醫(yī)院醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)

尚文剛+溫強

摘 要

目的：立足醫(yī)院需求，通過醫(yī)?？刭M系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。方法：基于.net平臺，使用BI技術、規(guī)則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術設計并實現(xiàn)醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)平臺。結果：實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務的事前計劃、事中監(jiān)控、事后統(tǒng)計的全過程管理。結論：該系統(tǒng)的應用促進了醫(yī)院醫(yī)保資源的規(guī)范使用，確保了醫(yī)院、醫(yī)?；颊摺⑨t(yī)保局三方共贏。

【關鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保控費 規(guī)則引擎 BI技術

1 引言

社會基金是廣大參保者的“活命錢”，是社會保障體系正常運行的前提條件。隨著民眾對健康的需求越來越高，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的需求日益增強，我國老齡化趨勢加劇，慢性病發(fā)病呈現(xiàn)“ 井噴” 態(tài)勢等因素，加劇了人均醫(yī)保支出呈現(xiàn)上升趨勢。同時，由于計生政策，目前我國勞動人群規(guī)模逐漸縮小，城鎮(zhèn)職工保險個人籌集部分也會出現(xiàn)下降趨勢，《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告 2014》預測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象。因此，全國范圍內(nèi)通過信息化手段控制醫(yī)保費用成為必然選擇。

醫(yī)院的自主醫(yī)保控費意愿也在逐漸增強。2013年，醫(yī)保收入已占據(jù)醫(yī)院收入的將近 60%。一旦不合理的醫(yī)療行為被醫(yī)保攔截，不予報銷，醫(yī)院的收入將受到很大影響，也會波及患者滿意度。醫(yī)院希望通過醫(yī)保控費，規(guī)范臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度以促進醫(yī)院發(fā)展。

2 系統(tǒng)技術架構

醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)是基于.NET平臺開發(fā)，精心架構，面向服務化實現(xiàn)，接口豐富易用，注重性能、擴展性，及與第三方平臺的協(xié)同性。

醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)設計為三層體系結構，包括：基礎數(shù)據(jù)層、應用模塊層和服務提供層。易于擴展，適應未來發(fā)展。

系統(tǒng)組件設計遵從于業(yè)界成熟、先進的設計理念和原則，包括：面向接口編程（IOP）、面向方面編程（AOP）、依賴注入（DI）以及對象關系映射技術（ORM）等。

基于以上分析系統(tǒng)結合PDCA，事前對醫(yī)保規(guī)則及其數(shù)據(jù)進行標準化設置，事中根據(jù)規(guī)則引擎對數(shù)據(jù)進行費用監(jiān)控預警，事后根據(jù)BI統(tǒng)計分析各類所需報表，如圖1所示。

2.1 系統(tǒng)安全性設計

本系統(tǒng)安全性設計基于3個方面：通信網(wǎng)絡安全設計、數(shù)據(jù)安全設計、業(yè)務功能安全設計。真正實現(xiàn)從數(shù)據(jù)源頭到功能業(yè)務再到用戶操作全流程的安全防范。

通訊網(wǎng)絡安全設計 系統(tǒng)是基于標準的REST風格設計，系統(tǒng)內(nèi)外均是采用標準的WEB協(xié)議進行通信?？蛻舳耍òㄏ到y(tǒng)自帶的客戶端系統(tǒng)和外部接口調(diào)用的外系統(tǒng)）與平臺服務端之間均是采用標準的HTTP協(xié)議進行通信。

數(shù)據(jù)安全設計系統(tǒng)內(nèi)部的全部業(yè)務數(shù)據(jù)（包括臨床知識庫數(shù)據(jù)、審核規(guī)則庫數(shù)據(jù)、保險業(yè)務數(shù)據(jù)、審核結果數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)、用戶操作日志數(shù)據(jù)）都采用API級別的數(shù)據(jù)加密。從源頭保證數(shù)據(jù)的安全。

2.2 業(yè)務功能安全設計

系統(tǒng)底層服務調(diào)度容器會自動記錄本系統(tǒng)內(nèi)的每種權限下的用戶的每一個操作過程日志。如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)或功能安全性事故后，可以很容易地從用戶操作過程日志中進行事故分析并快速確定事故責任人。

3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)面向臨床一線工作人員、醫(yī)保審核人員、醫(yī)保結算部門人員和醫(yī)保管理人員，立足于醫(yī)院需求，根據(jù)對醫(yī)院在醫(yī)保業(yè)務問題上遇到的問題，設計了事前計劃、事中監(jiān)控、事后統(tǒng)計的全過程管理解決方案。醫(yī)院醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)根據(jù)不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)保、不同的管理制度、不同地域的醫(yī)保政策，建立一套相適應的彈性指引的規(guī)則庫，通過規(guī)則庫的設定，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的合理分配，通過與院內(nèi)業(yè)務系統(tǒng)（HIS、EMR等）的嵌套，實時從醫(yī)保費用監(jiān)管方面對醫(yī)生的醫(yī)療行為（醫(yī)囑）正確指引，同時通過對業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時采集，實現(xiàn)對院內(nèi)醫(yī)保費用情況的全面統(tǒng)計分析。

3.1 事前規(guī)劃

3.1.1 患者結算規(guī)則

系統(tǒng)將患者結算算法標準化，將起伏線、共付段報銷比例、醫(yī)院級別等參數(shù)設計為可視化設置，醫(yī)院可根據(jù)每年的政策改變修改參數(shù)

3.1.2 醫(yī)院清算規(guī)則

系統(tǒng)將病種、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式規(guī)則化，并將各結算方式的準入條件和支付標準參數(shù)化。

3.1.3 科室二次分配規(guī)則

總額預算以及人次定額是醫(yī)保局給每個醫(yī)院的標準，但每一個科室情況不一，因此引入二次分配，可合理分配使用醫(yī)保費用，讓醫(yī)生專注于醫(yī)療。其中定額二次分配采用進3年的患者數(shù)據(jù)進行計算，得出該科室的二次分配數(shù)據(jù)。

3.1.4 診療項目規(guī)則設置

系統(tǒng)引入規(guī)則引擎，自定義各類規(guī)則對診療項目進行設置，例如：特病病人的用藥及檢查、抗生素的使用、病人費別變動、限門、限專、限二?；蛳薰椖康乃幤?、貴重藥品、自費項目、醫(yī)保病人藥品定額等。

3.2 事中監(jiān)控

3.2.1 模擬結算

系統(tǒng)根據(jù)事前患者結算規(guī)則參數(shù)設置結合醫(yī)保中心的三大目錄等信息，模擬結算出病人的總費用、起伏線、共付段統(tǒng)籌金額、共付段自付金額、檢驗檢查限額費用等醫(yī)保清單數(shù)據(jù)，讓醫(yī)院決策人員、醫(yī)保部門、醫(yī)生等清晰掌握當前患者的費用使用情況，達到有效的控費目的。

3.2.2 定額監(jiān)控預警

人次定額是當前使用最廣的第三方支付結算方式，通過模擬結算結合人次定額進行對比，可以知道該患者的醫(yī)保費用是否超過了人次定額。

3.2.3 單病種支付結算方式預測

從以前單一的付費結算方式，演變?yōu)榘床》N、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式，系統(tǒng)根據(jù)各種付費方式的規(guī)則算法進行預測，在患者尚未出院之前幫助醫(yī)生選擇最佳的出院支付結算方式，保證醫(yī)院和醫(yī)生的切身利益。

3.2.4 其他預警

其他費用預警和與CIS交互的診療項目預計等，例如藥占比預警、材料占比預警、貴重藥品預警、平均住院日預警、耗材使用預警、轉科患者預警等等。診療項目預計如圖2所示。

3.3 事后統(tǒng)計分析挖掘

由于醫(yī)保結算系統(tǒng)與醫(yī)院CIS系統(tǒng)是分離的，所以系統(tǒng)通過文件交換、數(shù)據(jù)交換和API等多種數(shù)據(jù)交換方式，將CIS數(shù)據(jù)與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)通過ETL（抽取、轉換和家族）進行集成和清洗。系統(tǒng)設置醫(yī)保類型、科室、時間、收費類別、人員類型等多個維度，可以了解全院、科室醫(yī)療費用總額、收治人次、平均住院日、平均住院費用、個人自費額、藥費比例等量度值的情況及其趨勢變化。

3.3.1 門診統(tǒng)計分析

門診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保、人員類別及待遇類型進行分析，分析監(jiān)控門診醫(yī)保人數(shù)、人均限額來監(jiān)控門診費用，從科室、醫(yī)生等維度監(jiān)控醫(yī)保人數(shù)、參保人發(fā)生的總費用、參保人自費費用、乙類個人先自付費用、參保人起付標準費用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌記賬金額）費用，定額費用、醫(yī)保超定額比例及各費用構成比。

3.3.2 住院統(tǒng)計分析

住院醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保、人員類別及待遇類型進行分析，根據(jù)時間維度、醫(yī)保人員類別維度，統(tǒng)計分析全院/指定所有待遇類型的總人數(shù)、平均住院天數(shù)、總費用、純自費費用、基本醫(yī)療費用、超4倍定額費用、人均總費用、人均純自費費用、人均基本醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。

4 結語

本文設計并實現(xiàn)了基于.net平臺，使用了BI、規(guī)則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術的醫(yī)保費用調(diào)控系統(tǒng)平臺，這一平臺為醫(yī)院而設計，按照醫(yī)保支付規(guī)則，結合科學合理使用醫(yī)?；鸬暮诵乃枷?，其有效控制不合理醫(yī)療的同時科學合理使用醫(yī)?；?，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)?；颊?、醫(yī)保局三方共贏。

參考文獻

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