金素敏 左松波 劉亞欣 成麗嵐 張瑞紅

·護(hù)理研究·

水膠體傷口敷料預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的效果研究

金素敏 左松波 劉亞欣 成麗嵐 張瑞紅

目的 觀察水膠體敷料德濕可預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的效果。方法 480例患者按住院號隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，奇數(shù)為試驗(yàn)組，偶數(shù)為對照組。試驗(yàn)組在靜脈穿刺成功后貼敷水膠體敷料德濕可，對照組無特殊處理。觀察2組靜脈炎的發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組靜脈炎的發(fā)生率為25.8%，對照組靜脈炎的發(fā)生率為94.2%，對照組靜脈炎發(fā)生率高于試驗(yàn)組(P<0.01)。試驗(yàn)組外周靜脈留置針留置時(shí)間<2d的比例較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組外周靜脈留置針留置時(shí)間為(74.21±8.51)h，對照組為(32.47±6.73)h，試驗(yàn)組留置針留置時(shí)間高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 水膠體敷料德濕可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生效果顯著，能減輕患者的痛苦，減輕醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

水膠體敷料；靜脈炎;護(hù)理

靜脈輸液中常見的并發(fā)癥主要是靜脈炎,其主要表現(xiàn)在輸液部位的靜脈血管紅、腫、脹、痛或串珠狀硬結(jié)，或靜脈血管成紅色條狀，患部皮膚顏色加深、皮膚溫度升高，而全身反應(yīng)并不明顯[1]。輸液性靜脈炎其發(fā)病機(jī)理是靜脈輸入較強(qiáng)刺激性或高濃度藥物或輸入液體時(shí)間較長，損傷輸液血管的內(nèi)皮細(xì)胞，輸液的靜脈內(nèi)膜受損后，迅速形成血液栓子，血液栓子可使整條淺靜脈壁發(fā)生炎性反應(yīng)，淺靜脈壁發(fā)生炎性反應(yīng)后可累及靜脈血管周圍的組織出現(xiàn)炎性滲出液。炎性滲出液刺激靜脈血管內(nèi)壁致使靜脈血管壁發(fā)生炎癥。在中醫(yī)學(xué)中靜脈炎是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血留滯脈絡(luò)所致?！懊}中血流不暢，則血脈凝結(jié)而痛”?；颊吒杏X輸液部位有燒灼感和疼痛感，皮膚表面腫脹，輸液部位的血管靜脈出現(xiàn)紅線，觸診皮膚表面有發(fā)硬、發(fā)熱的手覺[2]。靜脈輸液的液體滴速有可能無變化、也可能液體滴速減慢、或者液體滴速停止，其液體滴速的變化取決于是否形成血栓或是否造成血管阻塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)便利抽樣的方法選擇2014年2～5月在唐縣人民醫(yī)院進(jìn)行靜脈輸液治療的患者480例做為研究對象，男264例，女216例；年齡≥18歲，平均年齡48.5歲；穿刺血管位于上臂或手背位置；高刺激性藥物(藥物滲透壓>400mmol/L或pH值>8或<6)輸注大于4h；外周靜脈留置針一次穿刺成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)穿刺血管在上臂或手背以外的位置；(3)非高刺激性藥物輸注或輸注時(shí)間小于 4h；(4)外周留置針未能一次穿刺成功者；(5)患者有精神疾?。?6)患者或家屬不配合?；颊甙醋≡禾栯S機(jī)分為試驗(yàn)組或?qū)φ战M，奇數(shù)為試驗(yàn)組，偶數(shù)為對照組。試驗(yàn)組240例，男138例，女102例；年齡18～82歲，平均年齡(47.7±11.6)歲；對照組240例，男126例， 女114 例；年齡18～84歲，平均年齡(49.3±9.7)歲。 2組患者性別比、年齡、輸注藥物平均滲透壓、高滲或高刺激性藥物平均累計(jì)輸注時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均選用前臂淺靜脈進(jìn)行穿刺，均使用BD22#套管針，均為一次穿刺成功后3M透明敷貼。對照組患者按常規(guī)經(jīng)套管針靜脈滴注并給予普通護(hù)理。輸注藥物平均滲透壓(527±46)mmol/L，高滲或高刺激性藥物平均累計(jì)輸注時(shí)間(14.6±2.1)h。試驗(yàn)組患者將水膠體敷料沿血管走行粘貼于穿刺點(diǎn)上方皮膚。輸注藥物平均滲透壓(527±46)mmol/L，高滲或高刺激性藥物平均累計(jì)輸注時(shí)間(14.6±2.1)h。具體方法：操作前告知患者或家屬水膠體敷料德濕可的作用原理，以取得其配合。用紗布或棉簽醮0.9%氯化鈉溶液清潔穿刺血管近心端貼膜上皮膚，面積約15cm×15cm(超出德濕可大小即可)，待干。選用水膠體敷料德濕可(德國保赫曼公司)(薄型，10cm×10cm)，先撕下一半貼紙，然后撕下另一半貼紙，將水膠體敷料德濕可粘貼在清潔晾干的皮膚上。 用手輕按水膠體敷料德濕可至少30s，撕下上面的護(hù)紙。 貼敷時(shí)間:每貼可以使用7～10d，如有貼膜卷邊或污染，可更換新貼后繼續(xù)使用。貼敷過程中護(hù)士加強(qiáng)巡視，詢問患者感受，觀察皮膚有無過敏或其他不適情況，做好記錄并及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組靜脈炎的發(fā)生率及外周套管針的留置時(shí)間。靜脈炎的判定標(biāo)準(zhǔn)參照王建榮[1]主編的《輸液輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》如下：0級，沒有癥狀；1級，輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5cm,有膿液流出。

2 結(jié)果

2.1 2組患者靜脈炎發(fā)生率比較 試驗(yàn)組共發(fā)生各級靜脈炎62例(25.8%)，對照組共發(fā)生各級靜脈炎226例(94.2%)，對照組發(fā)生靜脈炎者遠(yuǎn)多于試驗(yàn)組(Z=11.241，P<0.01)。見表1。

表1 2組患者靜脈炎發(fā)生率比較 n=240，例(%)

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

2.2 2組患者外周靜脈留置針留置時(shí)間比較 試驗(yàn)組外周靜脈留置針留置時(shí)間<2d的比例較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組平均留置時(shí)間較對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者外周靜脈留置針留置時(shí)間的比較 n=240

3 討論

影響輸液性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多,包括藥物的pH值及藥物的滲透壓、輸入液體的滴速、輸液靜脈血管的部位、輸液器針頭的型號、患者的全身情況、輸入的藥物刺激性的大小，藥物毒性，穿刺者的技術(shù)熟練程度、輸液工具材質(zhì)的選擇等都會影響到靜脈炎的發(fā)生。

3.1 患者因素 輸液時(shí)發(fā)生靜脈炎的主要原因是機(jī)體在患病時(shí)抵抗力降低，皮膚表面防御能力也相應(yīng)減低，其次是患者的全身營養(yǎng)較差，致使皮膚營養(yǎng)較差而容易發(fā)生輸液性靜脈炎。輸液性靜脈炎的發(fā)生與患者本身的病理生理也有很大關(guān)系，如年齡偏大或某種疾病造成靜脈血管的脆弱容易發(fā)生靜脈炎。

3.2 藥物溫度及室溫因素 結(jié)晶性藥物需要加溫后才能靜脈輸入，輸入液體的溫度應(yīng)在25～35℃最為適宜，液體加溫后如果溫度過高則能引起靜脈血管內(nèi)膜壁的損傷。如果室內(nèi)溫度過低，寒冷的刺激可使靜脈血管痙攣，靜脈血管痙攣有發(fā)生靜脈炎的可能。

3.3 微顆粒的因素 微粒污染是輸液性靜脈炎的重要誘因之一[3,4]。如果不注意藥物配伍禁忌，藥物相互作用可致輸入液體中不溶性微粒增多數(shù)倍，特別是注射用粉針劑、中藥注射劑加入輸入的液體后微粒數(shù)量增加非常顯著，不合格的輸液器、注射器以及配藥時(shí)間過長空氣污染較重都是微粒污染的原因。醫(yī)藥藥典有規(guī)定，靜脈輸入液體中每毫升微粒徑大于10μm的不溶性微粒不能超過20個(gè)，微粒徑大于25μm的不能超過2個(gè)[1]。人的毛細(xì)血管最小的直徑只有4～7μm，如果輸入液體中有較多微粒能造成靜脈輸液血管的栓塞，引起局部血液供應(yīng)不足，致使組織缺氧，而發(fā)生水腫和炎癥，形成輸液性靜脈炎。

3.4 操作技術(shù) (1)護(hù)士在操作時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，沒有按照步驟消毒，致使液體中出現(xiàn)安瓶的玻璃碎屑或細(xì)菌，這些異物如果隨著液體輸入靜脈血管則刺激損傷輸液血管的內(nèi)壁而發(fā)生炎癥。(2)輸液的護(hù)士技術(shù)差，如果護(hù)士穿刺技術(shù)差，反復(fù)穿刺靜脈血管，靜脈血管壁受到外界反復(fù)刺激，容易發(fā)生炎性反應(yīng)[5,6]。(3)留置針時(shí)選擇的留置針和導(dǎo)管針的長度及管徑不匹配，也可刺激輸液的靜脈血管壁而發(fā)生炎性變化。(4)穿刺成功后，如果針頭固定方式不正確，容易造成穿刺針頭的活動因而刺激輸液的靜脈血管壁。穿刺的靜脈血管離關(guān)節(jié)處較近，關(guān)節(jié)活動時(shí)可造成輸液針頭與血管壁摩擦，容易發(fā)生炎性反應(yīng)。

3.5 藥物因素 長期輸入抗生素藥物、抗腫瘤藥物、化療藥物和高滲透壓藥物等容易發(fā)生輸液性靜脈炎。輸入化療藥物對靜脈輸液的血管有很強(qiáng)的刺激作用，所用化療藥物的濃度越高，在靜脈血管局部的滯留時(shí)間就越長，輸液性靜脈炎發(fā)生率就越高。例如輸入長春瑞濱的患者輸液性靜脈炎發(fā)生率可高達(dá)28%～45%[7]。滲透壓越高藥物，對靜脈血管的刺激越大。20%甘露醇液體如果反復(fù)靜脈輸入，用藥后2d內(nèi)輸液性靜脈炎的發(fā)生率為45.69%，用藥2d以上輸液性靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100%[8,9]。輸入液體中血漿滲透壓高容易刺激局部血液中的血小板而發(fā)生凝聚形成血栓并釋放出組胺，致使靜脈血管收縮，管腔變窄，出現(xiàn)炎性反應(yīng)。與輸液性靜脈炎發(fā)生率有關(guān)的還有輸入藥物的配制濃度、液體的pH值、輸入液體的總量及速度等。

臨床輸液治療中一些高刺激性藥物對血管破壞大，靜脈炎發(fā)生率很高，因紅、腫、痛癥狀給患者造成很大痛苦；因靜脈炎致留置針留置時(shí)間短，需要頻繁更換，也給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；也有患者因不堪忍受痛苦而降低對治療的依從性；還有不少病例因此產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。目前，有許多方法包括新型敷料的應(yīng)用、土豆片濕敷、紅外線理療、喜療妥藥膏等應(yīng)用于靜脈炎的治療，也取得了不錯的效果。但是如果能夠采取措施最大程度的避免靜脈炎的發(fā)生，無論從經(jīng)濟(jì)角度還是減輕患者痛苦方面， 都是一個(gè)更好的選擇。我們采用水膠體敷料德濕可應(yīng)用于部分靜脈治療患者以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，取得了滿意的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生系藥物傷及血脈，形成瘀血，病邪稽留于血脈之中，壅遏不行而化熱，郁熱互結(jié)而出現(xiàn)諸癥[10]。 水膠體敷料德濕可對于治療一些靜脈炎的效果已得到驗(yàn)證[11]。雖然亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚，但我們更希望在靜脈炎發(fā)生之前做好防范，未雨綢繆，以減輕患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的靜脈炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。筆者認(rèn)為原因有：(1)高度的生物相容性，無過敏性，可用于身體任何部位的皮膚。(2)獨(dú)創(chuàng)的吸附能力，能連續(xù)保護(hù)創(chuàng)面。(3)材質(zhì)柔軟透氣，有良好的順應(yīng)性，可防止患者活動所致的創(chuàng)面機(jī)械性牽拉，從而減輕患者的疼痛。(4)其密閉保濕原理，在創(chuàng)面形成一層凝膠，緩沖了外力對皮膚的刺激。(5)良好的防水設(shè)計(jì)，可以防止潮濕對皮膚的直接刺激，能有效保護(hù)局部皮膚。

水膠體敷料德濕可預(yù)防靜脈炎的機(jī)制[12-16]如下:(1)輕薄半透明色,易于觀察；(2)在傷口表面形成一層濕潤的凝膠，持續(xù)營造濕潤環(huán)境，親水的微粒能夠與皮膚及組織接觸而起作用；(3)消除紅腫，半透明膜形成一個(gè)密閉的低氧環(huán)境，抑制厭氧菌的生長；(4)能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管的生長，使組織接近正常生理狀態(tài)；(5)能夠快速吸收從血管中滲出的刺激性物質(zhì)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和代謝，減輕疼痛；(6)水膠體具有溶解纖維蛋白的作用，能夠保證局部組織正常的代謝功能，防止壞死。除此之外，水膠體敷料德濕可更柔軟、更妥貼，更易粘敷，不粘連皮膚，更易祛除，使用更方便。使用水膠體敷料德濕可能加速創(chuàng)面愈合，能迅速止痛并減少色素沉著，水膠體敷料德濕可操作簡單，避免粘連，能無痛去除。

本研究表明水膠體敷料德濕可在靜脈輸入刺激性藥物使用中，能較好地預(yù)防靜脈炎，降低靜脈炎的發(fā)生延長留置針的使用時(shí)間，減少靜脈穿刺的次數(shù)，減輕患者的痛苦，同時(shí)也在一定程度上減少了護(hù)理工作量，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。也有學(xué)者報(bào)道[10]中藥制劑對甘露醇等所致的化學(xué)性靜脈炎有預(yù)防作用，本研究未能進(jìn)行對照研究，這也是本研究下一步的工作方向。同時(shí)，即使有水膠體敷料或中藥制劑有較好的預(yù)防作用，在患者經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)院設(shè)施、人員資質(zhì)等允許的條件下，可選擇中心靜脈穿刺，以更好的保護(hù)外周血管，減輕患者痛苦。

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050051 石家莊市，河北省直屬機(jī)關(guān)第二門診部(金素敏、左松波、劉亞欣、成麗嵐);河北省唐縣人民醫(yī)院護(hù)理部(張瑞紅)

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1002-7386(2017)09-1430-03

2016-10-19)