù)表明，桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥臨床療效優(yōu)于單純西藥組，在改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、抗炎、降低血漿粘度方面的療效均優(yōu)于單純西藥組，受納入研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，該結(jié)論仍需開展高質(zhì)量RCT研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 桂枝茯苓膠囊/丸；慢性盆腔炎；系統(tǒng)評價(jià)；Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

Guizhi Fuling capsule / pill treatment for chronic pelvic inflammaory

disease：a systematic review of randomized clinical trials

ZHANG Li-shuang，YANG Feng-wen，ZHANG Jun-hua，ZHENG Wen-ke，ZHANG Ming-yan，LI Yue，ZHAO Hong-jie

（Evidence Based Medicine Center，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

[Abstract] This systematic review aims to systematically evaluate the efficacy and safety of Guizhi Fuling Capsule/Pill on the treatment of chronic pelvic inflammatory disease. We searched CNKI datebases，WanFang，SinoMed，PubMed，Embase，The Cochrane Library from the inception to February 2017，to collect randomized controlled trials（RCTs）of Guizhi Fuling Capsule/Pill in treating chronic pelvic inflammation disease.Two reviewers independently screened literature，extracted date and assessed the risk of bias of included studies.Then，the risk assessment of included references was evaluated according to criteria recommended by Cochrane Handbook 5.3.A total of 30 RCTs involving 3 586 patients were finally included.30 studies reported the clinical efficacy，the result of meta-analysis showed that：compared with the western medicine group，Guizhi Fuling （capsule，pill） combined with western medicine could significantly improve the clinical efficacy [RR=1.20，95%CI（1.16，1.23）]；3 studies reported recurrence rate，the result of meta-analysis showed that：compared with the western medicine，Guizhi Fuling （capsule，pill） combined with western medicine could decrease the recurrence rate [RR=0.33，95%CI（0.18，0.62）]；Their secondary indicators mainly included hs-CRP，plasma viscosity ratio and tumor necrosis factor and fibrin，the result of meta-analysis showed that： Guizhi Fuling （capsule，pill） combined with western medicine was better than western medicine in terms of anti-inflammatory and improving blood circulation.17 studies reported adverse reactions，most of the adverse events were the irritation of gastrointestinal tract. The result showed that： compared with the western medicine group，the incidence of adverse reactions in Guizhi Fuling （capsule，pill） combined with western medicine group is low.Guizhi Fuling（capsule，pill） did not increase the adverse reactions. The available evidence suggests that： Guizhi Fuling（capsule， pill） compared with the western medicine group，Guizhi Fuling （capsule，pill） combined with western medicine was more effective than the western medicine group in terms of clinical efficacy，recurrence rate，anti-inflammatory and plasma viscosity.Due to the limited quality and quantity of included studies，more high quality RCTs are needed to verify the above conciusion.

[Key words] Guizhi Fuling capsule/pill；chronic pelvic inflammatory disease；systematic review；meta-analysis；randomized controlled trial

盆腔炎，又稱盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease），是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎[1]。若盆腔炎性疾病未得到及時(shí)診斷的診斷或治療，可能會發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱為慢性盆腔炎 [2]。在《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（1版，1999年版）中將盆腔炎有急性和慢性之分，《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（2版，2004年）中始出現(xiàn)盆腔炎性疾病后遺癥，并稱此病即過去的盆腔慢性炎癥；《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（臨床版，2010年）中明確指出：“盆腔炎性疾病按臨床發(fā)病過程可分為盆腔炎疾病和盆腔炎性疾病后遺癥兩種，即相當(dāng)于過去的急性盆腔炎和慢性盆腔炎”；及至《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（3版，2014年）中仍稱“盆腔炎性疾病后遺癥即過去的盆腔慢性炎癥”。而在5，6版《婦產(chǎn)科學(xué)》（2000年、2003年）教材中盆腔炎有急性和慢性之分；及至7版《婦產(chǎn)科學(xué)》（2008年）教材始有中盆腔炎性疾病和盆腔炎性疾病后遺癥之稱；在8版《婦產(chǎn)科學(xué)》（2016年）中仍稱盆腔炎性疾病和盆腔炎性疾病后遺癥，并明確指出盆腔炎性疾病后遺癥即過去的慢性盆腔炎。從上可知，盆腔炎性疾病后遺癥即過去的慢性盆腔炎，本研究所納入的慢性盆腔炎即現(xiàn)在的盆腔炎性疾病后遺癥。

慢性盆腔炎是婦科的常見病、多發(fā)病，其主要的病理改變主要為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導(dǎo)致輸卵管阻塞、增粗，盆腔結(jié)締組織增生、變厚等[2]。臨床表現(xiàn)以反復(fù)下腹部疼痛、腰骶部酸痛、白帶增多、月經(jīng)不調(diào)為主。本病病程較長、反復(fù)發(fā)作，影響患者的身心健康，甚至部分不孕、異位妊娠亦與此病有關(guān)。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，PID 主要在年輕的性成熟女性中流行，最常見的發(fā)病年齡為20～35歲婦女，發(fā)病率受性傳播疾病的影響較大，估計(jì)約占女性性成熟人口的1%～2% [3]。在美國，每年約有80萬婦女被診斷患有盆腔炎（PID），每年有超過100萬婦女經(jīng)歷PID發(fā)病，卻沒有明確診斷為PID[4]。

盆腔炎的發(fā)病原因多為生殖道受到病原微生物感染。美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）關(guān)于PID指南中指出，性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體，以及存在于陰道的菌群（如厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌等）均參與 PID 的發(fā)生。近期研究表明，由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體引起的PID病例有所下降。另外，巨細(xì)胞病毒、人型支原體以及生殖支原體等也可能與一些 PID的發(fā)生有關(guān) [1]，在我國淋病奈瑟菌、沙眼衣原體引起的盆腔炎性疾病明顯增加，已引起人們重視，但目前尚缺乏流行病學(xué)資料[2]。

目前關(guān)于慢性盆腔炎的藥物治療尚未形成明確診治規(guī)范，美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）提出的PID的定義主要指盆腔的急性炎癥，并認(rèn)為從病灶的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，所謂的慢性盆腔炎發(fā)作，實(shí)際上可能是又一次新的盆腔炎的發(fā)作，治療以廣譜抗生素、經(jīng)驗(yàn)性抗生素為主[5]。目前在急性期，采用的抗生素治療，控制急性感染癥狀，但對其所導(dǎo)致的一系列后遺癥，往往療效不明確。中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有的臨床醫(yī)家提出，PID治療應(yīng)以抗生素抗感染治療為主，可配伍中成藥輔助治療，PID后遺癥（慢性盆腔炎）的治療原則可以以中成藥為主[6]。2009年開始，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組在全國組織多中心的中藥臨床觀察研究。結(jié)果顯示，PID 采用抗生素聯(lián)合中藥療法能有效地改善遠(yuǎn)期預(yù)后，對于PID后遺癥的治療大有幫助[7]。桂枝茯苓丸出自于《金匱要略·婦人妊娠脈證并治》篇，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥組成，具有活血化瘀、散結(jié)消癥之功，目前市場開發(fā)出丸劑和膠囊2種劑型?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝茯苓膠囊具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)平滑肌、抗腫瘤、改善血流變等作用[8]。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，桂枝茯苓制劑具有較好的臨床療效[9]。新的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，有必要對桂枝茯苓方治療慢性盆腔炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床應(yīng)用提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），僅限中、英文。

1.1.2 研究對象 臨床上確診為慢性盆腔炎的患者。年齡、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 桂枝茯苓丸或膠囊制劑。包括以下2種對照方式：①桂枝茯苓丸/膠囊VS西藥；②桂枝茯苓丸/膠囊+西藥VS西藥（試驗(yàn)組與對照組，西藥用藥方案必須一致）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：臨床癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率。次要指標(biāo)：血hs-CRP、白介素-2、腫瘤壞死因子、血漿粘度比、纖維蛋白。同時(shí)關(guān)注不良事件。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①包含其他中藥干預(yù)措施的試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③原始資料無法提取且聯(lián)系作者后仍無法獲取的。

1.2 檢索策略

檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫（WF），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）及Pubmed，EMbase，The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于桂枝茯苓制劑治療慢性盆腔炎的相關(guān)RCT，檢索時(shí)限均以建庫至2017年2月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“桂枝茯苓”和“盆腔炎”；英文檢索詞包括：Pelvic Inflammatory Disease，gui zhi fu ling，Guizhi Fuling等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決并咨詢第三方協(xié)助判斷。采用預(yù)先制定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、標(biāo)題、發(fā)表年份等；②患者的基本情況，包括病例數(shù)、年齡等；③干預(yù)措施，包括使用藥物、劑量、療程等；④結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果測量數(shù)據(jù)；⑤隨訪時(shí)間；⑥方法學(xué)相關(guān)信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

使用Cochran Handbook5.3推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，根據(jù)隨機(jī)分配、分配隱藏、受試者盲法、結(jié)果評價(jià)盲法、指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等方面評價(jià)研究治療。方法使用正確為低風(fēng)險(xiǎn)（Low risk），僅提及方法但未具體描述為不明風(fēng)險(xiǎn)（Unclear risk），方法運(yùn)用不正確為高風(fēng)險(xiǎn)（High risk）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用相對風(fēng)險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。納入研究間異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若I2<30%則異質(zhì)性較小，30%50%則各研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性，則首先分析異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析，若未找到異質(zhì)性來源，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初檢文獻(xiàn)836篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入30個(gè)RCT，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

2.2 納入研究基本特征

納入30個(gè)[10-39]RCT均為中文文獻(xiàn)，其中包括25個(gè)[10-34]桂枝茯苓膠囊的研究和5個(gè)[35-39]桂枝茯苓丸的研究。納入研究最早發(fā)表于2008年，最晚發(fā)表于2017年。30個(gè)研究共納入病例3 586例，其中試驗(yàn)組1 849例，對照組1 737例。試驗(yàn)組30個(gè)[10-39]研究均為桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥，對照組多為青霉素、頭孢地尼、左氧氟沙星、鹽酸莫西沙星、甲硝唑、奧硝唑等。療程最短為7天，最長為90 d。結(jié)局指標(biāo)臨床有效率、臨床癥狀、白介素、血沉、腫瘤壞死因子等，見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)

采用Cochran Handbook5.3推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。隨機(jī)方法：7個(gè)[10-11，14，16，21，26，35]研究采用了“隨機(jī)數(shù)字表法”評為Low risk；17個(gè)研究僅提到了“隨機(jī)”并未描述具體隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，評為Unclear risk；6個(gè)[13，17-18，20，31，36]研究采用了“就診順序、治法方案、患者意愿等”，評為High risk；分配隱藏：30個(gè)研究均未提到分配隱藏，都評為Unclear risk；結(jié)果評價(jià)盲法：30個(gè)研究均未提到盲法，都評為Unclear risk；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性：30個(gè)研究均未缺失結(jié)果數(shù)據(jù)，評為Low risk；是否選擇性報(bào)告結(jié)果：1個(gè)[28]研究未報(bào)告預(yù)先設(shè)定的“臨床癥狀”情況，評為High risk，其余30個(gè)研究均未選擇性報(bào)告，評為Low risk；其他偏倚：30個(gè)研究，無法判斷其他偏倚來源，均評為Unclear risk，見表2。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.4.1 桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組VS西藥的臨床有效率 所納入的30篇文獻(xiàn)均為桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥對比西藥的研究，并采用臨床有效率為指數(shù)，以有效（包括康復(fù)、顯效）、無效（包括無效或加重）為判斷指標(biāo)，異質(zhì)性分析：（P=0.21，I2=17%），顯示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果提示：桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥組的臨床療效優(yōu)于單純西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI（1.16，1.23）]，見圖2。

2.4.2 桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組VS西藥臨床有效率的亞組分析 依據(jù)抗生素作用機(jī)制的差別，將其分為6個(gè)亞組進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示，桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類，和（或）硝唑類、激素類的臨床療效均優(yōu)于單純的西藥組，見圖3。

2.4.3 隨訪復(fù)發(fā)率 3個(gè)[12，15，20]研究報(bào)告了隨訪復(fù)發(fā)病例數(shù)，隨訪時(shí)間1個(gè)研究為1年，2個(gè)研究為半年。異質(zhì)性分析：（P=0.81，I2=0%），顯示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示：桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組的復(fù)發(fā)率低于單純西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.33，95%CI（0.18，0.62）]，見圖4。

2.4.4 血hs-CRP水平 3個(gè)[21，35-36]研究報(bào)告了

治療前后血hs-CRP的水平。異質(zhì)性分析：（P=0.17，I2=44%），顯示各研究間中度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示：桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組降低血hs-CRP的水平較西藥組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.4.5 白介素-2水平 3個(gè)[12，14，38]研究均報(bào)告了治療前后白介素-2變化水平，分析結(jié)果顯示數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=92%）。排除桂枝茯苓丸聯(lián)合西藥組研究 [38] 后，異質(zhì)性顯著減少，故對其沒有合并分析。3個(gè)研究結(jié)果顯示，桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥提高白介素-2的水平，較單純西藥組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

2.4.6 腫瘤壞死因子水平 2個(gè)[12，15]研究報(bào)告了治療前后腫瘤壞死因子變化水平。異質(zhì)性分析：（P=1.00，I2=0%），顯示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示：桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥降低腫瘤壞死因子水平，較單純西藥明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究報(bào)告了治療前后纖維蛋白變化水平。異質(zhì)性分析：（P=0.84，I2=0%），顯示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果：提示桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組降低纖維蛋白水平較西藥組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究報(bào)告了治療前后血漿粘度變化水平。異質(zhì)性分析：（P=0.62，I2=0%），顯示各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示：桂枝茯苓膠囊（丸）聯(lián)合西藥組降低血漿粘度較西藥組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖9。

2.5 安全性分析

17個(gè)[10-11，13，16-19，23，24，29-32，34-37]研究報(bào)告了不良反應(yīng)，其中1個(gè)[30]研究報(bào)告1例不良反應(yīng)（輕微瘙癢），但未報(bào)告具體分組。1個(gè)[36]研究報(bào)告2組均未出現(xiàn)“惡心、便秘、腹瀉、頭痛、皮疹”等不良反應(yīng)。15個(gè)[10，11，13，16-19，23，24，29，31，32，34，35，37]研究報(bào)告了出現(xiàn)不良反應(yīng)的具體情況，試驗(yàn)組和對照組出現(xiàn)的主要的不良反應(yīng)有胃腸道刺激癥狀，包括腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等，試驗(yàn)組納入732例患者，其中46例，出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為6%；對照組納入711例患者，其中54例，出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為7.3%。此外，2組還出現(xiàn)頭暈、頭痛、皮疹、皮膚瘙癢及其他等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組低于對照組，不良反應(yīng)絕大部分屬于抗生素應(yīng)用導(dǎo)致，加用桂枝茯苓（膠囊、丸）未增加不良反應(yīng)，見表3。

2.6 發(fā)表偏倚

基于桂枝茯苓制劑（膠囊、丸）聯(lián)合西藥對比西藥治療慢性盆腔炎的臨床有效率的漏斗圖顯示，各研究在漏斗圖兩側(cè)分布基本對稱，說明本研究受發(fā)表偏倚的影響較小，見圖10。

3 討論

本次評價(jià)所納入的30個(gè)研究，均為桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥對比西藥的臨床研究，西藥多選用喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖甙類，和（或）硝唑類，個(gè)別研究還加服地塞米松片。從所選抗生素的作用機(jī)制看，目前臨床關(guān)于慢性盆腔炎炎治療可以說基本涵蓋了所有抗生素的類型，從用藥方式看，以1種或2種抗生素聯(lián)用，和（或）加用硝唑抗厭氧菌的藥物，或加服激素類為主，或僅用硝唑類藥物；從用藥的療程看，短則連續(xù)用藥7 d，長則連續(xù)用藥21 d；給藥的途徑為口服或靜點(diǎn)；從以上的分析也可反映出，目前臨床治療慢性盆腔炎以各類抗生素和硝唑類藥物為主，但其用法還缺乏規(guī)范。本次Meta分析結(jié)果顯示，桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥的臨床療效優(yōu)于單純西藥，且不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率亦均低于單純西藥。本次研究最終所納入的均為桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥對比西藥的研究，缺少桂枝茯苓（膠囊、丸）對比西藥的研究，對于中醫(yī)藥可否代替抗生素用于慢性盆腔炎的治療，尚需進(jìn)一步開展臨床研究。

本次所納入的30個(gè)研究，部分研究還比較了患者治療前后的血hs-CRP水平、白介素-2、腫瘤壞死因子、纖維蛋白、血漿黏度比等。Meta分析結(jié)果提示，桂枝茯苓膠囊制劑（膠囊、丸）可以降低血清hs-CRP的水平，降低腫瘤壞死因子水平，有一定的抗炎作用；桂枝茯苓制劑還可以降低血纖維蛋白、血漿粘度比，改善血循環(huán)情況。這與關(guān)于桂枝茯苓膠囊的現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究都是一致的。如孫蘭等[40]采用15%苯酚膠漿復(fù)制大鼠慢性盆腔炎模型，發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓膠囊能顯著提高慢性盆腔炎大鼠血清中IL-2 表達(dá)，降低TNF-α，ICAM-l 的表達(dá)，達(dá)到治療慢性盆腔炎的目的。蔣時(shí)紅等[41]研究大鼠口服桂枝茯苓膠囊混懸液后，經(jīng)血液黏度和紅細(xì)胞壓積測定，全血黏度（高切、低切）、血漿黏度（比）、紅細(xì)胞壓積均降低。

本系統(tǒng)評價(jià)存在一定的限性：①納入研究質(zhì)量不高，所納入的30篇文獻(xiàn)，僅7篇報(bào)告了具體的隨機(jī)方法，均未對分配隱藏盲法進(jìn)行報(bào)告，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的可能性。②所納研究較少，而且研究中心單一。③所納研究診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一，可能導(dǎo)致所納入患者的臨床病證存在不同質(zhì)的問題。④所納研究的用藥療程、劑量不同，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果可能出現(xiàn)一定的差異。⑤本研究僅3篇文獻(xiàn)報(bào)告了該病的復(fù)發(fā)情況，但只報(bào)告了復(fù)發(fā)的例數(shù)，未報(bào)告具體的復(fù)發(fā)指標(biāo)，這不利于客觀的評價(jià)桂枝茯苓（膠囊、丸）的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明，桂枝茯苓制劑（膠囊、丸）聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎的臨床療效優(yōu)于單純西藥。同時(shí)，桂枝茯苓（膠囊、丸）聯(lián)合西藥在降低復(fù)發(fā)率、抗炎、降低血漿粘度方面的療效亦優(yōu)于單純西藥。但受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論可能存在偏倚，需要開展更高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證，期待今后開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT為臨床提供有力證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉曉娟，范愛萍，薛鳳霞. 《2015年美國疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于盆腔炎性疾病的診治規(guī)范》解讀[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015（6）：674.

[2] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[3] 吳文湘，廖秦平. 盆腔炎性疾病的流行病學(xué)[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013（10）：721.

[4] Das B B，Jocelyn R，Maria T. Pelvic inflammatory disease： improving awareness，prevention，and treatment [J]. Infect Drug Resist，2016，9：191.

[5] 米蘭，劉朝暉. 盆腔炎性疾病后遺癥[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013（10）：731.

[6] 金哲. 盆腔炎性疾病的中醫(yī)藥治療[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013（10）：733.

[7] 廖秦平，張岱. 中國女性生殖道感染診治現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（6）：469.

[8] 蘇真真，李娜等. 桂枝茯苓膠囊主要藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國中藥雜志，2015（6）：989.

[9] 馬永靜. 桂枝茯苓膠囊治療盆腔炎隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015（5）：605.

[10] 梁紅梅. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合左氧氟沙星治療慢性盆腔炎臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2017（1）：106.

[11] 陳澤，鄭慶莉. 探究莫西沙星聯(lián)合桂枝茯苓膠囊對慢性盆腔炎患者血清IL-4、IL-10及TGF-β1的影響[J]. 中國生化藥物雜志，2016（3）：133.

[12] 石世紅. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素治療慢性盆腔炎患者的療效觀察[J]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2016，3（8）：47.

[13] 沈利華. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎的療效觀察[J]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015（11）：190.

[14] 章培麗. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合甲硝唑氯化鈉注射液在慢性盆腔炎中的效果觀察[J]. 海峽藥學(xué)，2015（4）：107.

[15] 吳偉燕，汪惠芳，呂蓓. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素對慢性盆腔炎患者超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-2及復(fù)發(fā)率的影響[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015（1）： 65.

[16] 蔡曉夏. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素治療慢性盆腔炎臨床研究[J]. 新中醫(yī)，2015（2）：135.

[17] 夏鴿. 桂枝茯苓膠囊輔助治療慢性盆腔炎的臨床療效觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015（1）：25.

[18] 侯麗萍. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素治療慢性盆腔炎50例的療效研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015（32）：84.

[19] 沈林亞. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合甲硝唑磷酸注射液在慢性盆腔炎中的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2014（14）：145.

[20] 宣毅飛. 藥物治療慢性盆腔炎臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2014（15）：509.

[21] 席鳳，趙蕾，李萍. 桂枝茯苓膠囊對慢性盆腔炎患者血清hs-CRP和MCP-1的影響[J]. 兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2013（3）：30.

[22] 巫瑋. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013（15）：669.

[23] 其其格. 奧硝唑聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎的綜合療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013（10）：122.

[24] 容道萍. 慢性盆腔炎采用桂枝茯苓膠囊治療效果觀察[J]. 醫(yī)藥前沿，2013（33）：180.

[25] 淳會蓉. 桂枝茯苓膠囊輔治療慢性盆腔炎療效分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012（28）：72.

[26] 高桂卿，崔娟. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎130例[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2012，34（8）：732.

[27] 陳仲英. 頭孢地尼結(jié)合桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎臨床觀察[J]. 海峽藥學(xué)，2011（4）：134.

[28] 陳麗梅. 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性盆腔炎性疾病50例療效觀察[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（6）：153.

[29] 王琳. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素治療慢性盆腔炎臨床療效觀察[J]. 中外醫(yī)療，2010（29）：117.

[30] 蔣艷麗，魏東艷，蔡振吉. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（1）：167.

[31] 崔文中. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎療效分析[J]. 健康必讀，2010（9）：12.

[32] 郭曉丹. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗生素治療慢性盆腔炎[J]. 中外健康文摘，2009，6（32）： 239.

[33] 馬秀玲. 桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2008（9）：138.

[34] 曹書密. 桂枝茯苓膠囊聯(lián)合抗菌素治療慢性盆腔炎[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35（16）：69.

[35] 李春香，王春燕，武淑霞. 桂枝茯苓丸輔助抗生素治療慢性盆腔炎的臨床療效觀察[J]. 世界中醫(yī)藥，2016（7）：1257.

[36] 李召梅，袁秀紅. 桂枝茯苓丸聯(lián)合克林霉素磷酸酯治療慢性盆腔炎的臨床研究[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床，2016（11）：1768.

[37] 張永洪. 桂枝茯苓丸聯(lián)合阿奇霉素、奧硝唑治療慢性盆腔炎48例[J]. 河南中醫(yī)，2014（9）：1667.

[38] 馬瓊瑛. 甲硝唑聯(lián)合桂枝茯苓丸治療慢性盆腔炎60例[J]. 西部中醫(yī)藥，2014（8）： 101.

[39] 沈榮，唐小原. 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性盆腔炎臨床觀察[J]. 光明中醫(yī)，2009（6）：1119.

[40] 孫蘭，林楠，呂耀中，等. 桂枝茯苓膠囊對大鼠慢性盆腔炎的影響[J]中藥藥理與臨床，2013（4）：21.

[41] 蔣時(shí)紅，劉旺根，楊麗萍，等. 桂枝茯苓膠囊對大鼠乳腺增生病治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中成藥，2004（12）：62.

[責(zé)任編輯 丁廣治]