連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)百草枯中毒療效的研究

徐 華，陳建洪

·論 著·

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)百草枯中毒療效的研究

徐 華，陳建洪

目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化(CVVH)對(duì)口服百草枯急性中毒的療效，及其對(duì)百草枯中毒患者血清炎性因子的影響。 方法 回顧分析2010年1月至2016年6月福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急診科診治的急性口服百草枯中毒患者62例的臨床資料。所有患者均給予包括血液灌流在內(nèi)的常規(guī)治療(對(duì)照組30例)，在此基礎(chǔ)上給予CVVH治療的32例為觀察組，比較2組患者一般臨床資料和預(yù)后，分析2組患者血清腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、動(dòng)脈血氧分壓、血清肌酐(Cr)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的變化。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組第3、7天時(shí)TNF-ɑ、Cr和ALT降低(P<0.05)；觀察組IL-6、動(dòng)脈血氧分壓在第3天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療總有效率分別為71.9%、56.7%(P>0.05)，2組治療結(jié)果為痊愈、好轉(zhuǎn)、有效和死亡人數(shù)構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 CVVH對(duì)急性百草枯中毒患者能清除炎性因子TNF-ɑ和IL-6，可提高百草枯中毒患者治療總有效率。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；百草枯中毒；腫瘤壞死因子-ɑ；白細(xì)胞介素-6

百草枯是一種速效觸殺型聯(lián)吡啶類除草劑，由于百草枯價(jià)廉且對(duì)環(huán)境污染小，目前仍在我國(guó)廣泛使用。但其對(duì)人有劇毒，且口服百草枯中毒后無特效解毒劑，因此，百草枯中毒后救治困難，死亡率高?？诜?0%百草枯溶液20 mL以上即可導(dǎo)致患者死亡。目前百草枯中毒治療方法包括血液灌流(hemoperfusion，HP)，血液透析，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，大劑量維生素C、谷胱甘肽等，但上述方法對(duì)中重度百草枯中毒患者的療效并不理想。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)具有可調(diào)節(jié)液體平衡、清除炎性因子及介質(zhì)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，近年來也被用于百草枯中毒的救治[1-2]。但目前CVVH在百草枯中毒治療中仍存在爭(zhēng)議，其在治療中的作用機(jī)制并不明確。本研究回顧分析62例百草枯中毒患者的臨床資料，目的在于評(píng)估CVVH治療百草枯中毒的療效，探討其對(duì)百草枯中毒患者血清腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年6月我院急診科診治的急性口服百草枯中毒患者62例。所有患者為口服單一百草枯中毒者，排除合并其他藥物中毒及既往基礎(chǔ)疾病者。2例誤服外，其他患者均因自殺口服市售的20%百草枯溶液。其中男25例，女37例?；颊吣挲g11～62(29.2±12.9)歲。口服20%百草枯量為(27.8±8.6)mL。百草枯中毒至就診時(shí)間為1～19(5.4±2.2)h；就診時(shí)急查血液中百草枯濃度為(2.7±1.3)μg/mL。根據(jù)治療方法分為觀察組32例和對(duì)照組30例。2組均予以常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予HP治療，觀察組給予HP聯(lián)合CVVH治療。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 2組患者入院后均給予等滲碳酸氫鈉溶液洗胃；20%甘露醇導(dǎo)瀉，直至大便中百草枯顏色消失；補(bǔ)液利尿，糖皮質(zhì)激素并免疫抑制劑，谷胱甘肽、維生素C和維生素E等抗氧化劑，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)心肌和維持酸堿、水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。根據(jù)患者病情給予氧療、機(jī)械通氣、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 血液凈化 所有患者在洗胃、導(dǎo)瀉、清洗的同時(shí)進(jìn)入急診室監(jiān)護(hù)室，開始行1～2次的血液灌流，每次2.5 h，血流量120～160 mL/min，間隔12 h進(jìn)行一次。選擇股靜脈處采用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管，建立血管通路，采用YTS-180型一次性血液灌流器，快速清除體內(nèi)百草枯濃度。觀察組在HP治療后進(jìn)行CVVH治療，采用貝朗CRRT機(jī)，貝朗聚砜膜透析器濾器，采取前稀釋方法，流量為2000 mL/h，血流速度為150～250 mL/min，持續(xù)12～24 h。根據(jù)患者尿量及液體平衡調(diào)節(jié)超濾量為0～200 mL/h，每24 h更換1次濾器。選擇普通肝素抗凝，每4 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血時(shí)間(APTT)，使APTT維持在60～80 s 。同時(shí)檢測(cè)患者血壓、心率等。根據(jù)腎功能和尿百草枯檢測(cè)結(jié)果制定下一次CVVH治療時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者年齡、性別、口服百草枯總量、中毒至就診時(shí)間、就診時(shí)血液中百草枯濃度、中毒至首次灌注時(shí)間等一般臨床資料和預(yù)后，觀察患者血清TNF-ɑ、IL-6、動(dòng)脈血氧分壓、血清肌酐(Cr)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)變化。治療效果評(píng)價(jià)方法：①痊愈：臨床癥狀消失、動(dòng)脈血氧分壓、肝功能、腎功能及肺部影像學(xué)檢查正常；②好轉(zhuǎn)：臨床僅有輕度呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查提示肺部有滲出及間質(zhì)性改變，動(dòng)脈血氧分壓為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肝功能和腎功能指標(biāo)輕度異常；③有效：臨床癥狀仍較為明顯，影像學(xué)檢查顯示肺部有中量滲出及間質(zhì)性改變，動(dòng)脈血氧分壓為50～60 mmHg，肝腎功能指標(biāo)明顯異常；④死亡。

2 結(jié) 果

2.1 治療前臨床資料比較 2組患者年齡、性別、口服百草枯總量、中毒至就診時(shí)間、就診時(shí)血液中百草枯濃度和中毒至首次灌注時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組百草枯中毒患者治療前臨床資料比較

觀察指標(biāo)對(duì)照組(n=30)觀察組(n=32)年齡(歲)29.1±13.229.3±13.0性別(男/女)12/1813/19口服百草枯總量(20%,mL)29.1±7.426.5±9.6中毒至就診時(shí)間(h)5.6±2.55.1±1.9血液中百草枯濃度(mg/L)3.0±1.52.5±1.0中毒至首次灌注時(shí)間(h)9.4±2.38.3±1.9

2.2 臨床療效比較 觀察組、對(duì)照組治療總有效率分別為71.9%和56.7%(P>0.05)，2組患者治療結(jié)果為痊愈、好轉(zhuǎn)、有效和死亡人數(shù)構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組百草枯中毒患者臨床療效比較[n(%)]

組別n痊愈好轉(zhuǎn)有效死亡對(duì)照組3010(36.7)4(20.0)3(16.7)13(43.3)觀察組3216(50.0)5(15.6)2(6.3)9(28.1)

2.3 不同時(shí)間炎性因子及生化指標(biāo)的比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療第3天和第7天時(shí)炎性因子TNF-ɑ降低，Cr、 ALT值也降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組IL-6、動(dòng)脈血氧分壓在第3天時(shí)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第7天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)治療前治療第3天治療第7天TNF-ɑ(μg/L) 對(duì)照組118.7±38.989.7±32.641.5±12.8 觀察組125.1±42.368.2±21.1*27.5±9.9#IL-6(μg/L) 對(duì)照組198.8±41.1122.4±39.6100.3±31.9 觀察組200.6±48.3106.7±25.473.3±21.8#動(dòng)脈血氧分壓(mmHg) 對(duì)照組92.7±29.572.6±28.961.8±23.7 觀察組93.5±31.482.2±25.874.2±24.1#Cr(μmol/L) 對(duì)照組88.3±23.1174.8±46.6261.7±60.9 觀察組87.5±21.999.4±31.5*118.8±39.5#ALT(U/L) 對(duì)照組45.4±15.6133.4±38.9275.3±98.9 觀察組47.5±18.7101.7±36.4*180.8±46.8#與對(duì)照組治療第3天比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療第7天比較,#P<0.05

3 討 論

近年來，因誤服或自殺引起的百草枯中毒呈上升趨勢(shì)。由于百草枯對(duì)人體的毒性強(qiáng)，且中毒后無特效治療措施，百草枯中毒是死亡率最高的農(nóng)藥中毒類型[3]。百草枯中毒后常累及全身多個(gè)器官，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能不全綜合征(MODS)。最常見的受損器官是肺[4]。中毒后呼吸道并發(fā)癥是百草枯患者死亡的主要原因[5]。百草枯中毒至今尚無有效治療措施，許多治療方法仍在研究探索中[6]。

目前常用的清除血液循環(huán)中百草枯的方法是血液灌流和血液透析[7]。雖然血液灌流治療百草枯中毒尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已得到共識(shí)[8]。2013年急性百草枯中毒診治專家共識(shí)建議百草枯中毒后應(yīng)盡快行血液灌流[9]。CVVH具有對(duì)流、吸附和彌散功能。理論上，CVVH不僅可以清除血液中百草枯，還可以清除百草枯中毒后產(chǎn)生的大量的炎性因子和炎性介質(zhì)。但目前關(guān)于CVVH用于治療急性百草枯中毒患者的研究較少，仍需要更多的臨床資料證實(shí)[10]。

百草枯經(jīng)吸收后可產(chǎn)生大量高活性自由基，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起全身性免疫炎癥應(yīng)激反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞因子釋放入血，引起全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展成為MODS[11]。TNF-ɑ和IL-6均是炎癥急性反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，它們?cè)谘逯械暮颗cMODS嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組血清TNF-ɑ和IL-6水平均高于正常，提示TNF-ɑ和IL-6參與了百草枯中毒后的全身炎癥反應(yīng)。與行血液灌流的對(duì)照組相比，行CVVH+血液灌流的觀察組第3、7天時(shí)TNF-ɑ降低(P<0.05)。IL-6在第3天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第7天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明CVVH有助于清除百草枯中毒患者炎性因子，減輕百草枯中毒患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征。

本研究表明CVVH+血液灌流組、血液灌流組總治療有效率分別為71.9%和56.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療結(jié)果為痊愈、好轉(zhuǎn)、有效和死亡人數(shù)構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但與血液灌流組相比，CVVH+血液灌流組總體有效率提高了15.2%。之所以沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是與樣本量小有關(guān)。這與黃昌保等[12]前瞻性研究結(jié)果相似。范穎楠等[13]通過Meta分析也表明血液灌流聯(lián)合CVVH可有效清除毒物，改善肝、腎和肺功能，顯著減低死亡率。

綜上所述，CVVH用于急性百草枯中毒患者可明顯降低炎性因子TNF-ɑ和IL-6的表達(dá)。CVVH對(duì)急性百草枯中毒的治療有一定的作用，可提高百草枯中毒患者的治療有效率，降低死亡率。但需要開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

Efficacy of continuousveno venous hemofiltration combined with hemoperfusion in treatment of paraquat poisoning

XU Hua，CHEN Jian-hong

(EmergencyDepartment,the95thHospitalofPLA,Putian351100,Fujian,China)

Objective To investigate the effect of continuous venovenous hemofiltrationpurification (CVVH) on acute paraquat poisoning (PQ) and its effect on serum inflammatory factors in patients with PQ. Methods The clinical data of 62 patients with acute PQ in the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital were retrospectively analyzed from January 2010 to June 2016 . All patients were given routine treatment including blood perfusion (30 cases in control group), 32 of those on the basis were given CVVH treatment (observation group). Clinical data and prognosis of patients in two groups were compared, and the changes of PaO2, serum creatinine (Cr) and serum TNF-a, ALT and IL-6 in the two groups were analysed. Results Compared to the control group, TNF-a, Cr and ALT of the observation group decreased in 3, 7 d (P<0.05). There was no significant difference in IL-6 and PaO2in 3 d between two groups (P>0.05), but the difference was statistically significant in 7 d (P<0.05). There was no significant difference in total effective rate, the proportion of patients cured, improved effective results, and the number of deaths between two groups (P>0.05). Conclusion CVVH can remove inflammatory factor TNF-a and IL-6 in patients with acute PQ poisoning, and it can improve the total efficiency of treatment in patients with PQ poisoning.

Continuous venovenous hemofiltration; Paraquat poisoning; TNF-a; IL-6

351100莆田，解放軍第95醫(yī)院急診科

陳建洪，E-mail：chenjianhong1968@126.com

徐 華，陳建洪.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)百草枯中毒療效的研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):157-159.

R595.4

A

1672-271X(2017)02-0157-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.011

2016-07-24;

2017-02-19)